導(dǎo)絲引導(dǎo)法經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)治療急性梗阻性化膿性膽管炎的臨床療效*

劉紹華，張?jiān)９?，肖振?/p>

（萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院 普外科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC）是由于細(xì)菌感染或者膽管梗阻引起膽管內(nèi)壓升高，使肝臟的膽血屏障受損，細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)引發(fā)的以肝臟損傷為主的全身性感染[1-2]。臨床上AOSC 患者表現(xiàn)為高熱寒戰(zhàn)、右上腹疼痛感強(qiáng)烈、黃疸等。其發(fā)病較快、病程短，如治療不及時(shí)可能引起多器官衰竭或膿毒癥[3-4]。AOSC 的傳統(tǒng)治療方法是手術(shù)開(kāi)腹引流減壓，但風(fēng)險(xiǎn)較大，容易引起繼發(fā)感染，且手術(shù)的病死率較高[5]。隨著AOSC 治療手段的不斷發(fā)展，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangiography and drainage,PTBD）逐漸得到推廣，PTBD 是在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo)下，對(duì)膽管堵塞部位進(jìn)行疏通并引流的手術(shù)，具有創(chuàng)口小、損傷低、引流減壓較有效的特點(diǎn)[6]。傳統(tǒng)的PTBD 手術(shù)是在X射線下注入造影劑來(lái)顯影，以引導(dǎo)外鞘管進(jìn)入到膽管深處，但術(shù)后易加重膽管炎[7]。導(dǎo)絲引導(dǎo)法是利用導(dǎo)絲將外鞘管引導(dǎo)至膽管深處直接進(jìn)行引流減壓的手術(shù)，目前鮮有研究其對(duì)患者術(shù)后的影響。因此本研究回顧性分析萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院接收的87例OSC 患者資料，觀察傳統(tǒng)PTBD 與導(dǎo)絲引導(dǎo)PTBD治療AOSC 患者的臨床療效，以期為臨床治療AOSC 提供數(shù)據(jù)支撐。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年12 月—2021 年12 月萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院收治的87例AOSC 患者的臨床資料。按照置管方式分為傳統(tǒng)穿刺組與導(dǎo)絲引導(dǎo)組，分別有48例和39例。其中，傳統(tǒng)穿刺組男性27例，女性21例；年齡34～55 歲，平均（44.17±3.58）歲；導(dǎo)絲引導(dǎo)組男性21例，女性18例；年齡35～55 歲，平均（43.35±3.08）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2021 版）》[8]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，a.伴有急性腹痛、寒戰(zhàn)高熱、急性黃疸、嚴(yán)重腹膜刺激征，b.白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞2×1010/L，c.總膽紅素（total bilirubin,TBIL）、非結(jié)合型膽紅素（direct bilirubin,DBIL）水平上升，d.經(jīng)過(guò)影像學(xué)檢查確認(rèn)為肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張；②口腔內(nèi)鏡或鼻膽管手術(shù)失??；③消化道狹窄不能進(jìn)行口腔內(nèi)鏡引流；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18 歲；②曾服用影響本研究中檢測(cè)的細(xì)胞因子的藥物，如孟魯司特鈉等；③凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾?。虎茉袐D或哺乳期；⑤自身免疫系統(tǒng)疾??；⑥有慢性器質(zhì)性病變。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。兩組年齡、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)PTBD具體操作如下：10 F 套管穿刺針（外徑1.0 mm）刺入患者膽道，將針芯緩慢退出，保留外鞘管，確認(rèn)有膽汁被引出；在膽道內(nèi)注入造影劑顯影已確定梗阻位置，送入導(dǎo)絲，將外鞘管沿導(dǎo)絲送達(dá)膽管深處，緩慢退出導(dǎo)絲，通過(guò)外鞘管送入硬導(dǎo)絲，緩慢退出外鞘管，順導(dǎo)絲置入8 F 引流管，接引流袋并固定。術(shù)中有2例患者由于呼吸幅度過(guò)大，導(dǎo)致針芯退出后外鞘管離開(kāi)膽道，給予補(bǔ)救后進(jìn)行二次操作。

1.2.2 導(dǎo)絲引導(dǎo)法PTBD具體操作如下：10 F 套管穿刺針（外徑1.0 mm）刺入患者膽道，將針芯緩慢退出，保留外鞘管，確認(rèn)有膽汁被引出；沿外鞘管送入導(dǎo)絲達(dá)膽管深處，再將外鞘管跟進(jìn)至膽管深處，緩慢退出導(dǎo)絲，抽取部分膽汁進(jìn)行減壓，在膽道內(nèi)注射造影劑顯影，通過(guò)外鞘管送入硬導(dǎo)絲，緩慢退出外鞘管，順導(dǎo)絲置入8 F 引流管，接引流袋并固定?；颊呔萌氤晒Α?/p>

兩組患者術(shù)后24 h 絕對(duì)臥床休息，禁水、禁食6 h，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征。注意保持引流管通暢，謹(jǐn)防彎折，如發(fā)現(xiàn)引流袋中出現(xiàn)紅色血液，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行造影，確定出血位置再詳細(xì)確定治療方案，治療后再次造影以確定出血是否停止。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍術(shù)期指標(biāo)觀察兩組的引流手術(shù)時(shí)間、一次性置管成功率以及每日引流量。

1.3.2 肝功能及膽紅素變化檢測(cè)患者引流術(shù)前與引流術(shù)后1 周的空腹血清TBIL、DBIL 與谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase,ALT）水平。其中TBIL 與DBIL 采用重氮法檢測(cè)（檢測(cè)試劑盒購(gòu)于深圳雷杜生命科學(xué)股份有限公司），ALT 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)（檢測(cè)試劑盒購(gòu)于上海澤葉生物科技有限公司）。

1.3.3 細(xì)胞因子檢測(cè)檢測(cè)患者引流術(shù)前和引流術(shù)后3 d 血清與膽汁中白細(xì)胞介素1（Interleukin-1,IL-1）、IL-4、IL-10、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）水平。以上細(xì)胞因子均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)（試劑盒購(gòu)于上海蔚通生物科技有限公司）。

1.3.4 并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后膽道出血、膽漏、急性重癥膽管炎、膿毒癥等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

兩組患者引流手術(shù)時(shí)間、一次性置入成功、每日引流量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 AOSC患者圍術(shù)期情況比較

2.2 兩組患者引流術(shù)前后血清TBIL、DBIL 和ALT的差值比較

兩組患者引流術(shù)前后血清TBIL、DBIL 和ALT的差值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者引流前后TBIL、DBIL、ALT的差值比較（）

表2 兩組患者引流前后TBIL、DBIL、ALT的差值比較（）

2.3 兩組患者引流術(shù)前后血清及膽汁中IL-1、IL-4、IL-10和TNF-α的差值比較

兩組患者引流術(shù)前后血清及膽汁中IL-1、IL-4、IL-10 和TNF-α 的差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），導(dǎo)絲引導(dǎo)組細(xì)胞因子上升或下降程度大于傳統(tǒng)穿刺組。見(jiàn)表3、4。

表3 兩組患者引流前后血清IL-1、IL-4、IL-10與TNF-α的差值比較（pg/mL，）

表3 兩組患者引流前后血清IL-1、IL-4、IL-10與TNF-α的差值比較（pg/mL，）

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較

兩組患者膽道出血、膽漏發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者急性重癥膽管炎、膿毒癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），傳統(tǒng)穿刺組高于導(dǎo)絲引導(dǎo)組。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥比較例（%）

表4 兩組患者引流前后膽汁IL-1、IL-4、IL-10與TNF-α的差值比較（）

表4 兩組患者引流前后膽汁IL-1、IL-4、IL-10與TNF-α的差值比較（）

3 討論

AOSC 是由膽管梗阻引起的全身性感染，大多數(shù)患者在抗菌治療的同時(shí)還要進(jìn)行及時(shí)有效的膽管引流減壓[9]。由于AOSC 的發(fā)病較快，因此在患者發(fā)病早期進(jìn)行合適與及時(shí)的治療十分重要，不僅可以避免患者的多器官衰竭，還可以降低該病的病死率[10-11]。傳統(tǒng)手術(shù)治療需要切開(kāi)膽管進(jìn)行引流減壓，創(chuàng)口較大，不僅術(shù)后恢復(fù)較慢，還容易引發(fā)繼發(fā)感染[12]。PTBD 是目前膽道梗阻中應(yīng)用較廣泛的介入性治療技術(shù)之一，需要在醫(yī)學(xué)影像的引導(dǎo)下將外鞘管置入膽管深處，不同的外鞘管置入方式可能對(duì)患者預(yù)后及并發(fā)癥影響不同[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，兩組AOCS 患者手術(shù)時(shí)間、一次性置入成功、每日引流量比較無(wú)差異，提示兩種置入方式的成熟性均較高，可以用于治療AOSC。肝臟中存在大量ALT，當(dāng)肝功能受損時(shí)，ALT 會(huì)被釋放到血液中，因此可以作為肝功能的檢測(cè)指標(biāo)之一[15]。TBIL 是指直接膽紅素和間接膽紅素的總和，主要由肝臟進(jìn)行代謝，當(dāng)膽紅素的代謝受阻則會(huì)引起黃疸[16]。DBIL 是未與葡萄糖醛酸結(jié)合的膽紅素，其水平升高會(huì)導(dǎo)致肝細(xì)胞性黃疸[17]。本研究結(jié)果顯示，引流術(shù)后1 周，兩組患者的TBIL、DBIL、ALY 水平均較引流術(shù)前降低，提示兩種置入方法均可較好地治療AOSC，恢復(fù)患者肝功能。AOSC 主要由于細(xì)菌、毒素導(dǎo)致的全身性感染，而內(nèi)毒素可以刺激患者機(jī)體產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子，這些細(xì)胞因子在介導(dǎo)全身炎癥反應(yīng)的同時(shí)，也在膽汁蓄積中起到重要作用[18-19]。本研究中，引流手術(shù)3 d 后，導(dǎo)絲引導(dǎo)組患者血清與膽汁中IL-1 與IL-1 與TNF-α 水平高于傳統(tǒng)穿刺組，IL-4 與IL-10 高于傳統(tǒng)穿刺組，提示導(dǎo)絲引導(dǎo)法可以較好地降低術(shù)后患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)。IL-4 與IL-10 是抗炎因子，IL-1 與TNF-α 屬于促炎因子，兩類細(xì)胞因子的平衡與機(jī)體炎癥狀態(tài)緊密相關(guān)，一旦兩者的平衡被破壞，除機(jī)體的炎癥加重外還有可能引發(fā)膿毒癥[20-21]。同時(shí)本研究結(jié)果還觀察到，兩組患者膽道出血、膽漏情況無(wú)差異。但傳統(tǒng)穿刺組患者發(fā)生急性重癥膽管炎與膿毒癥的情況多于導(dǎo)絲引導(dǎo)組。這一現(xiàn)象的發(fā)生可能由于傳統(tǒng)穿刺組在穿刺后立即在膽道中注入造影劑，使原本壓力較高的膽道壓力更高，增大了細(xì)菌與內(nèi)毒素進(jìn)入血液循環(huán)的概率，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生炎癥，破壞促炎因子與抗炎因子的平衡[22]。而導(dǎo)絲引導(dǎo)法在術(shù)中利用導(dǎo)絲引導(dǎo)外鞘管進(jìn)入膽管深處，先吸出一部分膽汁降低膽管壓力后，再加入少量造影劑，在一定程度上避免了術(shù)中由于膽管壓力持續(xù)升高引發(fā)的繼發(fā)感染，降低急性重癥膽管炎與膿毒癥的發(fā)生率。

綜上所述，傳統(tǒng)PTBD 與導(dǎo)絲引導(dǎo)法PTBD 的一次性置入率相當(dāng)，且均可較好地改善肝功能與降低膽紅素水平，但導(dǎo)絲引導(dǎo)法PTBD 可以有效降低炎癥因子水平，降低術(shù)后急性重癥膽管炎與膿毒癥的發(fā)生率，在廣泛應(yīng)用于治療AOSC 患者中具有一定優(yōu)勢(shì)。