朱丹溪學(xué)術(shù)思想在婦科疾病應(yīng)用三則*

朱 光 顧燕頻

浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

朱丹溪（1281—1358）,名震享,字彥修,元代婺州義烏(今浙江義烏)人，世居丹溪，故時(shí)人尊之為丹溪翁。其廣擷前人醫(yī)學(xué)之精英，理學(xué)辨證以創(chuàng)新，為金元四大家之一。朱氏以善治雜病矚目于世，雖無婦科專著傳世，但對婦科學(xué)造詣?lì)H深，其獨(dú)特的臨床經(jīng)驗(yàn)，散見于《丹溪心法》《丹溪治法心要》《金匱鉤玄》《格致余論》等書。今就其學(xué)術(shù)思想應(yīng)用于婦科的驗(yàn)案總結(jié)如下。

1 多囊卵巢綜合征案

王某某，女，29歲。2020年5月27日初診：停經(jīng)1月余。末次月經(jīng)（Lmp）2020年4月10日，平素月經(jīng)不規(guī)律，35～45天一行，經(jīng)行5天，量一般，色紅，無痛經(jīng)。否認(rèn)性生活史?；颊咂剿毓ぷ鲃诶?，乏力困頓，近3月面部痤瘡頻發(fā)，半年內(nèi)體質(zhì)量增加5kg。患者乳暈周圍長2～3根長毛，腹中線及陰部毛發(fā)旺盛。體質(zhì)量76kg，身高1.65m，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）：27.92。舌紅有齒痕、苔白厚膩，脈弦滑。腹部彩超顯示：內(nèi)膜0.5cm，左卵巢小暗區(qū)增多改變。糖耐量（OGTT）未見明顯異常，空腹胰島素：5.3μg/L，餐后2小時(shí)胰島素98.3μg/L，甘油三酯1.84mmol/L，促卵泡激素（FSH）5.3mIU/L、黃體生成素（LH）12.1mIU/L、睪酮（T）0.83ng/ml。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征，胰島素抵抗，高脂血癥。中醫(yī)診斷：月經(jīng)病，痰濕內(nèi)蘊(yùn)證。治以燥濕化痰、健脾調(diào)經(jīng)。方藥：姜半夏9g，陳皮12g，茯苓15g，白芥子、石菖蒲、蒼術(shù)、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、香附各10g，川芎、甘草各6g。7劑。每日1劑，水煎早晚餐后溫服。西醫(yī)予二甲雙胍片250mg/次，3次/日，口服。并囑運(yùn)動減重，監(jiān)測基礎(chǔ)體溫。2020年6月3日二診：患者痤瘡未見增加，舌紅有齒痕、苔薄白膩，脈弦滑。前方加菟絲子、仙靈脾各10g。2020年6月10日三診：痤瘡漸退，1周前見透明拉絲白帶。雙相體溫6天。前方基礎(chǔ)上去白芥子，加石楠葉10g。2020年6月17日四診：患者減重1.5kg，雙相體溫13天。原方基礎(chǔ)上去石楠葉，加益母草15g調(diào)經(jīng)、川牛膝10g引血下行。2020年6月25日五診：患者6月18日來潮，量可，色紅，舌紅、苔薄白，脈弦滑。述因家人催婚情緒不暢，脅肋脹痛。于5月27日方基礎(chǔ)上加玫瑰花6g、郁金10g疏肝調(diào)經(jīng)。嗣后周期調(diào)治，月經(jīng)漸規(guī)律。

按：體質(zhì)區(qū)分最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，丹溪首次提出“肥白人多痰濕”的觀點(diǎn)，他認(rèn)為痰濕“或因些少飲食不謹(jǐn)，或外冒風(fēng)寒，或內(nèi)感七情，或食味過厚，偏助陽氣，積成膈熱，或資稟充實(shí)，表密無汗，或性急易怒，火炎上以致津液不行，清濁相干，氣為之病”。說明痰濕體質(zhì)的形成與先天稟賦、生活條件、飲食構(gòu)成以及情志有著密切的關(guān)系?；颊唧w質(zhì)量指數(shù)（BMI）顯示肥胖，平素活動量少，加之工作壓力及母親逼婚導(dǎo)致情志不暢，故屬痰濕體質(zhì)?！兜は姆āぷ铀谩分兄赋觯骸敖?jīng)不行者非無血也，為痰礙所不化也?！被颊咛禎釗p傷沖任，閉塞胞宮，導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)。脾為生痰之源，“實(shí)脾土，燥脾濕”是丹溪治痰之本。丹溪善用“二陳湯，加蒼術(shù)、白術(shù)”等化痰燥濕，本例在此基礎(chǔ)上加用白芥子消皮里膜外之痰，石菖蒲化濕開胃、醒神豁痰。丹溪曰“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁”，認(rèn)為痰之生成與氣機(jī)郁滯關(guān)系密切。在治療方法上指出“善治痰者,不治痰而治氣，氣順則一身津液亦隨氣而順矣”。提倡痰郁同治，在化痰藥的基礎(chǔ)上加用香附、川芎等收效更佳。首診全方以丹溪“氣血痰郁”理論為指導(dǎo)，治以燥濕化痰、行氣解郁、健脾調(diào)經(jīng)。二診患者痤瘡未見明顯增加，故繼用前方略增益腎之力。三診時(shí)患者即有透明拉絲白帶，雙相體溫等排卵表現(xiàn)。四診時(shí)，患者減重已見成效，雙相體溫維持13天，予益母草、川牛膝引血下行，故見來潮。五診在原法基礎(chǔ)上加用玫瑰花、郁金加強(qiáng)疏肝解郁、活血化瘀的作用，則月事如期而至。

2 圍絕經(jīng)期綜合征案

洪某，女，53歲。2020年6月18日初診：胸悶心慌、冷汗肢寒3月，停經(jīng)2月?；颊?月前緊張時(shí)出現(xiàn)上述癥狀，嚴(yán)重時(shí)四肢冰冷無血色甚至?xí)炟剩?～3分鐘后蘇醒。一天發(fā)作5～6次。夜寐差，時(shí)有烘熱盜汗，胃納一般，大便2～3次/天。形體消瘦，情緒激動，舌紅少津、苔薄黃，脈細(xì)弦。有甲狀腺結(jié)節(jié)、子宮肌瘤病史。2020年4月26日外院查動態(tài)心電圖及冠脈CTA未見明顯異常。我院查FSH86.08mIU/L、LH40.61mIU/L、雌二醇（E2）11.8pg/ml，甲狀腺功能無殊。陰超顯示內(nèi)膜0.6cm，子宮肌瘤最大者3.2cm×2.5cm×3.0cm。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征，子宮肌瘤。中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸證，肝腎陰虛證。治以補(bǔ)肝益腎、滋陰降火、理氣和血。方藥：百合、山茱萸、當(dāng)歸各12g，山藥、茯苓、丹參、白芍各15g，澤瀉、丹皮、熟地、生地、香附各10g，雞血藤30g，柴胡、枳殼、甘草各6g。7劑，每日1劑，水煎，早晚餐后溫服。2020年6月25日二診：藥后患者心慌胸悶緩解，上肢冷緩解，下肢冷仍存，睡眠好轉(zhuǎn)，無烘熱盜汗，出現(xiàn)噯氣、食后打嗝等癥，舌脈同前。治以原法，原方基礎(chǔ)上加鱉甲、旋覆花（包）各10g。2020年7月2日三診：訴上述癥狀皆有緩解，僅6月30日因勞累發(fā)作1次，心慌持續(xù)十幾秒，僅有手指末端冷。繼以原法守方治療鞏固。

按：朱丹溪從宋代理學(xué)的“太極-陰陽-動靜”理念中悟出“動氣是火”的道理，提出了著名的“相火論”。相火寄于下焦肝腎精血之中，相火之動則以肝腎之陰為物質(zhì)基礎(chǔ)?！毒址桨l(fā)揮》：“五臟各有火，五志激之，其火隨起?！笨梢姼鞣N情志刺激是造成相火妄動、煎熬真陰的重要因素。朱丹溪從揭示相火、真陰對于人之生長壯老生命過程的重要意義，提出了“陽有余，陰不足”的著名觀點(diǎn)，將滋陰降火列為重要治法，成為金元四大家之“滋陰派”。本例患者年逾七七，天癸竭，肝腎陰虧為本，屬圍絕經(jīng)期綜合征?；颊咔榫w波動、煩躁易怒、心慌胸悶等現(xiàn)象均為相火反作用于君火的外在表現(xiàn)。以“陽有余，陰不足”為指導(dǎo)，本例首診以百合地黃湯合六味地黃湯加減以補(bǔ)肝益腎、滋陰降火，四逆散調(diào)和肝脾治手足不溫，加丹參、香附、當(dāng)歸、雞血藤四味寧心安神，理氣養(yǎng)血。二診時(shí)已初見成效，予鱉甲血肉有情之品填精益髓。朱丹溪主張心君當(dāng)“主之以靜、動而中節(jié)”，使人心聽命于道心，則相火潛藏，五志不妄。故調(diào)節(jié)情志可“以君制相”起鞏固治療作用。

3 閉經(jīng)案

剛某某，女，16歲。2020年6月27日初診：停經(jīng)5月，煩躁、便秘、失眠3～4月。患者14歲初潮一次后停經(jīng)，輾轉(zhuǎn)多院未查明原因，2019年8月至某醫(yī)院就診發(fā)現(xiàn)左卵巢惡性腫瘤行“左卵巢切除術(shù)”，術(shù)后行靶向化療5個(gè)周期。期間來潮3次，皆量少，色黯，Lmp 2020年1月10日?；颊呙l(fā)旺盛，體形魁梧，可見明顯喉結(jié)，聲粗，自述煩躁易怒，腰酸，身重乏力，寐淺易醒，大便1周1次，干如羊屎，口干口黏，胃納少，舌紅、苔黃膩，脈濡數(shù)。2020年1月12日浙二FSH1.3mIU/L，LH2.4mIU/L，T2.56ng/ml。西醫(yī)診斷：左卵巢切除及化療術(shù)后，閉經(jīng)，高雄激素血癥。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)，脾腎虧虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證。治以益腎健脾，化濕降濁。方藥：姜半夏9g，陳皮、麥冬各12g，當(dāng)歸、茯苓各15g，石菖蒲、枳實(shí)、白術(shù)、香附、生地、玄參、菟絲子、鱉甲各10g，黃連5g，膽南星、姜竹茹各6g。7劑，每日1劑，水煎，早晚餐后溫服。2020年7月4日二診：藥后患者大便2～3天1次，身重、口干較前減輕，仍有煩躁易怒、口黏等，夜寐可，胃納可，舌紅、苔薄黃，脈濡。原方基礎(chǔ)上加柴胡6g，白芍12g。2020年7月 11日三診：患者大便1日1次，夜寐安，情緒較前穩(wěn)定，胃納可，仍有口黏，7月8日內(nèi)褲可見乳白色分泌物。舌紅、苔薄白，脈濡。繼予原法，原方基礎(chǔ)上去姜竹茹、黃連、膽南星，加仙靈脾、覆盆子各10g，益母草15g。2020年7月25日四診：患者訴7月23日來潮，色紅，量較前稍增多，納寐可，大便1日1次，仍有口黏，舌脈同前。訴欲回甘肅老家，要求帶藥。予二陳湯、四逆散合四物湯加減。14劑。

按：患者因手術(shù)及化療造成卵巢功能受損。腎精不足，水不涵木則肝氣上逆，表現(xiàn)為煩躁易怒；脾為生痰之源，脾虛水谷精微運(yùn)化失司則內(nèi)濕中阻，加之肝郁化火，灼津?yàn)樘?，痰火郁結(jié)經(jīng)絡(luò)，故沖任失調(diào)，加之先天不足，胞宮無以轉(zhuǎn)經(jīng)，舌脈皆為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之表象，實(shí)則為脾腎虧虛。本例一方面是相火妄動，陰精不足的表現(xiàn)，另一方面為后天虧虛，痰熱內(nèi)結(jié)的表現(xiàn)，正合丹溪濕熱相火之說，治療上以清熱化痰先行，滋陰降火后繼。首診予黃連溫膽湯加膽南星、石菖蒲以清熱燥濕、理氣化痰為主；白術(shù)、茯苓健脾化濕；當(dāng)歸、香附活血調(diào)經(jīng)；增液湯增液潤燥；菟絲子、鱉甲補(bǔ)益腎精。二診時(shí)患者內(nèi)熱漸消，加柴胡、白芍理氣柔肝。三診時(shí)可見患者排卵征兆，濕熱之象減少，故去姜竹茹、黃連、膽南星，加用仙靈脾、覆盆子滋腎益精、益母草活血調(diào)經(jīng)。四診時(shí)訴已來潮，雖量不多，但實(shí)屬不易?；颊邼駸嶂C已消，故予二陳湯、四逆散合四物湯加減，燥濕化痰、調(diào)和肝脾、養(yǎng)血益腎調(diào)經(jīng)。