柴可群辨治肺癌靶向藥物相關(guān)性皮疹案*

何晨韻 柴可群 陳嘉斌

1 浙江中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院 浙江 杭州 310053

2 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

肺癌靶向藥物相關(guān)性皮疹是肺癌患者在進行靶向藥物治療時較為突出的一種不良反應(yīng)，也是對患者生存質(zhì)量影響較大的一種皮膚毒性反應(yīng)。它的產(chǎn)生被普遍認為是干擾了皮膚濾泡及濾泡間表皮細胞的信號傳導通路，從而導致角質(zhì)化細胞的生長抑制，不成熟分化以及遷移的異常。柴可群主任中醫(yī)師系浙江省名中醫(yī)，全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師。從事中醫(yī)藥防治腫瘤工作三十余載，治學嚴謹，治驗豐富。柴師在辨證施治的基礎(chǔ)上，提出治療腫瘤“四則四法”的原則[1]。在臨診中，靈活運用健脾補腎、化痰解毒、疏肝解郁、溫陽通絡(luò)的抗癌四法，運用中藥減毒增效，增強機體免疫機制，改善相關(guān)癥狀，延長患者的生存期，提高了患者的生存質(zhì)量。筆者跟柴師學習收獲頗多，現(xiàn)介紹柴師辨治肺癌靶向藥物相關(guān)性皮疹驗案1則，以饗同道。

王某，男，62歲。初診：2021年1月19日?；颊?020年10月26日因反復咳嗽于外院就診，確診為肺腺癌。表皮生長因子受體（EGFR）基因19號外顯子突變。后行貝伐珠單抗+阿美替尼靶向治療。末次化療時間：2021年1月7日。就診時患者咳嗽咳痰，痰黃，涕中帶少量血絲，咽干，全身痤瘡樣皮疹，伴瘙癢，乏力，易緊張焦慮，大便2次/日。舌淡紅、苔薄，脈小弦偏數(shù)。柴師辨為陰虛蘊熱。擬方如下：太子參、當歸、米仁各30g，生地黃、麥冬、沙參各15g，竹瀝半夏、佛手各12g，車前草18g，甘草6g。7劑，水煎服，早晚分服。2021年1月26日二診，患者訴咳嗽咳痰減少，全身皮疹改善，仍有乏力。柴師調(diào)整處方如下：太子參45g，當歸、山藥、米仁、苦參各30g，生地15g，車前草、連翹各18g，山茱萸、膽南星、佛手12g，甘草6g。14劑。水煎，早晚分服。后該方服用1月，2021年4月16日復診患者全身皮疹消退。

按：肺癌靶向藥物相關(guān)性皮疹不同于尋常皮疹，屬中醫(yī)學“藥毒”范疇。本病的發(fā)生多由于患者素體虛弱，復感癌毒、藥毒等外邪，內(nèi)外合邪，毒邪侵襲皮膚所致。柴師以為，本病虛實夾雜，當以扶正為主，進而驅(qū)除毒邪。該患者當時癥見咳嗽咳痰、痰黃，涕中血絲，咽干，全身皮疹伴瘙癢，乏力，舌淡紅、苔薄，脈小弦偏數(shù)，一方面患者肺腺癌化療后，氣血虧虛，正虛不能抵抗外邪，且患者易緊張焦慮，在內(nèi)耗血傷神，在外復感藥毒，血虛風動，風勝則癢。故柴師治以養(yǎng)血扶正，輔以祛風除邪為法，使患者氣血復，正氣充，祛邪外出，而后疹乃退。柴師以當歸飲子化裁補益陰血，沙參、麥冬養(yǎng)陰清肺，益胃生津?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣?！逼⑽笧槿松眢w的后天之本，氣血生化之源，因而以大量太子參益氣健脾。另一方面，患者因正氣虧虛，邪滯于肺，導致肺宣降失司。肺主皮毛，脾主肌肉，正虛肌膚腠理開，風濕所乘，濕熱相搏則疹出。因此，以車前草清熱利尿通淋，滲濕止瀉；米仁歸脾、胃、肺經(jīng)，不僅合車前草利水滲濕，亦可助太子參健脾，抗癌腫；竹瀝半夏配佛手化痰理氣，佛手歸肝經(jīng)，能疏通氣機，緩解緊張焦慮情緒；甘草既可清熱解毒，又起到調(diào)和諸藥的作用。二診時患者皮疹及咳嗽咳痰癥狀改善，乏力依舊，因此柴師加大太子參用量，且加用山藥補脾養(yǎng)胃，益氣生津，山茱萸補益肝腎，氣陰雙補，扶助體內(nèi)正氣；苦參為皮膚科要藥，既能清熱燥濕又可止癢；連翹清熱解毒，可去上焦諸熱以助祛邪之力；竹瀝半夏易膽南星清熱化痰而不傷陰液。本案可見，柴師將“扶正為本，祛邪有度”的治則貫穿始終，時時以養(yǎng)血補脾肺以扶助正氣，適時以清熱利濕解毒以驅(qū)除邪氣，又考慮到情志系既能致病也能治病的“免疫調(diào)節(jié)劑”[2]，邪正兼顧，調(diào)節(jié)情志，患者全身皮疹得以消退，其余不適癥狀也皆改善。