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    基于中醫(yī)“五辨”思維探討醫(yī)案研讀方法*

    2022-11-27 04:04:27繆志穎
    關(guān)鍵詞:醫(yī)案醫(yī)家病機(jī)

    繆志穎 楊 敏

    福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 福建省中醫(yī)健康狀態(tài)辨識重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(福建中醫(yī)藥大學(xué)) 福建省2011中醫(yī)健康管理協(xié)同創(chuàng)新中心,福建省福州市 350100

    自倉公創(chuàng)立“診籍”,中醫(yī)在臨床實(shí)踐中積累了豐富的醫(yī)案,章太炎先生曾言:“中醫(yī)之成績,醫(yī)案最著,欲求前人之經(jīng)驗(yàn)心得,醫(yī)案最有線索可尋,循此鉆研,事半功倍?!毖凶x醫(yī)案的過程就是跟診名師的過程,但因書寫醫(yī)案的醫(yī)家不同,醫(yī)案信息記錄常格式不一,內(nèi)容繁雜,各家的醫(yī)案又有不同的特點(diǎn),整合學(xué)習(xí)資料過程有一定的困難。許叔微撰寫的《傷寒九十論》以個人醫(yī)案來論述《傷寒論》的理法方藥,先案后論,以案闡論;而金元名家如張子和等則多是以論附案,故閱讀這兩類醫(yī)案,則容易重視醫(yī)家之醫(yī)論,而忽視醫(yī)案中所述醫(yī)論之外的內(nèi)容;清代名醫(yī)喻嘉言的《寓意草》詳于議論,主張“先議病后用藥”,其中雖與門人擬定病式,然實(shí)際記錄并不能完全按照擬定的模式;《臨證指南醫(yī)案》由葉天士門人弟子搜集而成,所列疾病廣泛,但其中“治末者,十據(jù)七八”,醫(yī)案記錄又相對簡略,不能全面地學(xué)習(xí)到葉氏的臨床經(jīng)驗(yàn)。除各個名家的醫(yī)案以外,又有醫(yī)案匯集本,如明代江瓘父子搜集歷代醫(yī)案匯成《名醫(yī)類案》,以病分類醫(yī)案,這些醫(yī)案概略地反映了明以前(包括明代) 的醫(yī)療水平,反映了各個醫(yī)家對相類似的病癥的不同認(rèn)識,但疾病分類較為粗糙,缺乏統(tǒng)一的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)代醫(yī)案獲取范圍廣泛,除了書籍以外,還有網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫,大多夾敘夾議,語言樸實(shí),容易理解,但仍缺乏相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。這些問題影響醫(yī)案中知識與經(jīng)驗(yàn)的傳承,如何能更規(guī)范有效地研讀醫(yī)案,提高中醫(yī)的理論及臨床水平,以下基于“五辨”思維談?wù)剛€人看法。

    1 醫(yī)案研讀和“五辨”

    “五辨”就是辨癥、辨證、辨病、辨人和辨機(jī),由李燦東教授基于自身多年臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn),在十三五規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》中正式提出[1]。醫(yī)案中包含了每個醫(yī)家采集的四診信息,而在學(xué)習(xí)過程中不能夠重新采集,故在研讀過程中最重要的是通過“辨”來辨析醫(yī)案中的各種信息。而“五辨”通過五個不同但互相聯(lián)系的角度來看待疾病與健康,能較為全面地剖析醫(yī)案信息?;凇拔灞妗彼季S來對醫(yī)案研讀,可以從多角度辨析人體的健康狀態(tài),為臨床治療提供多種方法和手段。

    2 辨癥與醫(yī)案研讀

    辨“癥”論治,首先要求通過四診信息采集獲得的“癥”全面準(zhǔn)確。注重辨三觀表征能準(zhǔn)確獲取全面的癥。宏觀上主要指天、地、時,即疾病健康相關(guān)的天時、氣候、地理環(huán)境等[2],如李東垣注重季節(jié)變化,擬方常有四時加減變化;中觀上主要指與疾病健康相關(guān)的生物、心理等表征,如中醫(yī)四診信息、心理量表等參數(shù);微觀上主要是理化檢查如影像資料、生化指標(biāo)、基因檢測等,如有些現(xiàn)代醫(yī)家治療脾胃病注重胃鏡下表現(xiàn),以胃鏡診斷作為望診的延伸[3]。而醫(yī)案中能獲取的各種表征相對不全面,醫(yī)案中癥的描述是醫(yī)家認(rèn)為具有特別診斷意義的四診信息。在醫(yī)案研讀中辨癥過程,即是通過醫(yī)案來看醫(yī)家給患者以及患者所處環(huán)境畫的“畫像”,通過看“畫像”尋找患者特征性的表現(xiàn)。如醫(yī)家描述患者“瘦”,當(dāng)看到這個信息時,即使不知道患者的體重、體脂率、肌肉多少,但是當(dāng)他和普通人或胖的人放在一起,就能明顯區(qū)分出不同。同時要注重醫(yī)案中癥的有無、輕重,如醫(yī)案中描寫咳嗽,是否有咳痰,這就很有診斷價值,咳嗽是劇烈、晝夜無休,還是偶咳,這都要詳細(xì)認(rèn)真地辨析。癥同時有真假,但醫(yī)案中癥的真假醫(yī)家常已經(jīng)做出辨析并記錄,在醫(yī)案研讀過程中需學(xué)習(xí)記憶這些假癥的鑒別方法,從而在臨床過程中不犯虛虛實(shí)實(shí)之誤。

    漢語雖然一脈相承,但不同時期某些診斷術(shù)語具有不同的含義,如“噦”既有“呃逆”,亦有“嘔”的含義[4]。同樣不同醫(yī)家對脈的認(rèn)識同樣存在差異,如朱丹溪在《局方發(fā)揮》中記載一案描述脈為皆弦而澀,如以《頻湖脈學(xué)》或《中醫(yī)診斷學(xué)》教材去理解,則可以發(fā)現(xiàn)弦脈有長的特性,而澀脈則需具備遲細(xì)短的特性,然而“短”和“長”不應(yīng)該同時共存?!睹}經(jīng)》中則認(rèn)為澀脈為“細(xì)而遲,往來難且散,或一止復(fù)來”,其中則不強(qiáng)調(diào)短的性質(zhì)。中西醫(yī)的診斷術(shù)語亦存在差異,存在同名異義[5],如“經(jīng)間期出血”,在西醫(yī)學(xué)中經(jīng)由國際婦產(chǎn)科協(xié)會規(guī)范后的含義是“兩次規(guī)律月經(jīng)之間的出血”[6],而在中醫(yī)學(xué)中的含義則更接近西醫(yī)學(xué)中圍排卵期出血的定義,其意義范圍存在差異。所以對醫(yī)案中的“癥”要結(jié)合時代的不同、醫(yī)家的不同,重新規(guī)范統(tǒng)一其含義后學(xué)習(xí),才能獲得對醫(yī)案中臨床信息正確認(rèn)識。

    3 辨證與醫(yī)案研讀

    辨“證”論治,正式被規(guī)范提出于20世紀(jì)50年代[7],同時基于現(xiàn)代中醫(yī)規(guī)范化的需求,辨證論治已經(jīng)成為現(xiàn)代中醫(yī)必備的基本功。醫(yī)案研讀的過程中,可以通過對不同醫(yī)案中證的概括,學(xué)習(xí)醫(yī)家如何從具體的癥狀體征中得出相對抽象的證,從而獲得相對規(guī)范可重復(fù)的臨床經(jīng)驗(yàn)。

    證有主次、輕重、緩急、真假、兼雜,正確地認(rèn)識證,才能正確理解醫(yī)家在治療時所做的決策。以薛己一則醫(yī)案為例:“一男子卒中,口眼斜,不能言語,遇風(fēng)寒四肢拘急,脈浮而緊。此手足陽明經(jīng)虛,風(fēng)寒所乘,用秦艽升麻湯治之,稍愈,乃以補(bǔ)中益氣加山梔而痊?!盵8]臨床上證多是相兼錯雜的,但每個證在治療上的意義不同,所以有主證和次證的區(qū)分。證有主次故治有緩急先后,本案中風(fēng)寒乘表為標(biāo)證,但為當(dāng)前主要矛盾,陽明經(jīng)虛為本證,但為次要矛盾,故先治風(fēng)寒乘表,后治陽明經(jīng)虛。除了這些方面,研讀醫(yī)案時還需要注意證的轉(zhuǎn)化,當(dāng)標(biāo)證已愈,或經(jīng)誤治失治后證發(fā)生變化,不能拘泥于舊證,醫(yī)案研讀的過程中注意觀察古代名家對于證的轉(zhuǎn)化認(rèn)識以及治療,這樣可以動態(tài)了解證的轉(zhuǎn)化趨勢,從而在整體上把握生命健康。

    4 辨病與醫(yī)案研讀

    辨“病”論治,要求先認(rèn)識疾病,古今不同醫(yī)家的醫(yī)案中常有相同的病名但卻是不同的疾病,相同的疾病卻有不同的病名。準(zhǔn)確識別每個醫(yī)案中疾病的異同這是很重要的。如古代醫(yī)案中?;旆Q“中風(fēng)”“類中”“喑痱”等病,這幾者癥狀類似,但病因病機(jī)不完全相同,不能正確識別疾病,也就不能正確認(rèn)識疾病的全過程?,F(xiàn)代病名還分中西,西醫(yī)的病名不能生搬硬套到中醫(yī)的病名上,此“傷寒”非彼“傷寒”,“糖尿病”也不等于“消渴”。徐靈胎曾言“一病必有一主方,一方必有一主藥”,在對古代醫(yī)案研讀中要立足正確的中醫(yī)病名,規(guī)范病的診斷,從而準(zhǔn)確識別疾病,抓住疾病的整體特點(diǎn),歸納各家醫(yī)案中某一類疾病的特殊治療,可以使得臨床更有靶向性。

    大多數(shù)醫(yī)案是記錄有效醫(yī)案,極少部分醫(yī)案是醫(yī)家預(yù)測患者的預(yù)后,從這部分醫(yī)案中可以學(xué)習(xí)到如何判斷病的善惡。一是可以在臨床中與患者家屬及時溝通,減少醫(yī)患矛盾;二則可以早判斷早干預(yù)疾病。如《格致余論》所載朱丹溪一則醫(yī)案“司丞叔,平生腳自踝以下常覺熱,冬不可加綿于上,常自言曰:我稟質(zhì)壯,不怕冷。予曰:此足三陰之虛,宜早斷欲事,以補(bǔ)養(yǎng)陰血,庶乎可免。笑而不答。年方五十,患痿半年而死?!盵9]如果患者能夠相信醫(yī)生對疾病預(yù)后判斷,及早配合治療,當(dāng)不會獲此惡果。同時本案亦體現(xiàn)了辨病的因果關(guān)系的重要性,該患者因房勞所致,若治療上不終止致病因素,亦不能獲效。

    5 辨人與醫(yī)案研讀

    辨“人”論治,首先強(qiáng)調(diào)要看到“病的人”,如《衛(wèi)生寶鑒》記載羅謙甫的一則醫(yī)案“征南副元帥大忒木兒,年六旬有八,戊午秋征南,予從之。過揚(yáng)州十里,時仲冬,病自利完谷不化,臍腹冷疼,足胻寒,以手搔之,不知痛癢。嘗燒石以溫之,亦不得暖。予診之,脈沉細(xì)而微……此寒濕相合而為病也,法當(dāng)急退寒濕之邪,峻補(bǔ)其陽,非灸不能病已……遂處方云,寒淫所勝,治以辛熱。濕淫于外,平以苦熱,以苦發(fā)之?!盵10]其中方予加減白通湯。本案信息豐富、思路明確,首先醫(yī)家點(diǎn)出患者身份、年齡以及發(fā)病因果時間。本病患者為元帥,年近古稀,又于秋日出征、勞累不堪,故醫(yī)家“思之,年高氣弱,深入敵境,軍事煩冗,朝暮形寒,飲食失節(jié),多飲乳酪,履于卑濕,陽不能外固,由是清濕襲虛,病起于下,故胻寒而逆?!敝貜?qiáng)調(diào)了患者的特點(diǎn)以及生活習(xí)慣的不同,從人的角度談到疾病產(chǎn)生的易感因素,從而做出診斷。醫(yī)案中常會有對人的基本描述,如男女老少、體型習(xí)慣、職業(yè)秉性、居住地域等,這些體現(xiàn)了人的個體差異。不同的人易感的邪氣不同,如平素衛(wèi)氣虛者易感風(fēng)邪,陽氣虛者易感寒邪。感受相同邪氣時也會因?yàn)轶w質(zhì)的不同,導(dǎo)致機(jī)體對病邪產(chǎn)生不同的反應(yīng),從而出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。在臨床上“證”容易發(fā)生轉(zhuǎn)化,但人的體質(zhì)以及固有特性不容易轉(zhuǎn)變,從人的角度出發(fā)學(xué)習(xí)醫(yī)案,可以學(xué)習(xí)到不同類型的人的常見疾病以及個體患病的獨(dú)特規(guī)律,學(xué)習(xí)醫(yī)家在辨治疾病中的精細(xì)差異。

    6 辨機(jī)與醫(yī)案研讀

    辨“機(jī)”論治,要求抓住病的機(jī)要?!肚f子·至樂》提出:“萬物皆出于機(jī),皆入于機(jī)。”機(jī)者為變化之所由,故辨病機(jī)除了把握疾病的機(jī)要,還需把握疾病發(fā)展變化趨勢[11],如《洄溪醫(yī)案》記載一案“常熟汪東山夫人,患消證,夜尤甚,每夜必以米二升,煮薄粥二十碗,而溲便不異常人,此乃為火所爍也。先延郡中葉天士,治以烏梅、木瓜等藥,斂其胃氣,消證少痊。而煩悶羸瘦,飲食無味,余謂此熱痰凝結(jié),未有出路耳。以清火消痰,兼和中開胃調(diào)之,病情屢易,隨證易方,半年而愈。”[12]本則醫(yī)案中體現(xiàn)的初始癥狀單一,僅有善于消谷,但是從病機(jī)來辨,則能得知“消病”是由于“火熱”,“火熱”為該病的矛盾核心,為樞機(jī)。葉氏意識到“火熱傷陰”,故與清熱養(yǎng)陰斂胃,然效果有限,患者進(jìn)一步出現(xiàn)飲食無味的癥狀。徐氏則進(jìn)一步意識到火熱還可煉津而成痰,痰不化而脾不能為胃行津液,故治療上兼用開胃消痰。兩者均抓住本病的核心病機(jī),即為火熱,故在治療過程中均能起效,但病機(jī)不僅有自身的演變規(guī)律,有常見之變化,亦有不常見之變化,同時在經(jīng)過治療干預(yù)后其演變態(tài)勢隨之變化。吳又可在《溫疫論》中以飲酒為例來比喻相同病邪導(dǎo)致人出現(xiàn)不同癥狀:“邪之著人,如人飲酒”,其中有共性的表現(xiàn)“凡人醉酒,脈必洪而數(shù),氣高身熱,面目俱赤”,也有個性的表現(xiàn)“有醉后妄言妄動……有雖沉醉而神思終不亂者”[13],這些表現(xiàn)雖然不同,或因人稟賦不同,或飲酒之多少,但其核心要點(diǎn)一致,故臨證時既要“觀其脈證,隨證治之”,同時也要根據(jù)其機(jī)要“一以貫之”。在醫(yī)案研讀中學(xué)習(xí)醫(yī)家如何把握核心病機(jī),以辨動態(tài)之先機(jī),做到“有者求之,無者求之”,才能提高對疾病與健康的認(rèn)識,拓展治法思路。

    同時根據(jù)醫(yī)案中患者不同表現(xiàn)來推測病因病機(jī)既是訓(xùn)練“審證求因”,也是學(xué)習(xí)名家如何從“發(fā)”知“受”的過程,思索其藥為何能起效,其藥為什么乏效,以此鍛煉可以加深對人之生理、病理的認(rèn)識,從而面對疑難雜癥、奇病怪證之時,可以利用中醫(yī)思維整體辨識其病機(jī),得出治療方案。

    拆分醫(yī)案,規(guī)范重構(gòu)醫(yī)案信息,再基于“五辨”思維整體研讀每一則醫(yī)案,則能充分吸取醫(yī)案中的智慧以及經(jīng)驗(yàn),深化理論認(rèn)識,構(gòu)架臨床與基礎(chǔ)的橋梁,強(qiáng)化中醫(yī)思維,拓寬臨床思路,提高診療效果,從而更好地繼承及弘揚(yáng)中醫(yī)藥事業(yè),維護(hù)人民健康。

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