醫(yī)?；鹬Ц讹L(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)改革

文/叢芳（丹東市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)以及電子信息技術(shù)的發(fā)展,我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)改革逐漸深入。面對(duì)這個(gè)社會(huì)以及這個(gè)時(shí)代的深刻變化,醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行遵守風(fēng)險(xiǎn)管理制度,對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用總額進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整,合理的使用或者減少?zèng)]有必要的高價(jià)藥和特效藥,使我國(guó)醫(yī)?；鸬膶?shí)際用途更加充分,降低醫(yī)?；鹬Ц讹L(fēng)險(xiǎn),用最好的醫(yī)療服務(wù)作為宗旨來切實(shí)服務(wù)好全體國(guó)民,不斷加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)工作中的管理,減少不必要的經(jīng)濟(jì)損失,因此需要更好的預(yù)防我國(guó)醫(yī)?；鹳M(fèi)用支付中的風(fēng)險(xiǎn),確保我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的穩(wěn)步有效推進(jìn)。

一、醫(yī)?；鹬Ц讹L(fēng)險(xiǎn)的概述

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付也就是我們所說的醫(yī)保基金支付風(fēng)險(xiǎn),它的收支標(biāo)準(zhǔn)全都依據(jù)國(guó)家法律和國(guó)家政策,醫(yī)?；鸢凑罩贫纫髮?duì)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用參保群眾進(jìn)行報(bào)銷。還有一種形式是以個(gè)人賬戶存在,主要是作為退休人員和在職就業(yè)人員的醫(yī)療支付,所以對(duì)醫(yī)保基金進(jìn)行管理來保證醫(yī)?；鸬闹Ц?使參保群眾能夠更安全的享受自己得到的待遇。

由于近幾年的社會(huì)發(fā)展,醫(yī)療保險(xiǎn)制度也產(chǎn)生了變化,也存在著很多問題,使居民的醫(yī)?；馃o法得到保障,主要是對(duì)于制度認(rèn)識(shí)的不充分和忽視基金的支付風(fēng)險(xiǎn)等。

二、供給側(cè)結(jié)構(gòu)改革難以化解我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金存在的支付風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)保經(jīng)辦部門作為醫(yī)療費(fèi)用的提供方，如何確?；鸢踩轻t(yī)保部門面臨的重大課題，實(shí)行供給側(cè)改革勢(shì)在必行。在新醫(yī)改的背景下,醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行改革創(chuàng)新可以更好地統(tǒng)籌醫(yī)?；鸬氖杖肱c支出，預(yù)防和保障醫(yī)保基金的支付風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)由于經(jīng)濟(jì)體制的變化和供給側(cè)改革,我們不難看出參保的居民站在了天秤中較低的一側(cè)，另一方面,不同的人有不同的支付補(bǔ)貼的政策,對(duì)于醫(yī)療基金支付的風(fēng)險(xiǎn)可以有效地起到預(yù)防阻止的作用。在新醫(yī)改供給側(cè)改革的背景下,做出相應(yīng)的補(bǔ)貼對(duì)應(yīng)到不同的人,這樣也可以降低醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的可能性,在費(fèi)用上很多人追求奢侈的醫(yī)療環(huán)境與服務(wù),根據(jù)相關(guān)政策的分發(fā)機(jī)制,可以起到很大的制約作用。

我國(guó)由于推動(dòng)著城鄉(xiāng)一體化,尤其是對(duì)于醫(yī)療待遇方面,將城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村醫(yī)保合并,統(tǒng)一稱之為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),和職工醫(yī)療保險(xiǎn)一起組成基本的醫(yī)療保險(xiǎn)體系,所以它的支付風(fēng)險(xiǎn)也越來越大,為了保證我們醫(yī)?；鸬氖罩胶?實(shí)行供給側(cè)改革,將醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面增加,來緩解醫(yī)保基金的開支壓力,另外在醫(yī)?；鸬闹Ц斗矫?政府以投保方為中心，由于投保方作為弱勢(shì)的一方,政府對(duì)于投保者的選擇方法以及支付風(fēng)險(xiǎn)做了重點(diǎn)保護(hù)與約束,正如政策中寫到，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定了聯(lián)保制度，可以有效地降低醫(yī)?；鸬闹Ц讹L(fēng)險(xiǎn)，政府決定實(shí)行交叉式的補(bǔ)貼政策,從很大程度上降低了醫(yī)?；鹬Ц洞嬖诘娘L(fēng)險(xiǎn),包含起付費(fèi)用,封頂線等等,從而建立起醫(yī)保費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制,管控從一定程度上尋求過于優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療消費(fèi)行為。

關(guān)于我國(guó)為什么醫(yī)藥方面的費(fèi)用非常高,最主要的原因是醫(yī)藥供給方對(duì)于經(jīng)濟(jì)利益的需求,和醫(yī)生對(duì)于利潤(rùn)的獲取,如今政府部門還是沒有能夠從供給側(cè)方面發(fā)力,我們擁有強(qiáng)大的市場(chǎng),政府可以用強(qiáng)大的市場(chǎng)優(yōu)勢(shì),對(duì)于支付的改革以及審查都可以作為減少供給醫(yī)藥方過度逐利的手段,來提高服務(wù)質(zhì)量從而降低服務(wù)成本。由于公立醫(yī)院的逐利性質(zhì)愈演愈烈,政府從供給端入手,對(duì)于公立醫(yī)院的過度醫(yī)療可以起到根本的遏制作用,應(yīng)該在很大程度上壓低醫(yī)藥的花銷,但是由于公立醫(yī)院和政府對(duì)于改革的問題還是存在相當(dāng)大的阻力,政府個(gè)別部門利用它手中的權(quán)力阻礙變革與創(chuàng)新,導(dǎo)致公立醫(yī)院的改革到如今還是問題,知難而退,政府部門缺乏改革創(chuàng)新的動(dòng)力。

由于利益的驅(qū)使,使醫(yī)療機(jī)構(gòu)從需求端找問題導(dǎo)致參保方作為弱勢(shì)群體成為受害者。

我國(guó)目前正在逐步實(shí)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度，包括城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的合并，我國(guó)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際總額支付的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)有很大問題,說明我國(guó)企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際足額支付醫(yī)療費(fèi)用存在風(fēng)險(xiǎn)，指的并非就業(yè)而是一個(gè)企業(yè)參保者對(duì)于我國(guó)商業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的根本風(fēng)險(xiǎn)需求,這個(gè)根本需求在不斷增加，政府需要對(duì)其在風(fēng)險(xiǎn)制度上限上進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)定,潛力大的企業(yè)如果可以直接達(dá)到這個(gè)制度上限的要求,它就可能會(huì)化解我國(guó)企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)保障基金，潛在的實(shí)際足額支付醫(yī)療費(fèi)用高風(fēng)險(xiǎn)的重大問題，

為有效防范降低企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)保障基金，潛在實(shí)際需要支付醫(yī)療費(fèi)用的高風(fēng)險(xiǎn),一些國(guó)內(nèi)專家學(xué)者已經(jīng)明確提出了應(yīng)逐步提高國(guó)有企業(yè)基本醫(yī)保保險(xiǎn)基金實(shí)際繳費(fèi)費(fèi)用最低標(biāo)準(zhǔn)。在當(dāng)前由于我國(guó)社保保險(xiǎn)基金年度繳費(fèi)費(fèi)率最低標(biāo)準(zhǔn)很高、經(jīng)濟(jì)發(fā)展增速持續(xù)下行、風(fēng)險(xiǎn)管理改革壓力巨大的各種客觀現(xiàn)實(shí)條件下,必然進(jìn)一步加重我國(guó)企業(yè)的整體經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),使我國(guó)部分企業(yè)雪上加霜,進(jìn)而嚴(yán)重影響了我國(guó)企業(yè)在境內(nèi)外和國(guó)際基本醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的國(guó)際核心競(jìng)爭(zhēng)力。只有從城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)供給端進(jìn)行一個(gè)制度性的改革,才有可能真正有效從根本上管控好當(dāng)前我國(guó)居民醫(yī)療保險(xiǎn)支付基金的潛在醫(yī)療支付制度風(fēng)險(xiǎn)。

三、供給側(cè)改革問題構(gòu)成我國(guó)醫(yī)保基金潛在的巨大支付風(fēng)險(xiǎn)

（一）公共衛(wèi)生質(zhì)量

在我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展質(zhì)量水平在前進(jìn)--步不斷提升的基礎(chǔ)上,公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展總體狀況也已經(jīng)開始逐漸出現(xiàn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展總體狀況不相匹配的特殊情況。當(dāng)前,我國(guó)在公共衛(wèi)生服務(wù)工作上仍然存在著比較多的突出問題,疾病早期監(jiān)測(cè)服務(wù)體系建設(shè)未能完全得到真正實(shí)質(zhì)意義上的貫徹落實(shí),很多患者往往會(huì)因?yàn)閷?duì)各種疾病早期認(rèn)識(shí)程度不足等,錯(cuò)過最佳治療方案時(shí)期,導(dǎo)致各種小病加重引發(fā)各種大病,這會(huì)直接嚴(yán)重威脅到醫(yī)療保險(xiǎn)基金分期支付的有效安全性。最為重要的一點(diǎn)是此種混亂狀況不僅嚴(yán)重?fù)p害了住院病人的自身經(jīng)濟(jì)利益,同時(shí)也無疑是對(duì)中國(guó)各項(xiàng)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作順利開展的一種嚴(yán)重阻礙。經(jīng)筆者研究分析發(fā)現(xiàn),如今我國(guó)的衛(wèi)生行政管理體制的狀態(tài)還處在醫(yī)辦不分的混亂狀態(tài)，對(duì)于社會(huì)公共衛(wèi)生組織的服務(wù)機(jī)構(gòu)還是沒有獲得實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展，沒有得到足夠的重視，地方政府的醫(yī)療衛(wèi)生部門人員非專業(yè)型十分嚴(yán)重，專業(yè)知識(shí)掌握不熟練，沒有經(jīng)歷過專業(yè)的訓(xùn)練，不能滿足當(dāng)下群眾就地防控的要求，流行病的就地檢測(cè)能力也就明顯降低，因此公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作的服務(wù)質(zhì)量如何，成為現(xiàn)階段社會(huì)人們最主要擔(dān)心的一個(gè)問題。

（二）過度醫(yī)療

對(duì)于部分私立醫(yī)院或者公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)來講,為了從住院病人身上賺取更多的經(jīng)濟(jì)利益,極有可能繼續(xù)提高住院藥價(jià),或是在完全不顧住院病人及其患者家屬個(gè)人意愿的情況下繼續(xù)使用高價(jià)進(jìn)口、昂貴同類藥物。此種情況下,為了有效避免藥價(jià)虛高等不良現(xiàn)象的發(fā)生,政府可以結(jié)合現(xiàn)階段住院醫(yī)療行業(yè)發(fā)展形勢(shì)推出新的限價(jià)令,也就是對(duì)實(shí)際藥價(jià)變動(dòng)進(jìn)行一定的把關(guān)管控,對(duì)各類進(jìn)口藥品的實(shí)際價(jià)格變動(dòng)進(jìn)行相應(yīng)的價(jià)格限制。與此同時(shí),一些公立醫(yī)院,將進(jìn)口藥品價(jià)格提高來增加自己的醫(yī)療收入。在此種大背景下,醫(yī)療機(jī)構(gòu)不采取相應(yīng)措施應(yīng)對(duì)這一控制策略,它們并不是通過大幅減少不必要的進(jìn)口藥品使用量和高價(jià)進(jìn)口藥品的方式，而是通過將使用高價(jià)進(jìn)口藥品的方式轉(zhuǎn)換為誘導(dǎo)住院患者使用高新醫(yī)療設(shè)備技術(shù)進(jìn)行檢測(cè),通過以此的方式來達(dá)到地方政府對(duì)住院藥占比例和收入標(biāo)準(zhǔn)提出的更高要求，從而達(dá)到增加自己醫(yī)療收入的目的。這就容易形成以高新科技醫(yī)療設(shè)備技術(shù)檢測(cè)費(fèi)用為主的住院過度檢查診斷費(fèi)用的鬧劇,不僅大大增加了住院醫(yī)藥管理費(fèi)用,而且這也加大了住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金長(zhǎng)期支付上的風(fēng)險(xiǎn)。

四、以供給側(cè)改革制度化的改革試點(diǎn)化解居民支付風(fēng)險(xiǎn)

（一）構(gòu)建相關(guān)考核制度

全球化社會(huì)人口的流動(dòng)與分散，疾病的傳播速度也會(huì)隨之加快，所以我國(guó)的醫(yī)療系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨著巨大的挑戰(zhàn)，與此同時(shí)，這也未嘗不是一種機(jī)遇和發(fā)展的鑰匙，如果能把領(lǐng)導(dǎo)者的衛(wèi)生意愿充分表達(dá)出來，那么實(shí)現(xiàn)醫(yī)療系統(tǒng)的改革也不再是問題，實(shí)行衛(wèi)生醫(yī)療考核、依據(jù)法律構(gòu)建起衛(wèi)生考核與管理工作的框架，完善各項(xiàng)衛(wèi)生工作考核制度。而績(jī)效考核制度化建設(shè)就是作為一項(xiàng)國(guó)家重要的規(guī)范性衛(wèi)生政策措施，在實(shí)施保障國(guó)家衛(wèi)生立法權(quán)這一法律框架下的條件下,對(duì)各級(jí)人民政府來說,在公共衛(wèi)生中合理投入各級(jí)政府專項(xiàng)資金非常重要，具有國(guó)家強(qiáng)制經(jīng)濟(jì)性質(zhì)的基本特征,這些也是各級(jí)人民政府非?？粗匦枰_依法履行的重要法律義務(wù)。

人民代表大會(huì)起著重要法律監(jiān)督者和指導(dǎo)者的作用。政府的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)以及其他社會(huì)組織的正確使用是對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)考核管理工作的保障，有效地提高運(yùn)行管理質(zhì)量可以對(duì)社會(huì)產(chǎn)生積極性的影響,同時(shí)也能夠加強(qiáng)衛(wèi)生考核工作室的運(yùn)行管理質(zhì)量。公共衛(wèi)生保險(xiǎn)考核制度的貫徹落實(shí)及制定實(shí)施能夠有效控制降低各類傳播疾病，防范抵御居城鄉(xiāng)民醫(yī)療基金延期停止支付時(shí)的一定風(fēng)險(xiǎn)。由此可見,規(guī)范各項(xiàng)績(jī)效考核制度的正確合理設(shè)置，對(duì)于推進(jìn)我國(guó)公共醫(yī)療衛(wèi)生資源保障供給綜合分配制度的醫(yī)療整體結(jié)構(gòu)改革及醫(yī)療結(jié)構(gòu)性的優(yōu)化來講，也都有著很重要的政策指導(dǎo)推動(dòng)作用,不僅僅在于它已經(jīng)能夠廣泛用于對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)相關(guān)臨床疾病出現(xiàn)問題發(fā)生或者預(yù)防,同時(shí)也是作為醫(yī)療疾病的相關(guān)問題上，當(dāng)疾病出現(xiàn)時(shí)能夠及時(shí)有效地解決醫(yī)療疾病的相關(guān)問題，可以作為一種重要有效的參考性醫(yī)療政策實(shí)施規(guī)范。

（二）優(yōu)化醫(yī)院管理體系

摒棄無政府管理的傳統(tǒng)醫(yī)療監(jiān)督管理模式,當(dāng)下雖然是一個(gè)起到了決定性推動(dòng)作用的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)黃金時(shí)代,但是我國(guó)政府仍舊可以是“無形的手”,對(duì)一切社會(huì)事物都可以進(jìn)行著把握掌控。而從本質(zhì)上看,通過這種調(diào)控方式可以避免不必要的醫(yī)療費(fèi)用長(zhǎng)期支出,將治療醫(yī)療保險(xiǎn)基金長(zhǎng)期支付的風(fēng)險(xiǎn)成本降到最低。繼續(xù)投入深化農(nóng)村醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制機(jī)構(gòu)改革。繼續(xù)深化城市公立醫(yī)院醫(yī)療綜合管理改革,出臺(tái)推進(jìn)城市二級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療綜合管理改革配套指導(dǎo)文件,初步制定構(gòu)建我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)院綜合管理制度體系框架；初步構(gòu)建居民分級(jí)就醫(yī)診療綜合服務(wù)管理模式；加快推進(jìn)健康藥品、醫(yī)療耗材市場(chǎng)供應(yīng)體制改革；鼓勵(lì)引導(dǎo)企業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行融合發(fā)展,鼓勵(lì)和支持企業(yè)資本直接出資供給醫(yī)院新建、參與醫(yī)院改制等通過多種形式直接投資發(fā)展高端健康醫(yī)療；大力支持發(fā)展健康醫(yī)療服務(wù)業(yè)。

五、結(jié)語

在推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)體制改革的大背景下,以往的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理模式已不能完全滿足現(xiàn)階段醫(yī)?；鸱制谑褂玫娘L(fēng)險(xiǎn)需求。在此大背景下,相關(guān)主管部門仍然需要不斷完善相關(guān)法律法規(guī),結(jié)合現(xiàn)階段城鄉(xiāng)居民醫(yī)療發(fā)展趨勢(shì),根據(jù)當(dāng)?shù)鼐用袢司?jīng)濟(jì)收入水平適當(dāng)制定并發(fā)出醫(yī)保藥品銷售限價(jià)令,適當(dāng)調(diào)整各級(jí)醫(yī)院醫(yī)保藥品銷售收入支付比例,以此有效降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金分期支付風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革創(chuàng)新是推動(dòng)我國(guó)“十三五”期間深入貫徹實(shí)施健康中國(guó)發(fā)展戰(zhàn)略的重要改革舉措,其中推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)體制改革創(chuàng)新是其中關(guān)鍵性的一環(huán)。這份研究報(bào)告認(rèn)為,必須始終堅(jiān)持融入深化醫(yī)改,回歸傳統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生公益服務(wù)性質(zhì)；積極探索打造健康型、創(chuàng)新型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)創(chuàng)新模式和戰(zhàn)略，加強(qiáng)推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革創(chuàng)新。當(dāng)然,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)體制改革不僅是一項(xiàng)系統(tǒng)工作，還需要醫(yī)衛(wèi)界和全國(guó)社會(huì)各界共同高度關(guān)注和深入研究討論。