鄭玉玲教授治療卵巢癌用藥規(guī)律分析*

陳麗 鄭玉玲

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000)

卵巢癌為女性發(fā)病率最高的三大惡性腫瘤之一，其病死率居首位[1]。依據(jù)我國2014年腫瘤年報(bào)，卵巢癌發(fā)病率為7.69/10萬，病死率為3.41/10萬，預(yù)估每年新發(fā)卵巢惡性腫瘤患者約5.2萬，死亡人數(shù)2.25萬[1]。雖然可以通過陰超和腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行聯(lián)合篩查，但目前尚未找到有效發(fā)現(xiàn)早期卵巢癌的方法，臨床確診時(shí)多為晚期。傳統(tǒng)的西醫(yī)放化療及近年來興起的靶向治療及免疫治療具有較好的治療效果，但價(jià)格昂貴及治療頻率較高，降低了患者及家屬的生活質(zhì)量。因此，尋找有效安全經(jīng)濟(jì)的門診治療方法不僅可以緩解患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少住院天數(shù)，降低患者及家屬心理壓力，對卵巢癌患者及家屬具有積極的經(jīng)濟(jì)社會價(jià)值。名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)是中醫(yī)學(xué)的精華，是中醫(yī)理論與實(shí)踐相結(jié)合的瑰寶。系統(tǒng)總結(jié)名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)是學(xué)習(xí)中醫(yī)、實(shí)踐中醫(yī)的方法。

鄭玉玲教授是全國首屆岐黃學(xué)者，從事中醫(yī)藥防治惡性腫瘤的研究近40年，中醫(yī)治療卵巢癌療效明顯。依據(jù)對鄭玉玲教授門診治療46例卵巢癌患者醫(yī)案中方藥運(yùn)用情況的匯總，通過采用數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的方劑、中藥及其用藥規(guī)律進(jìn)行頻數(shù)分析、聚類分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則及復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，總結(jié)卵巢癌的中醫(yī)治療規(guī)律，為臨床治療提供數(shù)據(jù)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集鄭玉玲教授在2016年10月—2020年12月于河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院接診病例，符合入選條件患者46例，67個(gè)處方。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 卵巢癌的病理類型標(biāo)準(zhǔn)：2019年中國臨床腫瘤學(xué)會制定的卵巢癌診療指南[1]。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)病理學(xué)診斷明確者；②年齡不限；③醫(yī)案基本信息完整，如姓名、年齡等；④完整記錄病理類型、臨床癥狀及用藥情況等；⑤就診至少兩次及兩次以上患者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①轉(zhuǎn)移至卵巢部的惡性腫瘤；②樣本資料不完善者；③雙源發(fā)腫瘤者；④患者復(fù)診辨證治療、方藥與初診不變時(shí)，不重復(fù)納入。

1.5剔除標(biāo)準(zhǔn) 不契合納入標(biāo)準(zhǔn)而被錄入的醫(yī)案。

1.6中藥名稱規(guī)范和錄入規(guī)范 對中藥的名稱、性味、歸經(jīng)、功效分類進(jìn)行規(guī)范。藥物名稱、分類、性味、歸經(jīng)等均參照2015年版《中國藥典》[2]和《中藥學(xué)》[3]進(jìn)行統(tǒng)一，兩者不一致時(shí)以《中國藥典》為準(zhǔn)。

1.6.1同藥物多個(gè)名稱的 對于同一藥物有多個(gè)名稱的，統(tǒng)一規(guī)范藥名，如“延胡索”“元胡”統(tǒng)一為“延胡索”。

1.6.2以藥材產(chǎn)地命名的 以藥材產(chǎn)地命名的，均采用學(xué)名，“廣木香”為“木香”，“酒大黃”為“大黃”。

1.6.3有炮制方法命名的 有炮制方法命名的藥物統(tǒng)計(jì)采用規(guī)范命名，如“炒酸棗仁”為“酸棗仁”，“炒薏苡仁”為“薏苡仁”。

1.7術(shù)語規(guī)范化 根據(jù)患者就診信息將其臨床癥狀按照《中華中醫(yī)藥學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)腫瘤中醫(yī)診療指南》《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化。如“下肢無力、全身無力”統(tǒng)一為“乏力”，“小腹脹痛”統(tǒng)一為“腹痛”，“胃脹、上腹脹、小肚子脹、下腹脹”統(tǒng)一為“腹脹”，“飲食減少、食少”統(tǒng)一為“納差”，“不想吃飯、不欲進(jìn)食、厭食”統(tǒng)一為“食欲不佳”。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel表格建立數(shù)據(jù)庫，將符合條件的醫(yī)案進(jìn)行分條錄入，應(yīng)用IBM SPSS Statistics 25.0進(jìn)行頻數(shù)、聚類分析，SPSS Modeler18.0進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，運(yùn)用Gephi0.9.2軟件進(jìn)行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析[4]。

2 結(jié)果

2.1年齡 入選46例患者，年齡最小14歲，最大72歲，年齡中位數(shù)：48.5歲。

2.2方劑頻次 46例卵巢癌醫(yī)案中共涉及方劑30首，頻數(shù)最高的為五積散，出現(xiàn)頻率為17.91%。見表1。

表1 頻率最高的5位方劑頻數(shù)表

2.3高頻方劑主癥標(biāo)準(zhǔn)化 運(yùn)用方劑頻次最多的為五積散，共出現(xiàn)12次，檢索并篩選應(yīng)用該方的所有患者，根據(jù)主要癥狀建立五積散癥狀分布表。見表2。

表2 五積散癥狀分布表

2.4單味中藥頻次 在收集的67個(gè)處方中將中藥全部錄入，涉及中藥140味，累積次數(shù)803次，頻數(shù)前五的藥物依次為茯苓、當(dāng)歸、甘草、白術(shù)、川芎；在67個(gè)處方中使用頻數(shù)≥13次的中藥有18味，前五位中藥分別是茯苓(42次，30%)、當(dāng)歸(37次，26.43%)、甘草(32次，22.86%)、川芎(31次，22.14%)、白術(shù)(30次，21.43%)。使用頻數(shù)≥13次的藥物從高到低排序。見表3。

表3 中藥頻數(shù)頻率統(tǒng)計(jì)表格

2.5藥物功效分類使用情況 收集的67個(gè)處方中，對頻數(shù)≥13次的藥物按功效分類，統(tǒng)計(jì)其類別在6例患者處方中出現(xiàn)的頻數(shù)，并計(jì)算構(gòu)成比。頻數(shù)最高的前5類中藥分別為補(bǔ)益藥(234次，22.85%)、活血化瘀藥(67次，6.54%)、解表藥(59次，5.76%)、利水滲濕藥(52次，5.08%)、化痰藥(33次，3.22%)。頻數(shù)≥14次的藥物功效分類由高到低排序。見表4。

表4 高頻藥物功效分類情況(頻數(shù)≥13)

2.6藥物性味統(tǒng)計(jì)情況 參照《中藥學(xué)》和2020年版《中國藥典》分類標(biāo)準(zhǔn)，對高頻藥物(使用頻數(shù)≥13次)進(jìn)行藥性藥味統(tǒng)計(jì)分析。如果一味中藥有多個(gè)藥性藥味，則全部統(tǒng)計(jì)。 在18味頻次≥13的中藥中，累積出現(xiàn)四氣18次，分別為溫(10次，58.82%)、平(6次，29.41%)、寒(2次，11.76%)，具體結(jié)果見圖1。累計(jì)出現(xiàn)五味31次，其中甘味(10次，32.26%)、辛味(9次，29.03%)、苦味(8次，25.80%)，具體結(jié)果見圖2。

圖1 四氣頻數(shù)圖

圖2 五味統(tǒng)計(jì)頻數(shù)圖

2.7藥物歸經(jīng)使用情況 參照《中藥學(xué)》和2020年版《中國藥典》分類標(biāo)準(zhǔn)，對高頻藥物(使用頻數(shù)≥13) 進(jìn)行歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，如果一味中藥有多個(gè)歸經(jīng)，則全部統(tǒng)計(jì)。在18味高頻中藥中，累計(jì)出現(xiàn)45次歸經(jīng)，結(jié)果為：脾經(jīng)(11次，24.44%)、肺經(jīng)(8次，17.78%)、肝經(jīng)(8次，17.78%)、心經(jīng)(6次，13.33%)、胃經(jīng)(5次，11.11%)、腎經(jīng)(2次，4.4%)居多，結(jié)果見圖3。

圖3 歸經(jīng)頻數(shù)圖

2.8高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析[5-6]運(yùn)用SPSS Modeler 18.0軟件對高頻藥物 (頻數(shù)≥13)進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析；采用Apriori建模。設(shè)置支持度為30%，置信度為90%，調(diào)整最大前項(xiàng)數(shù)，得到核心藥對組合如下表，藥物組合的提升度都大于1，說明這些藥物組合在統(tǒng)計(jì)學(xué)上均有意義[7]。設(shè)置最大前項(xiàng)數(shù)1，支持度為30%，置信度為90%，可以得出有較強(qiáng)關(guān)聯(lián)關(guān)系的藥對組合，共得藥對關(guān)聯(lián)規(guī)則21條,結(jié)果見表6。高頻藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖見圖4。

表6 常用藥對關(guān)聯(lián)規(guī)則

圖4 高頻藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖

2.9高頻中藥聚類分析[8-9]對高頻中藥(頻數(shù)≥13次)進(jìn)行聚類分析，并繪制樹狀圖，結(jié)果見圖5。根據(jù)圖5所示，在標(biāo)度20高頻中藥進(jìn)行聚類分析，結(jié)果得出5個(gè)聚類方。第一類：當(dāng)歸、川芎、白芍；第二類：甘草、桔梗、陳皮、生姜、厚樸；第三類：桂枝、桃仁、柴胡；第四類：黨參、熟地、茯苓、白術(shù)、黃芪；第五類：土茯苓、莪術(shù)。

圖5 聚類分析樹狀圖

2.10高頻藥物復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析 使用 Gephi0.9.2軟件對高頻中藥組合進(jìn)行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，導(dǎo)入數(shù)據(jù)，在概覽中運(yùn)行“統(tǒng)計(jì)-模塊化”，模塊化：0.177；選擇布局“Yifan Hu”，“自適應(yīng)冷卻”；重新調(diào)整權(quán)重，in.rescaled weight 為 20.0，Max.rescaled weight為 60.0，勾選“彎曲”，得到高頻藥物組合復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖，如圖6。

圖6 高頻藥物組合復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖

3 討論

3.1針對不同的病機(jī)，用藥以平為期 在各代中醫(yī)書籍中，未檢索到有關(guān)卵巢癌名稱的記載，但依據(jù)卵巢癌的臨床表現(xiàn)，可將其歸類于“石瘕”“腸覃”“癥瘕”等范疇。《靈樞·水脹》云：“腸覃者，寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏……久者離歲，按之則堅(jiān)，推之則移……此其候也。”《內(nèi)經(jīng)》中這段記載指出該病的病位在腸外，形如地菌，因寒邪內(nèi)侵，衛(wèi)氣相搏，氣機(jī)凝滯，血行瘀滯，日久成實(shí)，時(shí)間超過1年，腹部可觸及腫大包塊，按診質(zhì)地堅(jiān)硬，活動度可，這是此病的特征。這段古文記載了卵巢癌因正氣虛弱、寒邪入侵、氣滯痰凝血瘀而成，臨床表現(xiàn)為腹內(nèi)結(jié)塊，逐漸增大。

通過對門診治療卵巢癌常用方劑頻數(shù)的分析，五積散的應(yīng)用頻數(shù)位于第一位。鄭玉玲教授認(rèn)為卵巢癌病機(jī)屬于本虛標(biāo)實(shí)之證。其本為脾腎二臟虧虛，標(biāo)為痰濕、氣滯、瘀血、水停、寒積等。五積散方中內(nèi)含運(yùn)脾化濕之平胃散；行氣燥濕之二陳湯，配合桔梗、枳殼一升一降，調(diào)理中州，暢通氣機(jī)之樞紐；治療太陽表證之麻黃桂枝各半湯加白芷；中焦陽氣不足，痰飲停聚之苓桂術(shù)甘湯；小半夏加茯苓湯利水化飲；四物湯去重鎮(zhèn)滋膩之熟地黃，補(bǔ)血行血，補(bǔ)而不膩。配合使用干姜、肉桂，溫運(yùn)中陽，祛寒止痛。此方具有“溫中解表，散寒化濕，健脾燥濕、利水化飲”之功，能散“寒、氣、血、痰、食”五積，貼合卵巢癌病機(jī)，故五積散的使用頻率方劑應(yīng)用之冠。五積散為治療痰濕瘀蘊(yùn)結(jié)而致腹中包塊而設(shè)。鄭玉玲教授常用其治療卵巢癌獲得較好的療效。在67個(gè)處方中應(yīng)用12次，頻率為17.91%。聚類分析藥物中第一類：當(dāng)歸、川芎、白芍；第二類：甘草、桔梗、陳皮、生姜、厚樸；第三類：桂枝、桃仁、柴胡；第四類：黨參、熟地、茯苓、白術(shù)、黃芪等藥物均為五積散化裁。饒健等[10]通過檢索匯總了五積散治療經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)五積散在內(nèi)外婦兒專業(yè)均得到了廣泛應(yīng)用，對婦科疾病的治療應(yīng)用廣泛。

方劑應(yīng)用第二位的桃核承氣湯在治療卵巢癌中均和五積散聯(lián)合應(yīng)用，無桃核承氣湯單獨(dú)使用的情況。桃核承氣湯內(nèi)涵調(diào)胃承氣湯，加桂枝、桃仁而成，治療瘀熱互結(jié)，氣血凝滯不通之下焦蓄血證，臨床表現(xiàn)為少腹疼痛、脹滿。桃核承氣湯方中芒硝咸寒、大黃苦寒，咸能軟堅(jiān)散結(jié)，苦能瀉下，故能能瀉熱破瘀。大黃雖有去瘀生新之功，但活血化瘀力不足，故加桃仁以化瘀行血。桂枝辛溫通陽化氣。溫通陽氣可散陰寒，梳理氣機(jī)則能活血，血行順暢方能軟堅(jiān)結(jié)散。炙甘草補(bǔ)中緩急，調(diào)和諸藥。卵巢癌的發(fā)病本因寒凝氣滯血瘀而成，但《內(nèi)經(jīng)》有云：“痞堅(jiān)之下，必有伏火”，指出局部腫塊堅(jiān)硬之地，一定會因氣機(jī)升降失常而出現(xiàn)伏火。痞堅(jiān)，可以引申為有痰凝、瘀血停留的地方。這些有形的邪氣一定會阻滯氣機(jī)導(dǎo)致氣機(jī)瘀滯而化火。卵巢癌并非兩三日得之，病程較長，必有伏火伏于局部，故應(yīng)用桃核承氣湯瀉熱逐瘀，活血散結(jié)。聚類分析第三類藥物：桃仁、桂枝、柴胡含有此意。

桃核承氣湯均與五積散聯(lián)合應(yīng)用，反映出鄭玉玲教授認(rèn)為下焦瘀熱互結(jié)僅僅是卵巢癌邪實(shí)的一面，且其不是矛盾的主要方面，治療卵巢癌不能僅僅化瘀瀉熱，還要顧及衛(wèi)氣、痰濕、氣滯等因素。

鄭玉玲教授在臨床較少使用破血逐瘀之品，蓋因本病得之不在兩三日之間，邪氣緩慢消耗正氣，貿(mào)用攻伐太過之品，恐進(jìn)一步傷其正氣，治療中主張“徐徐圖之”“緩緩圖之，久久為功”。故應(yīng)用桃核承氣湯時(shí)較少使用苦寒之芒硝，有時(shí)用量也不大，中病即止。同時(shí)，針對濕邪、瘀血停留，鄭玉玲教授應(yīng)用此方時(shí)多加土茯苓以加強(qiáng)利水滲濕的作用；《本草綱目》載土茯苓“健脾胃、祛風(fēng)濕……治惡瘡癰腫”。加用莪術(shù)以活血行氣止痛?！拜g(shù)味辛性烈，專攻氣中之血，主破積消堅(jiān)，去積聚痞塊”,這兩味藥常常配合使用，以增強(qiáng)軟堅(jiān)散結(jié)之功。因此在高頻藥物統(tǒng)計(jì)中土茯苓的頻率為2.11%。在聚類分析中，莪術(shù)和土茯苓為一類。

當(dāng)歸芍藥散的應(yīng)用頻數(shù)位于高頻方劑的第二位。當(dāng)歸芍藥散具有養(yǎng)血益脾，健脾滲濕，活血利水之功?！鹅`樞·水脹》“石瘕者，生于胞中，寒氣客于子門……惡血當(dāng)瀉不瀉，衃以留止……”指出該病的發(fā)病位置在子宮，因寒氣從陰道而入，宮頸受寒后閉塞不通，氣機(jī)運(yùn)行不暢，惡血無法排出，留滯子宮，凝結(jié)成塊，發(fā)為本病。中醫(yī)學(xué)子宮一般代指女性的生殖系統(tǒng)。這里明確指出卵巢癌病因?yàn)楹C(jī)為氣滯、瘀血。鄭玉玲教授認(rèn)為卵巢癌邪實(shí)一面多屬水飲停留，瘀血留滯。當(dāng)歸芍藥散中，當(dāng)歸、川芎具有活血功效；茯苓、澤瀉、白術(shù)、白芍有利水作用。方中當(dāng)歸、川芎、白術(shù)，茯苓均為甘溫平之劑，白芍、澤瀉甘寒。在高頻藥物四氣統(tǒng)計(jì)中溫性最多，溫有助于行水；五味頻數(shù)統(tǒng)計(jì)中甘味位居第一，甘能補(bǔ)；均體現(xiàn)出卵巢癌的發(fā)生以寒為根、以水停為病機(jī)?！督饏T要略》云：“血不利則為水。”因此在治療婦科疾病時(shí)利水則為活血，活血即利水。故茯苓、澤瀉、白術(shù)、白芍可通過利水而活血；當(dāng)歸芍藥散中的這些藥物性味或偏溫、或偏甘，溫能行水，甘能補(bǔ)虛；該方整體以“溫藥、陽藥”為主，有利于行水化瘀。《素問·調(diào)經(jīng)論》言：“血?dú)庹撸矞囟鴲汉?，寒則泣不能流，溫則消而去之?！敝赋鲅蜌?，均喜歡溫暖而厭惡寒冷，因遇寒后氣機(jī)受阻，血行不暢，而遇溫后氣機(jī)通暢，血運(yùn)得復(fù)。劉敏等[11]通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸芍藥散具有調(diào)節(jié)免疫，調(diào)節(jié)雌激素水平，抑制細(xì)胞增殖的作用,雌激素水平與卵巢癌的發(fā)生關(guān)系密切。通過實(shí)驗(yàn)研究表明當(dāng)歸芍藥通過多靶點(diǎn)達(dá)到抑制細(xì)胞增殖的目的。

桂枝茯苓丸的應(yīng)用頻數(shù)在高頻方劑也位于第二位。桂枝茯苓丸方中桃仁為君藥，其善破瘀散結(jié)，祛瘀力強(qiáng)；丹皮，《本經(jīng)》載其“癥堅(jiān)瘀血留舍腸胃”；桂枝溫陽化氣，溫經(jīng)通脈，茯苓補(bǔ)氣健脾，燥濕利水，桂枝與茯苓相配伍，可溫陽氣，健脾胃；桂枝與白芍相配伍，共調(diào)血脈和營衛(wèi)。故桂枝茯苓丸活血消癥之力較緩和。徐彬認(rèn)為[12]：“桂枝茯苓丸，桂枝溫陽，芍藥斂陰，茯苓健脾益氣、丹皮活血行血，四藥合用，調(diào)寒溫，扶正氣，桃仁破惡血消癥癖而不傷及正氣，雖消癥方甚多，一舉兩得，莫有若此方之巧也?！惫试诟哳l方劑使用中桂枝茯苓丸應(yīng)用位居第二，且桂枝茯苓丸多位單獨(dú)應(yīng)用加減，間或加用活血利水之當(dāng)歸芍藥散。在聚類分析中第三類藥物：桃仁、桂枝、柴胡中體現(xiàn)此意。曹毅君[13]運(yùn)用當(dāng)歸芍藥散臨床治療痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、慢性盆腔炎等辨證屬于“濕”“瘀”證型的多種婦科疾病，療效確切。

方劑頻數(shù)位于第2及第5位的方劑為桃核承氣湯及桂枝茯苓丸，這兩個(gè)方劑總屬活血化瘀類，與卵巢癌瘀血致病病機(jī)相挈合。區(qū)別在于桃核承氣湯為治療瘀熱互結(jié)證于血分之證，桂枝茯苓丸治療瘀血結(jié)聚于下焦之證。《內(nèi)經(jīng)》云：“痞堅(jiān)之下，必有伏火?！比粝陆桂鲅艟没療岫袩嵯?，則選用五積散聯(lián)合桃核承氣湯，若熱象不甚明顯，以瘀血癥狀突出者則應(yīng)用桂枝茯苓丸。現(xiàn)代多位醫(yī)家[14-16]選用桃核承氣湯加減治療婦科疾病，見“面色晦暗、下腹脹痛”者，取其“袪瘀通經(jīng)，理氣止痛”之功效。

鄭玉玲教授認(rèn)為卵巢癌的病機(jī)邪實(shí)涉及濕邪、瘀血、水停，非單一邪氣致病，當(dāng)上述病機(jī)導(dǎo)致的癥狀不甚明顯，無單一邪實(shí)表現(xiàn)突出者選用五積散；臨床辨證為瘀血積聚，水飲停滯時(shí)選用當(dāng)歸芍藥散加減；當(dāng)病理產(chǎn)物以瘀血為主時(shí)選用桂枝茯苓丸加減；辨證屬瘀血停滯伴有瘀血郁而化熱時(shí)選用桃核承氣湯。無論選用哪一個(gè)方劑，鄭玉玲教授在治療中均較少使用苦寒之劑。卵巢癌位于下焦，下焦多濕；卵巢癌為有形之邪，有形之物責(zé)之于痰、瘀；在高頻藥物四氣統(tǒng)計(jì)中，溫性頻數(shù)最高，結(jié)合卵巢癌從“寒”得之，考慮卵巢癌的病理產(chǎn)物“瘀血”的產(chǎn)生由“寒”而生。故無論哪種病因?qū)е碌陌l(fā)病，均需要溫里，痰飲者當(dāng)以溫藥化之，血得熱則行，得寒則凝。故臨床選方和選藥時(shí)均選用溫性活血藥物與溫性利水化痰藥物。

3.2以“散寒”“活血利水”為基本治法 高頻藥物雷達(dá)圖顯示，溫性藥物頻數(shù)位于第一：溫(10次，58.82%)，平(6次，29.41%)、寒(2次，11.76%)；說明鄭玉玲教授在門診治療卵巢癌時(shí)選用藥物以“溫”性為首選，蓋因鄭玉玲教授認(rèn)為卵巢癌的發(fā)生從寒而得。寒主收引，寒性凝滯，寒邪引起脾運(yùn)化失常，導(dǎo)致津液運(yùn)行不暢、血液運(yùn)行不暢，水停血瘀。脾主運(yùn)化水濕，故高頻中藥統(tǒng)計(jì)脾經(jīng)位居第一(11次，24.44%)。在高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析中，置信區(qū)間設(shè)置為90%時(shí)共得到21組對藥：茯苓、當(dāng)歸；茯苓、甘草；當(dāng)歸、川芎；茯苓、川芎；茯苓，白術(shù)；當(dāng)歸、白芍；茯苓，白芍；當(dāng)歸、桂枝；茯苓、桂枝；當(dāng)歸、陳皮；茯苓、土茯苓……從對藥中發(fā)現(xiàn)，其或?yàn)榻∑⒀a(bǔ)血藥對，或?yàn)榛钛a(bǔ)血藥對，或?yàn)榻∑㈧顫袼帉?，或?yàn)闇亟?jīng)祛濕藥對，體現(xiàn)了鄭玉玲教授用藥緊圍繞脾經(jīng)、肝經(jīng)、肺經(jīng)入手，離不開“水”“瘀”。說明卵巢癌發(fā)生的病理環(huán)節(jié)或?yàn)椤八疂駜?nèi)?！?，或?yàn)椤疤碉嬀奂?，或?yàn)椤梆鲅Ａ簟?，三者在疾病過程中很難截然分開。故體現(xiàn)在用藥上應(yīng)用溫陽利水、化痰散結(jié)，活血化瘀類藥物應(yīng)用較多。高頻藥物功效統(tǒng)計(jì)中除補(bǔ)益藥外，活血化瘀藥居第二位：活血化瘀藥(67次，6.54%，利水藥位于第四位：利水滲濕藥(52次，5.08%)。這些均是治療原則的具體體現(xiàn)。

3.3治病求本，注重后天充養(yǎng)先天 卵巢主宰女性生殖功能，“腎主生殖”，中醫(yī)將其作用歸屬于腎的功能?！靶爸鶞悾錃獗靥摗?，故卵巢癌的發(fā)病以腎氣不足為先。腎為先天之本，脾為后天之本，先天之本的充養(yǎng)依賴于后天之本的資助，故卵巢癌的扶正之法以健脾益腎為根本治法。

臨床以正虛為主，邪實(shí)不甚者明顯的患者辨證常以脾腎虧虛，氣血陰陽不足為特征，故常用薯蕷丸滋陰補(bǔ)血、理中健胃。薯蕷丸內(nèi)含理中丸、八珍湯、炙甘草湯、當(dāng)歸芍藥散等方劑，具有氣血陰陽雙補(bǔ)，扶正祛邪等功效，張仲景專為“虛勞”所設(shè)。其組方機(jī)理符合卵巢癌脾腎虧虛，氣血不足之病機(jī)。在67張?zhí)幏街惺褂妙l數(shù)為6，頻率8.96%。在聚類分析第四類藥物中：熟地、黨參、茯苓、白術(shù)、黃芪均出自薯蕷丸。在藥物功效分類統(tǒng)計(jì)中，補(bǔ)益藥物的應(yīng)用排在第一位，符合卵巢癌“邪之所湊，其氣必虛”的發(fā)病機(jī)制。高頻藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，脾經(jīng)頻數(shù)位于第一，反映出鄭玉玲教授治療卵巢癌以“健脾”為治療重心的思想。陽國彬等[17]、夏克春等[18]應(yīng)用薯蕷丸治療癌性疲乏，結(jié)果患者生活質(zhì)量均明顯提高。當(dāng)臨床辨證以正氣虧虛為主，邪氣不盛者多運(yùn)用此方?；蛘呗殉舶┗熀髠捌⒛I，表虛不足亦選用此方。

卵巢癌病機(jī)本虛的一面，本于脾腎二臟虛弱。腎為先天之本，脾為后天之本。脾腎二臟與先后天功能密切相關(guān)。故臨床治療時(shí)選擇入脾腎二臟藥物居多。高頻藥物歸經(jīng)結(jié)果顯示脾經(jīng)第一，取其“以后天養(yǎng)先天”之內(nèi)涵。聚類分析第四類黨參與熟地一組亦體現(xiàn)了脾腎雙補(bǔ)之意。在46例納入的病例中，共使用薯蕷丸的頻率為8.96%。在使用的803味中藥中，補(bǔ)益藥居于首位，共涉及藥物為：當(dāng)歸、甘草、白術(shù)、白芍、黨參、熟地、黃芪。這幾味藥物為八珍湯、十全大補(bǔ)湯的主要組成，使用頻數(shù)為161次。在聚類分析第四類：黨參、熟地、茯苓、白術(shù)、黃芪，其組成也是薯蕷丸的主要成分。體現(xiàn)卵巢癌正虛不足，除了氣血陰陽不足這些內(nèi)虛之外，尚有表虛、衛(wèi)外功能的下降的表現(xiàn)，因此選用薯蕷丸益氣養(yǎng)血，固表散邪，表里同治。在高頻中藥中也選用了黃芪、桂枝、防風(fēng)、桔梗等歸屬肺經(jīng)的藥物，用意也體現(xiàn)了卵巢癌患者多伴有肺氣不足、衛(wèi)外不固之證。

3.4高頻方劑療效分析 方劑頻數(shù)分析得出最常用的方劑為五積散，頻數(shù)為12次，根據(jù)方劑癥狀分布表得出：應(yīng)用五積散辨證要點(diǎn)為乏力、腹痛、腹脹、納差、食欲差、自汗、惡風(fēng)。卵巢癌患者不但脾腎虧虛，衛(wèi)表亦有不足，還有邪氣停滯表現(xiàn)。不但有惡風(fēng)、自汗等衛(wèi)氣不足之象，還有乏力、納差等脾虛之證，還常伴腹脹、腹痛等氣滯血瘀的表現(xiàn)。卵巢癌病程較長，常表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，表里俱虛之證。五積散具有益衛(wèi)固表、燥濕運(yùn)脾、補(bǔ)血活血、溫補(bǔ)脾腎、以消其陰寒的作用。屬消補(bǔ)兼施之劑，其組方特點(diǎn)具有補(bǔ)中寓通之意，對衛(wèi)表不固、脾虛氣滯癥狀改善尤為明顯，但祛瘀止痛之功不足，臨證多合用桃核承氣湯，增強(qiáng)本方化瘀止痛之功。

3.5高頻藥物組合復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析 高頻藥對組合通過Gephi分析得到2個(gè)中藥模塊群，第1類群：茯苓、當(dāng)歸、桔梗、川芎、甘草、白芍、生姜、土茯苓、白術(shù)、黨參、厚樸；第2類群：當(dāng)歸、茯苓、川芎、桔梗、桂枝、白芍、熟地、陳皮。這兩個(gè)類群分別以“茯苓”“當(dāng)歸”為核心構(gòu)成了藥對模塊群，體現(xiàn)卵巢癌的治療以“利水”“補(bǔ)血”為原則，在婦科疾病發(fā)病過程中血水為病因的一體兩面，“血不利則為水”，津血同源。故利水具有活血的作用，活血又有利水之功效。活血化瘀法為本病治療原則之一。因此以“茯苓”“當(dāng)歸”為核心的模塊群還含有補(bǔ)血活血的作用。同時(shí)，氣行則津行，氣行則血行。高頻藥物中還含有理氣之厚樸、川芎、陳皮；祛濕之白術(shù)、土茯苓，溫陽之桂枝，溫陽助行氣，溫陽以化濕。高頻對藥既有祛邪的一面又有扶正的體現(xiàn)，如補(bǔ)血之白芍、熟地，白芍入肝經(jīng)以生血，熟地入腎經(jīng)以益精，精血互化。同時(shí)二者還有交叉，茯苓與當(dāng)歸也常作為藥對在卵巢癌的治療中使用，反應(yīng)出卵巢癌的治療常扶正祛邪同時(shí)兼顧。Gephi分析顯示桂枝、白芍、川芎、熟地均分別與“當(dāng)歸”和“熟地”各自組成藥對，體現(xiàn)了卵巢癌的治療溫陽、化瘀，利水，活血，補(bǔ)血相互配伍使用的用藥特點(diǎn)。

4 小結(jié)

鄭玉玲教授認(rèn)為卵巢癌的病位在脾腎，發(fā)病涉及肝、肺、胃等臟腑。寒凝、水飲、瘀血、痰濁等病理因素在卵巢癌的發(fā)病中起著重要作用，治療上，重視脾腎的調(diào)治；針對邪實(shí)，多采用溫陽利水、活血化瘀、祛濕化痰之法。與當(dāng)代醫(yī)家[19-20]治療卵巢癌思路既有相同之處又有自己的認(rèn)識。本研究在總結(jié)鄭玉玲教授治療卵巢癌醫(yī)案資料的基礎(chǔ)上，對治療卵巢癌的方藥進(jìn)行分析并總結(jié)用藥規(guī)律，以期為臨床治療卵巢癌的理論提供數(shù)據(jù)支持。