DRGs在醫(yī)療費(fèi)用控制中的應(yīng)用進(jìn)展

蘭艷

廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院病案管理科 廣西 柳州 545002

隨著國民生活水平不斷提高以及人口老齡化加劇等多重因素，我國醫(yī)療費(fèi)用正處于高速增長，國家衛(wèi)健委的數(shù)據(jù)顯示，2019年全國衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)計(jì)達(dá)到6.5萬億元，占GDP比重6.6%；在醫(yī)改啟動(dòng)的2009年，這一比例僅為4.55%，故近些年醫(yī)療資源規(guī)劃、醫(yī)療費(fèi)用控制問題是社會關(guān)注的重點(diǎn)問題，該問題的解決關(guān)乎整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及民生，故該領(lǐng)域的變革引起了諸多關(guān)注[1]。DRGs（Diagnosis Related Groups）翻譯成中文為疾病的相關(guān)分類，該醫(yī)療費(fèi)用支付方式是全世界公認(rèn)較為先進(jìn)的一種支付方式，核心理念是運(yùn)用患者的年齡、性別、住院天數(shù)、診斷、病情惡化程度、合并癥等情況，將其分化到多個(gè)疾病的相關(guān)分組中，再綜合的評估患者所需要支付的醫(yī)療費(fèi)用，該醫(yī)療費(fèi)用支付管理方式能做到將有限的醫(yī)療資源利用規(guī)范化、促進(jìn)各級醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理、減輕國民看病的費(fèi)負(fù)擔(dān)重的問題[2]。DRG醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革是國內(nèi)醫(yī)保支付方式的重大變革，目前該支付方式已在西方發(fā)達(dá)國家得到廣泛應(yīng)用，但在我國目前仍處于不斷探索與試點(diǎn)的階段，該支付方式的改革促進(jìn)醫(yī)院管理模式的轉(zhuǎn)變，在保障醫(yī)療質(zhì)量、提升工作效率的同時(shí)，降低患者的負(fù)擔(dān)等方面具有重要意義[3]。本文就目前我國DRGs在各級醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制情況作以下綜述，現(xiàn)報(bào)道如下：

1、DRGs支付與單病種支付區(qū)別

單病種支付是一種不涵蓋患者合并癥、并發(fā)癥、相對獨(dú)立單一的疾病進(jìn)行診療全過程的獨(dú)立核算和費(fèi)用總量控制，并制定出相應(yīng)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保部門按標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的一種方法[4]。DRGs支付首先考慮患者齡、性別、住院天數(shù)、診斷、病情惡化程度、合并癥等情況，將臨床操作、病例處理 類似的病例歸于同一個(gè)分組，通過組別內(nèi)的分析進(jìn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定；兩種支付方式的主要區(qū)別在于分組原理不同、覆蓋疾病范圍不同、支付結(jié)算方式的不同、對醫(yī)生診療行為影響不同。有研究選取了DRGs支付試點(diǎn)前試點(diǎn)后的醫(yī)療費(fèi)用支付情況，結(jié)果得出DRGs支付對醫(yī)療費(fèi)用控制良好，有效提升了醫(yī)療服務(wù)效率[5]。

2、DRGs發(fā)展歷程及在我國的應(yīng)用現(xiàn)狀

DRGs的概念的首次提出是在美國，20世紀(jì)70年代美國耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心為評估壓力質(zhì)量，提出了將患者病歷組合的方案并定義的DRGs，后續(xù)經(jīng)過聯(lián)邦衛(wèi)生財(cái)政管理的介入，將該支付方式進(jìn)行了優(yōu)化，隨后該治療支付方式的世界各國得到廣泛認(rèn)可[6]。其中英國對于該支付方式的研究始于1986年，到1997年該支付方式已陸續(xù)推出了3個(gè)版本，近些年隨著疾病分型的增多，該支付方式仍在不斷優(yōu)化，為住院、門診、急診的病人提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療費(fèi)用支付管理，同時(shí)在該機(jī)制的刺激下，醫(yī)療服質(zhì)量也顯著上升。另外該支付理念在澳大利亞、德國等其他國家均得到不同程度的發(fā)展[7]。

自20實(shí)際80年代起，我國相關(guān)部門開始探索DRGs在我國實(shí)行的可行性，但仍處于緩慢發(fā)展?fàn)顟B(tài)，到2004-2010年國家醫(yī)保局開始明確要求進(jìn)行DRGs試點(diǎn)工作，選擇了天津、河南、山東、黑龍江等省份作為試點(diǎn)的主要戰(zhàn)場，在實(shí)際試點(diǎn)工作中也同樣證明DRGs醫(yī)療費(fèi)用支付的優(yōu)勢，但工作中仍存在較大缺陷及不足，在改革中發(fā)現(xiàn)DRGs的算法及編碼版本統(tǒng)一性較差，計(jì)算模型種類多樣[8]。2018年在國家醫(yī)保局的支持下，浙江省再次推行了DRGs支付改革，選擇金華、衢州、臺州作為三個(gè)主要試點(diǎn)城市，逐步實(shí)現(xiàn)以DRGs支付為主的多元復(fù)合化醫(yī)療費(fèi)用支付。從2011-2020年的北大人民醫(yī)院、北醫(yī)三院、友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、宣武醫(yī)院和天壇醫(yī)院6家醫(yī)院試點(diǎn)，逐步推廣至300個(gè)試點(diǎn)[9]。

2019年經(jīng)國家醫(yī)保局會議決定將江蘇省常州市作為DRGs付費(fèi)國家級試點(diǎn)城市，試點(diǎn)醫(yī)院主要包括了市內(nèi)16家二級以上的公立醫(yī)院，到2021年起這16家醫(yī)院正式開始實(shí)行DRGs付費(fèi)，值得一提的是在試點(diǎn)期間這16家試點(diǎn)醫(yī)院的病案上傳率、病案質(zhì)量率及病例入組率均在98%左右，同時(shí)數(shù)據(jù)顯示試點(diǎn)醫(yī)院的次均醫(yī)療費(fèi)用較上一年下跌了2.7%，且進(jìn)一步說明了DRGs支付改革已初具成效[10]。隨后在我國內(nèi)其他城市也相繼開展了各項(xiàng)研究及試點(diǎn)工作，在我國主要醫(yī)療費(fèi)用分為26個(gè)主要診斷分類（MDC），包括內(nèi)分泌、血液等，再將26個(gè)診斷分類細(xì)化為376個(gè)DRGs分組，包括各種手術(shù)操作、內(nèi)科診斷等，由國家醫(yī)保局統(tǒng)一管理，在2021年進(jìn)行全國范圍內(nèi)的試點(diǎn)運(yùn)行[11]。我國進(jìn)行DRGs的改革的主要目的在于，促進(jìn)因病施治、合理檢查、合理用藥的醫(yī)療機(jī)制形成，同時(shí)要做到對國內(nèi)醫(yī)療市場的監(jiān)督及管理，規(guī)范各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，減輕患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，尤其強(qiáng)調(diào)對相對貧困地區(qū)的支持與管理。嚴(yán)肅處理近些年來出現(xiàn)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以檢查養(yǎng)醫(yī)”的惡劣醫(yī)療行為，DRGs支付方式改革有效解決了看病難、看病貴的現(xiàn)實(shí)問題[12]。

針對我國特殊的醫(yī)療環(huán)境的醫(yī)療資源分布情況，DRGs醫(yī)療費(fèi)用支付改革必定處于蹣跚狀態(tài)，到2020年6月，國家醫(yī)保局印發(fā)了《醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）細(xì)化分組方案1.0版》，該方案的頒布是對公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的控制的一次顛覆性嘗試，力圖加速國內(nèi)公立醫(yī)院的營業(yè)機(jī)制，抑制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長[13]。

3、DRGs改革醫(yī)院管理的影響

根據(jù)目前我國醫(yī)保支付改革試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)來看，DRG改革施行后，醫(yī)院制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)將發(fā)生巨大轉(zhuǎn)變，標(biāo)準(zhǔn)制定時(shí)需綜合的考慮所在地區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)院等級、醫(yī)療管理成本等方面因素，故DRG支付方式改革對醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門的工作帶來了巨大挑戰(zhàn)；同時(shí)DRG改革的實(shí)施后醫(yī)院需更加強(qiáng)調(diào)本院的醫(yī)療資源管理，需要將有效資源發(fā)揮出最大的效果，在保證醫(yī)療服務(wù)開展的同時(shí)，需強(qiáng)調(diào)對醫(yī)療費(fèi)用的管控，保證每個(gè)患者均能享受到DRG改革的醫(yī)療福利。同時(shí)DRG改革還會對醫(yī)院促進(jìn)各級醫(yī)院間的交流，逐漸建形成上級及下級醫(yī)院的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，將區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源進(jìn)行有效利用。綜合上述影響情況來看，DRGs改革醫(yī)院的管理形成了一種“倒逼機(jī)制”，能有效解決長期以來管理醫(yī)院只談使命、不談成本的公益性工作誤區(qū)，該機(jī)制下能形成一種費(fèi)用“杠桿”，將各級醫(yī)院與患者置于這個(gè)杠桿上面，引導(dǎo)醫(yī)院向“價(jià)值型醫(yī)療”的轉(zhuǎn)變。另外通過，DRG改革能反向促進(jìn)各級醫(yī)院由“粗放式規(guī)模擴(kuò)張?jiān)鍪漳Ｊ健毕颉熬?xì)化內(nèi)涵質(zhì)量增效模式轉(zhuǎn)變”，在一定程度上提升了醫(yī)院的精細(xì)化管理水平[14]。

4、DRGs改革在我國面臨的挑戰(zhàn)

4.1 信息化建設(shè)不全面

綜合歐美發(fā)達(dá)國家DRGs支付的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)來看，DRGs必須建立在較為完善的信息化系統(tǒng)上，雖然近年來我國開始注意對醫(yī)療信息化體系的建設(shè)，但全國各地、偏遠(yuǎn)地區(qū)信息化建設(shè)體系缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各級醫(yī)院的治療水平、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、信息化水平存在巨大差異，目前國內(nèi)部分醫(yī)院的信息化建設(shè)水平并不能滿足DRGs支付的實(shí)行，故該因素是限制DRGs改革的一個(gè)重要因素[15]。

4.2 診療標(biāo)準(zhǔn)缺乏統(tǒng)一性

DRGs支付的核心問題即是診療統(tǒng)一問題，診療存在差異則在前期分組時(shí)及無法制定合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，目前國內(nèi)未對各地的診療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一，僅存在部分DRGs支付試點(diǎn)醫(yī)院及較為發(fā)達(dá)的城市對少數(shù)病種進(jìn)行了規(guī)范化區(qū)分，故DRGs支付受診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一情況的限制，無法一次性在全國范圍內(nèi)推廣。

4.3 醫(yī)療成本核算工作不夠成熟

DRGs支付的開展及醫(yī)院的良性發(fā)展離不開科學(xué)的醫(yī)療成本核算工作，如何保持公立醫(yī)院公益性的同時(shí)促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展是DRGs的主要難點(diǎn)，成本核算也在各級醫(yī)院中也存在較大差異，目前尚缺乏完整的成本數(shù)據(jù)，合理、科學(xué)測算實(shí)施難度相對較大，需要政府財(cái)政、醫(yī)保、醫(yī)院個(gè)體三方統(tǒng)一才可完成，同時(shí)該數(shù)據(jù)量巨大且存在丟失情況，故該問題也是影響DRGs支付的重要因素。

4.4 醫(yī)保政策因素

隨著人口老齡化的不斷加劇，提升了國民的衛(wèi)生服務(wù)需求；其次人民衛(wèi)生健康服務(wù)需求急速增長（住院人群不斷擴(kuò)大），與此同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)供給量也同比增長，但增長速度明顯慢于衛(wèi)生健康服務(wù)需求的增長速度，醫(yī)保政策在一定情況也與醫(yī)院實(shí)際情況存在一定程度的不匹配，以上情況會導(dǎo)致患者、醫(yī)院、醫(yī)保對費(fèi)用控制看法不一致，從而影響DRGs支付的進(jìn)展。

4.5 其他影響因素

在試點(diǎn)工作進(jìn)行階段，相關(guān)研究也對試點(diǎn)中存在的問題進(jìn)行了總結(jié)，首先工作發(fā)現(xiàn)編碼人員對臨床知識掌握不夠全面的情況，編碼人員的培訓(xùn)工作仍需不斷加強(qiáng)，由于大多數(shù)編碼人員并非臨床醫(yī)生，會存在編碼錯(cuò)填的情況，會直接影響到DRGs的收費(fèi)，最終導(dǎo)致收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)差異的情況；其次部分特殊的醫(yī)療費(fèi)用控制難度相對較大，例如醫(yī)療植入手術(shù)費(fèi)用，其中國產(chǎn)植入物與進(jìn)口植入物價(jià)格存在較大差異，這樣的情況會導(dǎo)致收費(fèi)出現(xiàn)差異，造成醫(yī)院內(nèi)手術(shù)不均的情況，故對于特殊醫(yī)療產(chǎn)品的使用也是DRGs改革需要解決的主要問題；最后患者的因素也是影響DRGs開展的重要因素，例如患者自身的需求不同，例如由于一些特殊情況，患者中途不愿意接受治療，提前出院的情況[16]。

5、對于DRGs在醫(yī)療費(fèi)用控制中的建議

醫(yī)院方面需加強(qiáng)對病案的管理工作，充分發(fā)揮預(yù)算管理的價(jià)值，按照醫(yī)院的實(shí)際情況將運(yùn)營的相關(guān)費(fèi)用及人員預(yù)算進(jìn)行明確，將相關(guān)指標(biāo)落到實(shí)處，確定支出項(xiàng)目的合理性，真正發(fā)揮預(yù)算管理的的價(jià)值；確定DRGs收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，通過加權(quán)處理和方法指標(biāo)的系統(tǒng)來進(jìn)行核算，對于已有的最高成本進(jìn)行反復(fù)的審核，確認(rèn)臨床數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確率，以此來制定有效統(tǒng)一的DRGs付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；另外還需建立全員、全過程的成本管理制度；完善DRGs信息系統(tǒng)；加大耗材管理；強(qiáng)化考核制度。國家方面需加強(qiáng)臨床路徑管理，針對特殊情況可設(shè)置個(gè)性化臨床路徑，規(guī)范治療行為及流程；嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)政策，加大政府財(cái)政投入，全面完善醫(yī)保政策，探索個(gè)性化的DRGs的創(chuàng)新機(jī)制。

6、小結(jié)

綜上所述，DRGs方式能有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長，提高工作效率，在控制醫(yī)療成本與支出、優(yōu)化醫(yī)療資源方面發(fā)揮著重要作用。隨著醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)不斷進(jìn)步及國家政策的大力支持，DRGs支付方式改革推進(jìn)越發(fā)迅速，后續(xù)會逐步從試點(diǎn)工作過渡到全面推行，各級醫(yī)院應(yīng)積極配合DRGs改革進(jìn)程，盡快實(shí)現(xiàn)DRGs支付方式改革下的可持續(xù)性發(fā)展。