膀胱原發(fā)性腺癌臨床病理特點及研究進展

曾鳳金

梧州市人民醫(yī)院 廣西 梧州 543000

膀胱原發(fā)性腺癌是一種比較罕見的惡性腫瘤，最常出現(xiàn)的臨床癥狀為肉眼血尿，其次是尿路刺激癥狀，表現(xiàn)為尿急、尿頻、尿痛、下腹不適等，有部分患者還會出現(xiàn)黏液尿，若是黏液比較稠厚還會阻塞患者的尿道導(dǎo)致尿潴留的發(fā)生，這是膀胱原發(fā)性腺癌的特點之一[1-2]。臨床上膀胱原發(fā)性腺癌常見于膀胱三角區(qū)以及膀胱側(cè)壁，病程進展快，多數(shù)病例可見肌層浸潤，平均發(fā)病年齡60歲，男性較女性多發(fā)[3]。由于膀胱原發(fā)性腺癌比較罕見并且惡性程度高，因此需要積極探尋其臨床病理特點，為提高臨床診治水平提供重要價值。

1 臨床病理特點

膀胱原發(fā)性腺癌大體形態(tài)可為外生性、乳頭狀、潰瘍狀或浸潤性外觀，少數(shù)可表現(xiàn)為凝膠樣外觀。顯微鏡下可見癌細(xì)胞排列成腺體狀、管狀、篩狀或乳頭狀結(jié)構(gòu)，有時可見印戒樣細(xì)胞。人們將此腫瘤分為幾種組織學(xué)變型，根據(jù)腫瘤細(xì)胞組織形態(tài)大致將其劃分為兩組：腸型和非腸型[4]。前者包括：典型腸型腺癌、粘液腺癌以及印戒細(xì)胞癌；后者包括：非特殊性的腺癌（NOS）、透明細(xì)胞癌、肝樣腺癌以及混合型腺癌。

1.1 典型腸型腺癌

該種類型腫瘤結(jié)構(gòu)類似于結(jié)腸癌，瘤細(xì)胞為高柱狀細(xì)胞，具有豐富的嗜酸性胞漿，呈不規(guī)則腺管狀、篩狀、乳頭狀、絨毛狀或?qū)嵭耘帕?，可伴有腺體中央壞死，局灶可見杯狀細(xì)胞。癌旁粘膜通常伴有腸上皮化生。免疫組化染色癌組織可表達(dá)CK20、CDX-2、Villin等腸上皮標(biāo)記，并表達(dá)P63、高分子CK、AMACR，CK7可陽性，β-catenin細(xì)胞核不表達(dá)，借助免疫組化染色可與轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌鑒別[5-6]。

1.2 黏液腺癌

該種類型的腫瘤以癌腫組織內(nèi)出現(xiàn)大量黏液為特征，一般黏液的成分占全部癌組織的一半以上時，才能夠診斷為黏液腺癌[7]。膀胱黏液腺癌在CT、B超、MRI等檢查中與其他類型的膀胱腫瘤比較無明顯特異性，膀胱黏液腺癌的光鏡下表現(xiàn)為：出現(xiàn)大量黏液，形成黏液湖，湖內(nèi)見不同分化程度的黏液分泌細(xì)胞排列成腺泡樣、條索樣或單個細(xì)胞散在分布。免疫組化表型與典型腸型腺癌相似，黏液成分PAS染色、黏液卡紅或AB-PAS染色陽性。

1.3 印戒細(xì)胞癌

膀胱印戒細(xì)胞癌是一種低分化的癌，其組織來源尚不清楚，目前認(rèn)為由膀胱尿路上皮化生或直接從尿路上皮全能細(xì)胞進化而來，腫瘤主要由印戒樣細(xì)胞組成，細(xì)胞漿內(nèi)富含黏液而將細(xì)胞核擠壓成月牙形。印戒細(xì)胞癌早期黏膜表面病變的范圍小，呈黏膜下浸潤生長，這一特征導(dǎo)致采用膀胱鏡檢查很難發(fā)現(xiàn)早期的印戒細(xì)胞癌病灶。有研究認(rèn)為采用尿細(xì)胞學(xué)檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)印戒細(xì)胞癌，之后再通過膀胱鏡下活檢進一步得到確診[8]。當(dāng)免疫組化癌細(xì)胞表達(dá)CK7，但CEA、CK20、CDX-2等腸型標(biāo)記表達(dá)下降時，傾向于膀胱原發(fā)。值得注意的是，世界衛(wèi)生組織2016年新修訂的泌尿系統(tǒng)和男性生殖器官腫瘤分類中，將膀胱原發(fā)性印戒細(xì)胞癌歸于膀胱浸潤性尿路上皮癌的一種亞型[9]，這一歸類有待日后中工作進一步驗證。

1.4 透明細(xì)胞腺癌

膀胱原發(fā)透明細(xì)胞腺癌是一種罕見的變異型，又稱中腎樣癌，此型好發(fā)于中老年女性，于女性苗勒系統(tǒng)來源的透明細(xì)胞腫瘤相似。癌組織大部分呈腺管狀、腺樣、囊管狀排列，部分呈實性片狀，有少部分呈乳頭狀生長，有些區(qū)域以上各結(jié)構(gòu)混合存在，無基底膜[10]。瘤細(xì)胞呈扁平到柱狀不等，胞質(zhì)稀薄透明或嗜酸性、空亮，內(nèi)含大量糖原。細(xì)胞核異型性顯著，空泡狀，核周可見空暈，核仁明顯。有的區(qū)域腺上皮重疊擁擠，圍繞腺管呈現(xiàn)倒伏狀生長或者單個突向腔內(nèi)，形成鞋釘樣細(xì)胞，此為特征性表現(xiàn)。免疫組化標(biāo)記CK7、PAX-8、PAX-2、EMA、CA125、AMACR均陽性，CD10、CK20、CEA等可以陽性表達(dá)，而PSA、PSAP、高分子CK、GATA3、P63、ER、PR為陰性，綜合運用以上抗體并結(jié)合P53、Ki-67表達(dá)情況，有助于此腫瘤的診斷于鑒別診斷。

1.5 肝樣腺癌

膀胱肝樣腺癌是另一種十分罕見的膀胱原發(fā)腺癌變異型，此腫瘤惡性程度高，侵襲性強，預(yù)后差，易發(fā)生脈管浸潤及轉(zhuǎn)移。此腫瘤組織學(xué)上與肝細(xì)胞癌相似，呈梁索狀或團巢狀排列，瘤細(xì)胞胞體大，多角形，富含嗜酸性胞漿，核異型，核仁明顯?；颊呖捎醒錋FP水平升高。免疫組化腫瘤細(xì)胞可表達(dá)CK、CK18，不同程度表達(dá)AFP、Hepatocyte、Glypican-3，據(jù)有關(guān)研究表示SALL4的表達(dá)更具更具特異性[11-12]。

1.6 混合型腺癌

少數(shù)病例可見上述各型的生長方式混合存在。該類型瘤細(xì)胞早期便會侵入肌層減低膀胱的容量，進而致使早期出現(xiàn)膀胱刺激征[13]。因此在臨床診斷中要盡早采取膀胱鏡檢查，采用B超、CT輔助診斷能夠了解膀胱壁浸潤的范圍和程度，進而能夠幫助臨床確定治療方案[14]。

2 治療

2.1 手術(shù)治療

（1）經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)是非肌層浸潤性膀胱癌的重要診斷方法和主要治療方法，該手術(shù)的目的主要是切除肉眼可見的全部腫瘤，之后對腫瘤的病理組織進行分期[15-16]。該手術(shù)在操作時注意深度要達(dá)到正常的膀胱壁肌層，將腫瘤組織切除之后的基底部組織送去活檢，有助于準(zhǔn)確的診斷疾病的病理分期，還能為制定下一步的治療方案提供依據(jù)[17-18]。有研究提議，經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)患者在術(shù)后四周左右再次行該手術(shù)能降低術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率[19]。該種手術(shù)方法適用于腫瘤切除不完全、標(biāo)本內(nèi)無肌層、T1期腫瘤、高級別腫瘤等。（2）經(jīng)尿道激光手術(shù)也是治療膀胱原發(fā)性腺癌的方法，激光手術(shù)可以汽化，也可以凝固，臨床療效和術(shù)后復(fù)發(fā)情況與經(jīng)尿道手術(shù)相近[20]。但是激光手術(shù)不能準(zhǔn)確的對腫瘤進行分期，因此一般在手術(shù)操作前要單獨做病理活檢。（3）光動力學(xué)治療，對于控制膀胱腫瘤出血、膀胱原位癌、不能耐受手術(shù)治療、腫瘤多次復(fù)發(fā)等情況時可以選擇該種方法治療。

2.2 膀胱灌注化療

手術(shù)后有一部分患者在一年內(nèi)會復(fù)發(fā)，術(shù)后五年內(nèi)復(fù)發(fā)的概率更高，可能與新發(fā)腫瘤、腫瘤細(xì)胞種植等有一定關(guān)系[21]。因此建議所有的非肌層浸潤性膀胱癌患者在膀胱部分切除術(shù)或者電切術(shù)之后均要進行膀胱灌注化療。有研究得出，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療后24小時內(nèi)進行膀胱灌注化療能夠?qū)⑿g(shù)后復(fù)發(fā)率降低到39%[22]。有些低危非肌層浸潤性膀胱癌術(shù)后即刻開始進行膀胱灌注之后，腫瘤復(fù)發(fā)的概率極低可以不用再繼續(xù)進行膀胱灌注化療。對于危險程度為中高危的非浸潤性膀胱惡性腫瘤不僅在術(shù)后24小時之內(nèi)要進行膀胱灌注化療，此后也要繼續(xù)進行膀胱灌注化療[23]。在膀胱灌注期間若是出現(xiàn)嚴(yán)重的膀胱刺激癥狀要停止或延遲灌注化療，預(yù)防出現(xiàn)膀胱攣縮。

2.3 膀胱灌注免疫治療

卡介苗膀胱灌注指證：適用于高危非肌層浸潤性膀胱癌的治療，也能夠用來預(yù)防膀胱腫瘤的進展。但是卡介苗灌注的副作用比較多并且不能改變低危非肌層浸潤性膀胱癌，因此對于低危非肌層浸潤性膀胱癌一般不建議采用卡介苗膀胱灌注治療[24]。另外卡介苗膀胱灌注治療不推薦在術(shù)后即刻進行?？ń槊绻嘧⒁话悴捎昧艿墓嘧⒄T導(dǎo)免疫應(yīng)答，之后再加三周的灌注強化用以維持良好的免疫反應(yīng)。另外還有一些免疫調(diào)節(jié)劑例如鑰孔戚血藍(lán)素、干擾素等也與化療藥物相似能夠預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)，但是在臨床上使用不多。

3 結(jié)語

膀胱原發(fā)性腺癌的發(fā)生率很低，只占所有膀胱惡性腫瘤的0.5%-2%，因此在臨床實際工作中遇到的情況比較少。依照病理形態(tài)特點及免疫組織化學(xué)表型能夠?qū)螂自l(fā)性腺癌分為典型腸型腺癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌、非特殊性的腺癌（not otherwise specified,NOS）、透明細(xì)胞癌以及肝樣腺癌、混合型腺癌7個亞型。在治療上仍然以手術(shù)治療為主，一般需要依照腫瘤的分期、惡性程度、病理類型、部位、有無累及鄰近器官、患者的基本狀況等進行綜合分析來制定出個體化的手術(shù)治療方案和范圍。