基于臨床能力提升的精神病與精神衛(wèi)生學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)模式探索*

李 婕 董 曼 翟金國(guó) 陳 敏 蘇中華 王貴山

(1山東省戴莊醫(yī)院，濟(jì)寧 272051；2.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院精神衛(wèi)生學(xué)院，濟(jì)寧 272013)

目前，我國(guó)成人精神障礙總體患病率在17%，其中嚴(yán)重精神障礙患者約有1600萬(wàn)，且登記數(shù)量逐年增加[1-2]。精神衛(wèi)生問題已引起社會(huì)的關(guān)注，同時(shí)專業(yè)人才匱乏又制約了精神衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。因此，培養(yǎng)符合社會(huì)需求的精神病與精神衛(wèi)生實(shí)用型人才極其重要。

精神科醫(yī)師的數(shù)量短缺以及高層次應(yīng)用型人才的匱乏導(dǎo)致現(xiàn)有精神衛(wèi)生服務(wù)能力和水平偏低，嚴(yán)重制約著人民群眾對(duì)美好健康生活的追求。我國(guó)傳統(tǒng)培養(yǎng)模式下培養(yǎng)出來(lái)的精神病與精神衛(wèi)生學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床思維能力不強(qiáng)，實(shí)踐、臨床、科研能力薄弱，因此，與探索精神病與精神衛(wèi)生專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)新模式尤為重要。

1 精神病與精神衛(wèi)生學(xué)專業(yè)碩士培養(yǎng)現(xiàn)狀

1.1 培養(yǎng)時(shí)間短

目前我國(guó)大陸精神病與精神衛(wèi)生學(xué)屬于臨床醫(yī)學(xué)下的二級(jí)學(xué)科，專業(yè)學(xué)位碩士與其他臨床學(xué)科專業(yè)碩士同樣是通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)來(lái)完成三年的培養(yǎng)。歐美等[3-4]發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)、我國(guó)香港特別行政區(qū)[5]培養(yǎng)精神科醫(yī)師都有比較完善的培養(yǎng)方案和考核制度，大都分為三個(gè)階段。第一階段為全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，第二階段為精神科專業(yè)培訓(xùn)，第三階段為高級(jí)專業(yè)研修，要經(jīng)歷這個(gè)過程成為一個(gè)專業(yè)的精神科醫(yī)師平均需要5～12年，我國(guó)精神病與精神衛(wèi)生學(xué)專業(yè)碩士培養(yǎng)時(shí)間少于國(guó)外[6]。

1.2 專業(yè)學(xué)位碩士崗位勝任力培養(yǎng)不足

傳統(tǒng)培養(yǎng)模式下培養(yǎng)的研究生臨床思維能力不強(qiáng)，實(shí)踐、臨床、科研能力薄弱。由于碩士研究生分配到臨床科室，跟隨帶教老師學(xué)習(xí)理論知識(shí)及臨床實(shí)踐，有疑惑時(shí)由本科室?guī)Ы汤蠋熂皩?dǎo)師完成答疑，所以碩士研究生缺乏系統(tǒng)的規(guī)范學(xué)習(xí)。

2 精神病學(xué)與精神衛(wèi)生學(xué)專業(yè)碩士臨床能力培養(yǎng)改革措施

2.1 開放式教學(xué)

將靜止不變的“封閉式”教學(xué)改變?yōu)閯?dòng)態(tài)的“開放式”教學(xué)，打破局限與僵化，擺脫枯燥的知識(shí)和簡(jiǎn)單重復(fù)的模仿復(fù)制，構(gòu)建開放多元導(dǎo)向的教學(xué)情景，促進(jìn)教學(xué)相長(zhǎng)[7]。通過教師誘導(dǎo)啟發(fā)，鼓勵(lì)學(xué)生參與疾病案例的分析和討論，在師生互動(dòng)基礎(chǔ)上，將理論內(nèi)容擺脫填鴨式教學(xué)，進(jìn)而提高學(xué)生臨床觀察、分析、綜合能力[8]。

2.1.1以案例為中心教學(xué)(case-based learning,CBL) CBL是以案例為中心，引導(dǎo)學(xué)生探索問題、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題[9]。如精神分裂癥的教學(xué)，具體方法如下。

1)自學(xué)。5～6人為一組，深入病房采集典型病例，圍繞該患者的臨床表現(xiàn)(主要包括核心癥狀、基本癥狀和附加癥狀)、輔助檢查、治療方案等進(jìn)行討論并查閱相關(guān)資料，做出一份詳細(xì)病例報(bào)告。

2)討論。每個(gè)小組在課上進(jìn)行病例報(bào)告展示后，所有學(xué)生展開討論、補(bǔ)充遺漏。學(xué)生可以就涉及的任何其他學(xué)科，如內(nèi)科、外科、人文等進(jìn)行深度闡述。

3)整合分析。教師系統(tǒng)剖析，在錯(cuò)綜復(fù)雜病例中抽絲剝繭，抓住主要核心，梳理重點(diǎn)、難點(diǎn)。對(duì)重要知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行強(qiáng)化講解，對(duì)涉及的學(xué)科知識(shí)進(jìn)行鏈接,幫助學(xué)生把已初步建立的模糊知識(shí)體系變得清晰完整。

CBL教學(xué)可以大大提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，讓學(xué)生深刻地理解各個(gè)疾病的臨床表現(xiàn)和診斷方法，培養(yǎng)同學(xué)們的臨床思維和綜合診療能力。病例的質(zhì)量影響教學(xué)質(zhì)量，帶教老師需要嚴(yán)格把控學(xué)生采集病例的典型性，針對(duì)性地采取教學(xué)。

2.1.2情景教學(xué)法 早在1989年，威爾士大學(xué)就利用錄像來(lái)提高醫(yī)學(xué)研究生的臨床技能[10]。我們借鑒這一方法，用多媒體錄像或電影形式生動(dòng)形象的展示精神患者的典型表現(xiàn)[11]，尤其是一些臨床不常見的典型癥狀，如木僵患者“空氣枕頭”“蠟樣屈曲”等典型的臨床癥狀。視聽兼?zhèn)洌钩橄蟮闹R(shí)點(diǎn)立體化，增加學(xué)生學(xué)習(xí)樂趣，寓教于學(xué)，深化認(rèn)識(shí)和理解，加深學(xué)生對(duì)典型臨床表現(xiàn)的印象，以便在臨床工作中快速識(shí)別、鑒別不同疾病。

2.1.3以問題為中心的情景模擬教學(xué)(problem-based learning，PBL) 即參考真實(shí)患者表現(xiàn)以及融合教材理論知識(shí)撰寫案例，將不同種類疾病以學(xué)生角色扮演的形式情景再現(xiàn)，如酒精戒斷綜合征患者出現(xiàn)震顫、乏力、惡心嘔吐等自主神經(jīng)功能亢進(jìn)癥狀就診于各大綜合醫(yī)院，最終才到精神科就診治療，根據(jù)疾病臨床表現(xiàn)，做出疾病診斷以及鑒別診斷，給出治療方案等。反饋與互動(dòng)的實(shí)踐過程中將所學(xué)內(nèi)容進(jìn)行再融合整理，也在趣味性互動(dòng)中共同分享了知識(shí)[12]。這種類似于任務(wù)型學(xué)習(xí)能發(fā)揮學(xué)生主觀積極能動(dòng)性，提高學(xué)生解決問題的能力，進(jìn)而發(fā)展自我學(xué)習(xí)能力，更全面鍛煉培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維的構(gòu)建[13]。

2.2 互動(dòng)式實(shí)踐

2.2.1建立規(guī)范的精神檢查程序 精神檢查技能和診療思路的培訓(xùn)通過臨床導(dǎo)師進(jìn)行一對(duì)一的講授和訓(xùn)練，通過問診，精神檢查，體格檢查，收集有意義的癥狀，抓住核心癥狀，做好鑒別診斷、疾病診斷。

2.2.2醫(yī)患互動(dòng) 教學(xué)查房、病患互動(dòng)是提升臨床實(shí)踐能力的強(qiáng)有效途徑。實(shí)行查房負(fù)責(zé)制，每小組學(xué)生負(fù)責(zé)3～4個(gè)患者，每天跟隨醫(yī)護(hù)人員查房，負(fù)責(zé)病情變化的觀察及記錄；在查房時(shí)，匯報(bào)患者基本情況，進(jìn)行體格、精神檢查，不足地方其余學(xué)生補(bǔ)充討論；臨床導(dǎo)師綜合點(diǎn)評(píng)總結(jié)，對(duì)典型癥狀在病床旁進(jìn)行講解，讓學(xué)生親臨第一線，學(xué)習(xí)如何精神檢查以及醫(yī)患溝通。將病室視為“第二課堂”，在參與臨床實(shí)際診療中，將系統(tǒng)的精神專業(yè)理論知識(shí)反復(fù)揣摩理解，逐步形成獨(dú)立的臨床實(shí)踐能力。

2.3 選擇可操作性科研

2.3.1選擇臨床實(shí)用型課題 研究課題的選擇結(jié)合臨床實(shí)際問題，以提高診療水平為目標(biāo)導(dǎo)向。高層次應(yīng)用型人才更要做好從病床到實(shí)驗(yàn)室再到病床的雙向循環(huán)式醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化過程，從病床上獲取科研資源，將研究成果直接轉(zhuǎn)化為解決臨床實(shí)際問題的策略。

2.3.2豐富相關(guān)科研統(tǒng)計(jì)課程 拓展課程體系，扎實(shí)理論知識(shí)[14]，鞏固加深醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)，循證醫(yī)學(xué)，流行病學(xué)，科研思路與方法。夯實(shí)科研理論基礎(chǔ)，促進(jìn)科研素質(zhì)的提高。

2.3.3成立科研凝聚力小組 根據(jù)臨床導(dǎo)師研究方向，選擇自己感興趣的領(lǐng)域加入科研小組，在小組內(nèi)每周進(jìn)行該學(xué)科文獻(xiàn)閱讀的匯報(bào)，分享前沿知識(shí)進(jìn)展，定期匯報(bào)所做課題的進(jìn)展情況，指導(dǎo)解答課題進(jìn)展疑惑，小組內(nèi)互相商討，排除困境。

3 精神病與精神衛(wèi)生學(xué)專業(yè)碩士臨床能力提升的評(píng)價(jià)體系

醫(yī)學(xué)專業(yè)能力培訓(xùn)是決定臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵所在，而臨床能力考核是檢驗(yàn)其臨床能力培訓(xùn)效果和實(shí)際水平的最直接、最有效的手段?？己嗽u(píng)估體系應(yīng)牢固樹立以理論，技能，科研同時(shí)兼顧為目標(biāo)指向，以臨床崗位勝任力為考核導(dǎo)向。借鑒劉琳等[15]提出的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，建立“評(píng)價(jià)—反饋—激勵(lì)—提高”監(jiān)控機(jī)制，明確具體內(nèi)涵，量化具體指標(biāo)，使考核評(píng)估可操作性，從而更好培養(yǎng)精神醫(yī)學(xué)高層次人才，保障臨床及科研能力得到有效提升。

3.1 完善考核內(nèi)容、制度和標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)新修訂的碩士研究生培養(yǎng)方案，結(jié)合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求，制定精神科臨床技能考核大綱；嚴(yán)格教學(xué)管理，規(guī)范帶教，完善質(zhì)量監(jiān)控評(píng)估；量化考核標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范流程。

3.2 改革考核方法

平時(shí)考核：參照考核大綱，嚴(yán)格統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分，采用Mini-CEX[16]和DOPS[17]綜合考評(píng)方式，列為平時(shí)考核成績(jī)登記系統(tǒng)。

階段考核：擬采用國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試的形式，每三個(gè)月進(jìn)行一次技能實(shí)踐操作，全面測(cè)評(píng)學(xué)生精神科臨床技能和思維能力。

畢業(yè)考核：采用OSCE[18]即客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的評(píng)估模式，多個(gè)站點(diǎn)考察采集病史，體格檢查基本功的臨床考核。OSCE考核具備嚴(yán)格的量化體系，對(duì)于醫(yī)學(xué)生溝通能力及操作能力得到有效反饋。

平時(shí)考核與階段性考核作為形成性評(píng)價(jià)評(píng)估方式，畢業(yè)考核作為綜合性評(píng)價(jià)指標(biāo)，共同構(gòu)建精神病與精神衛(wèi)生學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的臨床能力評(píng)價(jià)體系。

精神醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生的培養(yǎng)核心是圍繞臨床思維和臨床實(shí)踐能力的建構(gòu)，臨床實(shí)踐也是對(duì)理論知識(shí)的延續(xù)和完善[19]。建構(gòu)“雙中心”模式：病例為中心的引導(dǎo)教學(xué)，患者為中心的實(shí)踐教學(xué)，在不斷發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的循環(huán)中構(gòu)建了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維，提升了獨(dú)立分析問題能力和臨床診療水平[20]。在實(shí)踐中不斷發(fā)現(xiàn)問題，提出問題，解決問題，輔以科研思維的培養(yǎng)為醫(yī)學(xué)的發(fā)展源源不斷地注入新活力。

一套系統(tǒng)完整的考核評(píng)估體系對(duì)培養(yǎng)質(zhì)量的保障是非常有必要意義的[21-22]。我們采用平時(shí)考核、階段考核和畢業(yè)考核3部分相結(jié)合的形式，完善目前的臨床能力考核方法，建立形成性評(píng)價(jià)與終結(jié)性評(píng)價(jià)相結(jié)合的臨床能力評(píng)價(jià)體系。

4 結(jié)語(yǔ)

本文致力于探索一套適合精神病與精神衛(wèi)生學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)體系，使高層次精神醫(yī)學(xué)人才具備渾厚的人文素養(yǎng)、豐富的專業(yè)知識(shí)內(nèi)涵，還有著與時(shí)俱進(jìn)的創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力、擁有終身學(xué)習(xí)能力、能勝任崗位需要多元發(fā)展。這也符合我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和衛(wèi)生行業(yè)需求，也對(duì)我國(guó)的精神衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展發(fā)揮極其重要的意義。

利益沖突：所有作者均申明不存在利益沖突。