健康生態(tài)學(xué)研究進(jìn)展*

潘秋予 李印龍,2 麥陳耀 張金鵬 胡 軍

(1西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院，拉薩 850033；2濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，濟(jì)寧 272013；3濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，濰坊 261053；4山東中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，濟(jì)南 250355)

健康生態(tài)學(xué)(Health Ecology)是近年來(lái)新興的研究領(lǐng)域，它起源于生物科學(xué)，已成為影響健康實(shí)踐的重要理論。健康生態(tài)學(xué)認(rèn)為健康是個(gè)體因素、生活行為方式、衛(wèi)生服務(wù)、社會(huì)環(huán)境、自然環(huán)境等多因素共同作用的結(jié)果，強(qiáng)調(diào)環(huán)境對(duì)個(gè)人影響的多層次性和影響因素的復(fù)雜性與多樣性[1]。

1 健康生態(tài)學(xué)的提出

生態(tài)學(xué)(Ecology)闡明了機(jī)體與環(huán)境的相互關(guān)系，認(rèn)為群體或個(gè)體的健康受各層次環(huán)境因素之間相互作用，且這種作用并非其中某單個(gè)因素或每個(gè)層面因素簡(jiǎn)單相加形成的。健康生態(tài)學(xué)是生態(tài)學(xué)衍生出的重要學(xué)科之一，主張環(huán)境對(duì)個(gè)體影響的多層性和影響因素的復(fù)雜性與多樣性，即個(gè)體和人群的健康是個(gè)體因素及環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。

美國(guó)心理學(xué)家Bronfenbrenner認(rèn)為人的健康會(huì)受多水平環(huán)境因素的復(fù)雜影響，并將影響個(gè)體健康的環(huán)境因素劃分為個(gè)人(微觀系統(tǒng))、人際(中間系統(tǒng))、社區(qū)(外部系統(tǒng))和社會(huì)(宏觀系統(tǒng))等4個(gè)方面[2]，該研究奠定了健康生態(tài)學(xué)模型的理論基礎(chǔ)。McLeroy在健康促進(jìn)領(lǐng)域融入了生態(tài)學(xué)理論，提出個(gè)人與環(huán)境之間的因果關(guān)系，認(rèn)為健康促進(jìn)應(yīng)全面考慮個(gè)人和社會(huì)因素，包括個(gè)人內(nèi)部因素、人際網(wǎng)絡(luò)、組織支持、社區(qū)因素、公共政策等多方面的因素[3]。自此，健康行為生態(tài)學(xué)模型的概念也在不斷地完善與發(fā)展。通過(guò)將個(gè)體發(fā)展理論與Bronfenbrenner的生態(tài)模型相結(jié)合，Belsky提出了一個(gè)對(duì)個(gè)體行為進(jìn)行解釋的完整框架：包括個(gè)人、家庭(微觀系統(tǒng))、社區(qū)(外部系統(tǒng))、文化(宏觀系統(tǒng))[4]。Glanz等[5]認(rèn)為生態(tài)模型的核心是健康行為受到來(lái)自包括個(gè)人(生物、心理)、人際(社會(huì)、文化)、組織、社區(qū)、物理環(huán)境和政策多層次因素的綜合影響，其先進(jìn)之處是可用于開(kāi)發(fā)綜合性、系統(tǒng)性健康干預(yù)方法，以達(dá)到健康促進(jìn)的目的。Helen等[6]將影響人健康的因素分為上游、中游和下游因素。健康生態(tài)學(xué)陸續(xù)被廣泛應(yīng)用于公共衛(wèi)生領(lǐng)域，成為指導(dǎo)公共衛(wèi)生實(shí)踐的重要思想和理論模型。伴隨健康干預(yù)手段變遷歷程，人們的健康促進(jìn)方式也隨時(shí)發(fā)生變化。

在流行病學(xué)研究中，將生態(tài)學(xué)視為一種研究方法，它以群體為觀察和分析單位(如地區(qū)、不同特征人群等)，描述不同群體中某種因素的暴露情況與疾病頻率，進(jìn)而分析暴露因素與疾病之間的關(guān)系[7]。系統(tǒng)流行病學(xué)中能夠發(fā)現(xiàn)關(guān)于生態(tài)學(xué)和流行病學(xué)的淵源[8]，系統(tǒng)流行病學(xué)是傳統(tǒng)遺傳學(xué)和分子流行病學(xué)的整合，是機(jī)體內(nèi)環(huán)境與疾病之間關(guān)系的研究，也是傳統(tǒng)行為流行病學(xué)和健康環(huán)境決定因素的整合，同時(shí)也是數(shù)據(jù)計(jì)算方法研究與流行病學(xué)的整合，它將多維度和多樣性的數(shù)據(jù)類(lèi)型整合構(gòu)建模型，允許信息在不同緯度間交互，全面理解生物系統(tǒng)[9]。健康生態(tài)學(xué)與生態(tài)學(xué)的本質(zhì)特征一樣，認(rèn)為人的健康是個(gè)體因素以及物質(zhì)和社會(huì)環(huán)境因素相互作用的結(jié)果[10-11]。健康生態(tài)學(xué)是生態(tài)學(xué)發(fā)展的重要分支，從人群及所生活的自然、社會(huì)生態(tài)系統(tǒng)出發(fā)，以其影響群體健康狀態(tài)的內(nèi)外環(huán)境為切入點(diǎn)，對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘，廣泛應(yīng)用于環(huán)境流行病學(xué)研究領(lǐng)域，它利用“自然實(shí)驗(yàn)”方式，科學(xué)評(píng)估全人群健康影響因素的平均暴露水平對(duì)健康指標(biāo)的影響，符合流行病學(xué)群體的特征，結(jié)論具有公共衛(wèi)生意義。

2 健康生態(tài)學(xué)模型及應(yīng)用領(lǐng)域

健康生態(tài)學(xué)理論模型沿用生態(tài)學(xué)的觀點(diǎn)和思維方式，將人群生活所在的社區(qū)看成是位于一定區(qū)域的“人類(lèi)生態(tài)系統(tǒng)”，研究和解釋人群的行為方式及其社會(huì)經(jīng)濟(jì)、物質(zhì)環(huán)境、社會(huì)文化環(huán)境與健康的關(guān)系。健康生態(tài)學(xué)理論作為健康生態(tài)學(xué)的重要研究領(lǐng)域[12]，是一種研究思路或研究方法，是健康生態(tài)學(xué)指導(dǎo)實(shí)踐的具體思想和操作工具，也是指導(dǎo)公共衛(wèi)生事件和解決人口健康問(wèn)題的觀點(diǎn)、思維方式和理論模型。它強(qiáng)調(diào)人口的健康狀況和結(jié)局并非單因素作用結(jié)果，而是多因素共同作用的結(jié)果。同時(shí)，該理論認(rèn)為健康的決定因素包括生物學(xué)因素、行為生活方式及心理因素、衛(wèi)生服務(wù)因素、物質(zhì)及社會(huì)環(huán)境因素，重點(diǎn)關(guān)注人類(lèi)健康與各類(lèi)因素相互依賴(lài)和相互作用，并在多個(gè)層面上相互作用來(lái)影響個(gè)體和群體的健康。因而，解決健康問(wèn)題需要從多方面考慮和入手，建立多層面的干預(yù)和健康促進(jìn)策略比單純從某一層面或角度出發(fā)更合理和有效。模型要求健康教育和健康促進(jìn)需通過(guò)多層面和多部門(mén)的共同合作，綜合分析特定背景下人口健康的決定因素指導(dǎo)性工具，為制定更為經(jīng)濟(jì)有效的健康促進(jìn)行動(dòng)方案提供有效參考。

健康生態(tài)學(xué)模型結(jié)構(gòu)可以分為5層，由內(nèi)至外分別是：核心層(最內(nèi)層)是先天的生物遺傳學(xué)因素，如性別、年齡、身高、體重、BMI等個(gè)人特質(zhì)，第二層是個(gè)體的行為生活方式及心理特征，第三層是家庭和社區(qū)的人際網(wǎng)絡(luò)，第四層為生活和工作條件，第五層為當(dāng)?shù)?、?guó)家、全球水平的社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化衛(wèi)生環(huán)境政策等。健康生態(tài)學(xué)模型將生態(tài)學(xué)理論應(yīng)用于健康領(lǐng)域，強(qiáng)調(diào)健康的多因素和多層面影響。在影響人類(lèi)健康的因素中，社會(huì)經(jīng)濟(jì)和物質(zhì)環(huán)境因素是對(duì)人群健康起根本決定作用的環(huán)境背景因素，因其作用時(shí)間較早，故被稱(chēng)為是“上游因素”，不僅能直接作用于健康，還能間接影響個(gè)體心理行為、生活方式及生物學(xué)因素作用，被稱(chēng)為“原因背后的原因”；個(gè)體心理行為和生活方式等因素被稱(chēng)為“中游因素”，該類(lèi)因素需經(jīng)長(zhǎng)期積累方可影響人群健康及生活質(zhì)量；生物學(xué)因素被稱(chēng)為“下游因素”，該類(lèi)因素可直接呈現(xiàn)為人群的健康狀況。目前，健康生態(tài)學(xué)模型被廣泛應(yīng)用于許多與健康有關(guān)的情景中，如各種慢性病的健康管理、特定人群的健康管理、以健康城市為代表的健康環(huán)境中。

2.1 健康生態(tài)學(xué)模型與慢性病

隨著人口結(jié)構(gòu)和人群行為生活方式的改變，慢性病成為影響人群健康的重要疾病之一[13]。受到傳統(tǒng)思想、醫(yī)師執(zhí)業(yè)習(xí)慣和醫(yī)療衛(wèi)生保健體系的影響，我國(guó)的慢性病健康管理重點(diǎn)在于針對(duì)患者個(gè)體的不良生活方式的健康教育，但極易忽視家庭、社區(qū)、環(huán)境、政策等因素對(duì)慢性病健康管理的重要作用。健康生態(tài)學(xué)模型在我國(guó)是一個(gè)新的研究領(lǐng)域，主要將生態(tài)學(xué)的思維方法、理論模型用于研究人群的健康狀況，尤其注重從上游策略來(lái)改善整個(gè)人群健康狀況。健康生態(tài)學(xué)模型作為健康管理及行為干預(yù)的重要途徑[14]和工具，可對(duì)影響個(gè)體健康的生活方式、個(gè)人特質(zhì)、文化背景、社會(huì)環(huán)境、醫(yī)療衛(wèi)生政策等因素進(jìn)行多層次、全方位綜合分析和管理，對(duì)慢性病患者健康管理具有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義。

近年來(lái)，健康生態(tài)學(xué)被廣泛運(yùn)用于慢性病干預(yù)與管理，如高血壓、糖尿病、心力衰竭、抑郁等。比較具有代表性的有以下幾項(xiàng)研究：Liu等[15]根據(jù)健康生態(tài)學(xué)模型將年齡、性別、BMI和日常生活活動(dòng)等作為影響健康的下游因素，飲食、鍛煉、吸煙、飲酒、睡眠、抑郁、認(rèn)知等情況作為影響健康的中游因素，將婚姻、居住地、教育水平、收入、醫(yī)療保險(xiǎn)、健康教育作為影響健康的上游因素，利用中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China Health and Retirement Longitudinal Survey，CHARLS)數(shù)據(jù)對(duì)中國(guó)中老年高血壓患者依從行為及相關(guān)因素進(jìn)行了研究。該研究充分分析了影響遵醫(yī)行為的多層次因素，將健康生態(tài)學(xué)模型應(yīng)用到實(shí)際場(chǎng)景，為有針對(duì)性的慢性病管理提供參考，但通過(guò)選取橫斷面數(shù)據(jù)研究全國(guó)的情況，并采用研究對(duì)象的自報(bào)健康情況獲取信息，降低了數(shù)據(jù)的可信度，且可能存在偏倚。雷普超等[16]基于健康生態(tài)學(xué)視角探討中老年慢性病患者抑郁的影響因素，采用CHARLS 2018年數(shù)據(jù)，納入樣本大，有較高可信度，研究發(fā)現(xiàn)抑郁發(fā)生與多種影響因素有關(guān)，但未涉及社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化、衛(wèi)生、環(huán)境、政策等對(duì)老年抑郁的影響。孫雨丹等[17]基于健康生態(tài)學(xué)視角探討慢性病的影響因素。通過(guò)健康生態(tài)學(xué)模型在慢性病領(lǐng)域的應(yīng)用，可見(jiàn)慢性病影響因素是多層次和多維度的，不同影響因素間又存在復(fù)雜的關(guān)系，需要從個(gè)體、環(huán)境、政策等多方面強(qiáng)化慢性病干預(yù)。

2.2 健康生態(tài)學(xué)模型的應(yīng)用人群

健康生態(tài)學(xué)模型不僅可以用于慢性病管理的相關(guān)研究中，而且考慮到在人群健康方面的綜合適用，該模型被廣泛應(yīng)用于老年人、青少年、兒童等群體，區(qū)別在于研究思路與設(shè)計(jì)的不同。

老年人健康相關(guān)研究，研究思路突破了“健康”藩籬，而將目光放置于“幸?！薄伴L(zhǎng)壽”等角度，擴(kuò)大了健康生態(tài)學(xué)實(shí)際應(yīng)用的范圍，如Harris等[18]根據(jù)健康生態(tài)學(xué)的思維及理論創(chuàng)建了面向老年群體居民幸福生態(tài)學(xué)的解釋框架，可用于為社區(qū)老年群體提供制定多層次有益健康的干預(yù)措施或相關(guān)服務(wù)奠定基礎(chǔ)；Jang[19]根據(jù)生態(tài)學(xué)模型分析了2017年韓國(guó)老年群體生活狀況及全國(guó)老年群體長(zhǎng)壽的影響因素；Kaneko等[20]使用醫(yī)療保健生態(tài)學(xué)模型來(lái)描述城市中90歲以上老年人與75至89歲老年人的醫(yī)療保健使用情況，將健康生態(tài)學(xué)的應(yīng)用范圍再次擴(kuò)大。在研究設(shè)計(jì)方面，利用健康生態(tài)學(xué)模型，從個(gè)人特質(zhì)、個(gè)體的心理及行為方式、家庭社區(qū)網(wǎng)絡(luò)、生活及工作環(huán)境、政策環(huán)境等不同層面探索老年人認(rèn)知能力的影響因素[21]，分析老年人的人口特征與健身活動(dòng)的關(guān)系[22]，為將來(lái)類(lèi)似研究提供參考。模型應(yīng)用在兒童青少年人群時(shí)，利用健康生態(tài)模型分析寄養(yǎng)兒童的社會(huì)環(huán)境及其對(duì)發(fā)育健康的影響，闡明了童年經(jīng)歷與整體健康連續(xù)體之間的關(guān)系[23]；基于發(fā)展生態(tài)學(xué)理論框架，分析影響兒童健康的因素[24]；從生態(tài)視角研究發(fā)現(xiàn)福利、民主、政治傳統(tǒng)和全球化與產(chǎn)婦和兒童的健康結(jié)果有密切關(guān)系[25]。

健康生態(tài)學(xué)模型作為一個(gè)研究工具，在使用過(guò)程中不斷被擴(kuò)大使用范圍，相關(guān)研究?jī)?nèi)容也越來(lái)越豐富，不論是針對(duì)老年人健康到幸福的跨越、長(zhǎng)壽的影響因素、醫(yī)療保健使用，還是針對(duì)兒童青少年的健康情況等，都可以看出模型的旺盛生命力和強(qiáng)大的適應(yīng)性。

2.3 健康生態(tài)學(xué)模型與健康環(huán)境

健康生態(tài)學(xué)模型同時(shí)被運(yùn)用到健康環(huán)境方面研究，如健康社區(qū)、健康城市的規(guī)劃與建設(shè)等。張國(guó)欽等[26]從景感生態(tài)學(xué)的研究要素、景感營(yíng)造的理念與研究工具等方面，提出景感生態(tài)學(xué)視角下的健康社區(qū)構(gòu)建框架，為健康生態(tài)學(xué)深入研究提供了嶄新視角。在健康城市規(guī)劃方面，李志奎[27]闡述了健康城市規(guī)劃理論的緣起、生態(tài)學(xué)視角下健康城市規(guī)劃理論框架的構(gòu)建及原則，為健康城市規(guī)劃理論框架的構(gòu)建提供參考。謝宏杰等[28]將“健康位”概念作為健康人居研究的基礎(chǔ)，認(rèn)為健康位是影響人體健康的各種自然環(huán)境、城市空間、社會(huì)經(jīng)濟(jì)等因素的集合，個(gè)人健康位通過(guò)自組織和涌現(xiàn)形成群體健康位，進(jìn)而構(gòu)成全球生態(tài)系統(tǒng)的健康位。

健康生態(tài)學(xué)在發(fā)展過(guò)程中也延展出了新的應(yīng)用領(lǐng)域，如健康行為干預(yù)、疾病篩查和預(yù)防、生態(tài)健康素養(yǎng)、健康評(píng)估、健康管理、健康促進(jìn)、健康治理等。

3 小結(jié)與展望

健康生態(tài)學(xué)是將生態(tài)學(xué)的思想和理論應(yīng)用到健康領(lǐng)域的重要學(xué)科，它認(rèn)為人的健康是一個(gè)多維度概念。健康生態(tài)學(xué)將人置于多維空間和復(fù)雜綜合環(huán)境中，認(rèn)為不僅個(gè)體特征和心理、行為、生活方式會(huì)影響健康結(jié)局，同時(shí)，所處的家庭社區(qū)環(huán)境等也會(huì)影響健康。此外，個(gè)人所處的工作和生活條件、政策和環(huán)境均對(duì)健康產(chǎn)生重要影響。

健康生態(tài)學(xué)模型作為健康生態(tài)學(xué)的實(shí)際應(yīng)用技術(shù)，是健康管理及行為干預(yù)的一種新途徑，目前的研究熱點(diǎn)和重點(diǎn)集中于對(duì)慢性病患者、特定人群、疾病預(yù)防、健康評(píng)估和健康治理等進(jìn)行多層次、全方位的綜合管理提供思路和路徑。但健康生態(tài)學(xué)模型依然存在不足，首先，健康生態(tài)學(xué)模型是一個(gè)宏觀模型，缺乏具體的行動(dòng)或行為指南，評(píng)價(jià)體系尚未形成，臨床應(yīng)用推廣的證據(jù)不充分。其次，模型指導(dǎo)的健康管理和行為干預(yù)是對(duì)影響個(gè)體健康狀況的先天的個(gè)人特質(zhì)、行為生活方式及心理特征、家庭和社區(qū)的人際網(wǎng)絡(luò)、生活和工作條件、社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化衛(wèi)生環(huán)境政策等因素進(jìn)行干預(yù)，需要個(gè)人、家庭、社區(qū)、工作單位、國(guó)家等主體從多角度、多方面、多部門(mén)達(dá)成共識(shí)，并在影響健康的各個(gè)環(huán)節(jié)和領(lǐng)域開(kāi)展一致性的投入與支持，耗費(fèi)大量人力、物力、財(cái)力，且干預(yù)結(jié)果在短時(shí)間內(nèi)難以觀察到，因而實(shí)施難度較大。最后，家庭、社會(huì)環(huán)境、政策等對(duì)健康行為的影響是潛移默化的，并隨著地域和時(shí)間的變化而不同，需要對(duì)管理和干預(yù)的對(duì)象有針對(duì)性的診斷，進(jìn)行專(zhuān)業(yè)判斷后才能實(shí)施具體行為。

健康生態(tài)學(xué)作為理論框架具有重要價(jià)值，健康生態(tài)學(xué)模型是一個(gè)宏觀模型，強(qiáng)調(diào)宏觀而全面的思維方式，而并非某一個(gè)具體的變量，在完善相關(guān)研究的基礎(chǔ)上，可以用在健康管理和健康促進(jìn)的干預(yù)中，需結(jié)合具體的或微觀的行為理論使用，整合來(lái)自不同層級(jí)的結(jié)構(gòu)和功能組織模型。未來(lái)，健康生態(tài)學(xué)模型的可能發(fā)展方向?qū)?huì)包括但不限于推出行動(dòng)或行為指南、形成針對(duì)不同人群的評(píng)分體系使其更具適應(yīng)性和實(shí)用性，建立研究范圍內(nèi)的健康行為干預(yù)或健康管理隊(duì)列，為健康政策建議提供理論依據(jù)。同時(shí)，健康生態(tài)學(xué)模型也可結(jié)合大數(shù)據(jù)開(kāi)展針對(duì)性的健康管理、健康影響因素研究。

利益沖突：所有作者均申明不存在利益沖突。