高血壓的臨床診治進展研究

周月元

桂林市第二人民醫(yī)院 廣西 桂林 541000

高血壓是常見的慢性非傳染性疾病，由2018年我國心血管病調(diào)查報告顯示，我國高血壓患病人數(shù)在2.45億，患病率在27.9%，占全球患病人數(shù)20%以上[1]。高血壓病是心肌梗死、腦卒中等心血管疾病發(fā)生與死亡的主要危險因素，同時，流行病學調(diào)查研究顯示[2]，全球高血壓控制率在31.7%，中國僅有16.8%，各國高血壓控制率普遍低，并且存在巨大差異，說明高血壓診治并未得到明顯改善，絕大部分高血壓是原發(fā)性高血壓。在正常情況下，動脈血壓受情緒、種族、時間、年齡、體力活動等因素的調(diào)節(jié)。近些年，隨著國內(nèi)外對高血壓的重視，大量臨床試驗與高血壓治療指南相繼發(fā)生改變，使醫(yī)學及對該病具有了新的認知[3]。本文就高血壓診斷和防治進行綜述，以為廣大臨床醫(yī)師提供參考。

1 高血壓病的診斷

對于該病臨床主要依據(jù)診室測量血壓值，以水銀柱或電子血壓計測量值為主，一般情況下，左右上臂血壓相差＜10～20mmHg，有研究報道[4]，測量血壓前應靜坐5分鐘，宜測量坐位血壓，且袖帶和心臟保持同一水平，非同日測量三次血壓值收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg則診斷為高血壓。非診室測量，如家中自測血壓收縮壓≥135mmHg或舒張壓≥85mmHg以及24小時動態(tài)血壓收縮壓平均值≥130mmHg也可診斷為高血壓[5]。隨著我國老齡化的到來，老年高血壓特點和臨床診治流程專家建議，將老年人年齡切點定為≥65歲，高齡老年人一致認為年齡≥80歲。2017年AHA/ACC指南中將高血壓診斷調(diào)整為≥130/80mmHg，既往患高血壓病史，目前正服用降壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也可診斷是高血壓病[6]。我國仍延續(xù)以往對高血壓定義，≥140/90mmHg，認為將≥130/80mmHg界定為高血壓，全球至少18億人患有該病，對于我國而言形勢更為嚴峻，患病率從25%增加到50%，換而言之，兩個人中就有一個患高血壓[7]。

2 高血壓病治療

2．1 β受體阻滯劑

β受體阻滯劑作為一線降壓藥物，其降壓機制涉及降低心排血量，改善壓力感受器的血壓調(diào)整節(jié)功能，以及抑制腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，并通過降低交感神經(jīng)張力而預防兒茶酚胺心臟毒性作用[8]。其是高血壓初始或長期應用的降壓藥物之一，可單獨或與其他降壓藥物聯(lián)合使用，對于合并具有冠心病、心肌梗死后、快速性心律失常等患者可優(yōu)先使用該藥。其中此藥結(jié)合長效二氫吡啶類鈣拮抗劑是目前推薦的降壓藥物聯(lián)合方案之一。例如，祁承龍[9]研究中對合并具有慢性心力衰竭的高血壓患者給予酒石酸美托洛爾緩釋片聯(lián)合苯磺酸氨氯地平片，治療總有效率為93.48%，治療后4周血壓明顯下降，并且患者心功能得到改善。關麗麗[10]研究中將合并具有室性心律失常的高血壓患者作為研究對象，對照組給予美托洛爾治療，觀察組加用卡維地洛治療，結(jié)果呈現(xiàn)觀察組能更好的降低室性心律次數(shù)，治療效果更佳，預后且效果好。

2.2 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）

ACEI是一種移植血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性的化合物。服藥該藥后外周血管擴張，總外周阻力降低，血壓下降，在降壓同時不減少心、腦、腎等重要器官的血流量，不干擾交感神經(jīng)發(fā)生反射功能，并不會引起體位性低血壓，一般用藥15min即可見效，1～2h達到高峰。湯梅[11]研究報道對高血壓合并冠心病患者給予硝苯地平緩釋片、依那普利治療，降壓效果明顯，患者內(nèi)皮舒張功能得到改善，并且未增加藥物不良反應。另外，該藥還可用于心衰患者中，使心臟前負荷減輕，外周血管與冠脈血管阻力降低，增加冠脈血管，使心肌纖維化減少。楊震林[12]研究中，對高齡高血壓合并HF患者給予酒石酸美托洛爾緩釋片聯(lián)合依那普利治療能有效控制血壓與心率，提高患者心功能，安全性且高。對于高齡患者還需從小劑量開始，并考慮小劑量起始聯(lián)合治療，但徐湮滅觀察逐步達標，檢測立未血壓，防止發(fā)生低血壓。

2.3 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

沙坦類是常用的一類藥物，例如，氯沙坦、纈沙坦。對于嚴重高血壓治療，氯沙坦多需和氯噻嗪或其他藥物聯(lián)合使用。楊紅[13]研究中給予實驗組患者纈沙坦氨氯地平片治療，并和對照組苯磺酸氨氯地平片治療效果進行對比，在用藥1療程后，實驗組平均收縮壓及舒張壓均低于對照組，并且總膽固醇、甘油三酯降低，另外，經(jīng)持續(xù)給藥2個療程后總有效率達97.22%，高于對照組80.56%。路勁松[14]對老年原發(fā)高血壓合并糖尿病患者為研究對象，分析在纈沙坦治療基礎上進一步給予氨氯地平聯(lián)合的療效，結(jié)果顯示能較單獨纈沙坦使用，聯(lián)合治療對控制血壓、血糖、胰島素水平更佳。

2.3 利尿劑

歐美等多個高血壓處理原則委員會建議若無并發(fā)癥的高血壓患者利尿劑作為首選藥物，并以利尿劑及β受體阻斷劑為一線藥物。有關研究表示，其和任和兩種或幾種連用，血壓下降幅度大于任和一種藥物單用。例如，利尿劑+ β受體阻斷劑，利尿劑+ACEI或ATⅡRA。龔蕓針[15]對觀察組給予小劑量氫氯噻嗪片+厄貝沙坦片聯(lián)合治療，并和單獨小劑量氫氯噻嗪片治療對比，其結(jié)果呈現(xiàn)，觀察組對改善舒張壓和收縮壓更為有效，并能改善血清炎癥因子及血管內(nèi)皮功能，不良反應發(fā)生率低。并由張曉華[16]研究可知，對照組給予ACEI治療，試驗組在上述基礎上加用利尿劑，治療后試驗組近期療效更優(yōu)，24 hSBP、24 hDBP及心率水平均較治療前下降，組間對比試驗組更低，并且對心臟起到保護功能，下調(diào)BNP和CRP水平。

3 其他治療方式

除去藥物治療外，需重視綜合管理，加強患者合并多種心腦血管危險因素的管理，認真詢問病史、查體、完善各種輔助檢查，除明確合理血壓目標外，還需注意血糖控制、血脂，合理應用藥物，穩(wěn)定調(diào)控血壓[17]。在降壓治療中，尤其是高齡患者需全面評估心腦血管、腎臟疾病、內(nèi)分泌疾病等各種風險，并注意機體狀況、衰弱程度等，避免應用對病情具有風險的藥物，規(guī)避不良反應[18]。另外，重視非藥物治療措施，包括限酒、限鹽、戒煙、堅持規(guī)律有氧運動、控制體重、保持心理健康等。對輕度高血壓通過生活方式干預恢復正常血壓，中重度在藥物治療同時輔以生活方式干預，以改善治療效果。對于高齡患者而言，不可過度強調(diào)膳食干預、生活方式干預，避免營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等，進而引起免疫力下降而引發(fā)其他疾病[19]。

4 小結(jié)

高血壓是常見的內(nèi)科疾病，主要常見于中老年人、長期飲酒者或肥胖者，隨著人們生活水平的提高，飲食的改變，以及老齡化時代的逐步到來，使患高血壓疾病逐漸增加。近年來，人們對心血管疾病知識逐漸了解，高血壓診斷標準也不斷改進，目前，認為高血壓患者發(fā)生心血管疾病具有不同危險，所以，具有分層概念。在治療上應根據(jù)醫(yī)生對患者的標準，采用不同藥物進行針對性治療，在生活上，控制飲食、禁煙、禁酒，平時定期進行健康體檢，積極控制危險因素。加大對高血壓診斷和治療，提高治療依從性，使更多患者從降壓治療中獲益。