高分辨率肛門直腸測壓在兒童脊髓栓系綜合征術(shù)后提肛訓(xùn)練中的應(yīng)用

吳惠芬，程偉偉

（1.上海市兒童醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院門診，上海， 200062；2.上海市兒童醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 內(nèi)鏡中心，上海， 200062）

脊髓栓系綜合癥（TCS）是由先天或后天多種因素導(dǎo)致脊髓受到異常牽拉從而造成脊髓圓錐張力增高，因此導(dǎo)致不同的臨床癥狀和體征［1］，主要包括排尿、排便功能障礙，雙下肢感覺、運動障礙，軀體畸形、疼痛等。脊髓栓系綜合癥目前最有效的治療方法是手術(shù)治療，其中松解手術(shù)是脊髓栓系綜合癥首次治療的首選方案，目的是松解脊髓圓錐，解除脊髓所受牽拉及周圍組織對其的粘連，從而緩解臨床癥狀，并防止神經(jīng)功能的進(jìn)一步惡化［2］。任何年齡組臨床表現(xiàn)均可有括約肌功能障礙，部分患兒以排便功能障礙為主要表現(xiàn)，可表現(xiàn)為便秘及便失禁，該類型患兒術(shù)后肛管括約肌功能的恢復(fù)鍛煉尤為重要［3］。近年來發(fā)展起來的高分辨率肛門直腸測壓技術(shù)為該類患兒術(shù)前評估及指導(dǎo)術(shù)后的功能鍛煉提供了新的方法［4］。本研究對68例TCS患兒的臨床資料及術(shù)后隨訪情況進(jìn)行匯總分析，探討肛門直腸測壓指導(dǎo)下的提肛訓(xùn)練對患兒排便功能恢復(fù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年8月—2020年4月上海市兒童醫(yī)院對收治的68例患有TCS的患兒進(jìn)行肛門直腸測壓檢查，TCS患兒入選標(biāo)準(zhǔn)［4］：①年齡＞5歲；②經(jīng)CT及MRI檢查確診患有脊髓栓系綜合癥；③術(shù)前行肛門直腸測壓檢查表現(xiàn)為肛門括約肌松弛，住院資料及隨訪資料完整；④排除由于各種原因不能按照提肛訓(xùn)練行肛門功能訓(xùn)練的病例。

將納入的68例患兒分為試驗組和對照組。試驗組38例，其中男15例，女23例，年齡5～12歲，平均8.30歲；對照組30例，其中男13例，女17例，年齡5～12歲，平均8.60歲。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患兒家屬在肛門直腸動力學(xué)檢查前均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法及檢測器材：本次研究使用的是荷蘭MMS公司生產(chǎn)的高分辨率肛門直腸測壓儀（儀器型號：Solar GI）。測壓操作過程：受試者檢查前l(fā) h，由護士指導(dǎo)對患兒進(jìn)行腸道清潔，需開塞露通便或清潔灌腸。肛門直腸測壓過程與方法：①體位：患兒取左側(cè)屈膝臥位；②測壓儀壓力校準(zhǔn)；③經(jīng)肛門插入測壓探頭；④先請患兒放松休息約5～10 min，取安靜狀態(tài)下20 s作為肛管靜息壓；⑤測肛管最大自主收縮壓時，讓患兒用力收縮肛門，做屏大便動作并堅持20 s，此動作可重復(fù)2～3次，每次間隔應(yīng)超過30 s；⑥請患者保持放松狀態(tài)，操作者按每次增加10 mL梯度向直腸氣囊內(nèi)注入氣體，記錄初始感覺閾值、初始便意容量，直至獲得最大耐受容量。

1.2.2 干預(yù)方法：對照組接受常規(guī)護理和健康宣教，護士指導(dǎo)患兒進(jìn)食高纖維、易消化的食物，并定時、定量飲水，按時排便。指導(dǎo)患兒及家長進(jìn)行腹部順時針環(huán)形按摩，以促進(jìn)腸道蠕動，必要時予以患者開塞露或甘油灌腸劑通便來訓(xùn)練其排便功能。

試驗組由護士根據(jù)測壓結(jié)果給予盆底肌肉功能鍛煉為主的提肛訓(xùn)練。提肛肌練習(xí)（縮肛法）按照楊婷婷等［5］推薦的方法，具體實施如下：患兒取仰臥位，臀部略抬高，離開床面，全身放松，注意力集中在肛門處，收縮腹部、臀部及盆底部肌肉，隨呼吸一緊一松、一提一放，吸氣時提肛3 s，呼氣時放松，每一組做10～30次，每天鍛煉3～4組，有利于改善肛門部位血液循環(huán)，改善肛門括約肌功能，預(yù)防肛門松弛，有助于患兒大便功能的恢復(fù)。下地活動時，指導(dǎo)患兒提臀、腳跟抬離地面、深呼吸（腹肌注意收縮）來進(jìn)行提肛肌練習(xí)，每組做10～20次，每天鍛煉3～5組。除進(jìn)行上述訓(xùn)練外，也可指導(dǎo)其定時、定量飲水，按時排便來訓(xùn)練其排便功能。

1.3 觀察指標(biāo)

肛門直腸測壓相關(guān)指標(biāo)包括：①肛管靜息壓：反應(yīng)肛管內(nèi)括約肌功能。②肛管最大收縮壓：肛管外括約肌功能。③直腸敏感性：直腸敏感性是檢測直腸對內(nèi)容物導(dǎo)致的刺激反應(yīng)水平的指標(biāo)。術(shù)后定期進(jìn)行隨訪，并在術(shù)后3個月通過肛門直腸測壓評估肛管括約肌功能恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

術(shù)前兩組肛管靜息壓、肛管最大收縮壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患兒肛管直腸壓力比較（±s）mm H2O

表1 兩組患兒肛管直腸壓力比較（±s）mm H2O

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術(shù)后3個月后門診隨訪，試驗組患兒肛管靜息壓力明顯高于對照組，直腸敏感性、肛管最大收縮壓監(jiān)測結(jié)果試驗組要明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒肛門直腸功能評估（±s）

表2 兩組患兒肛門直腸功能評估（±s）

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3 討論

TCS常見于青少年及嬰幼兒，患兒多表現(xiàn)為感覺障礙、運動障礙及二便功能障礙等，該疾病部分患兒可表現(xiàn)為肛門括約肌松弛，甚至出現(xiàn)大便失禁癥狀，術(shù)后亦可出現(xiàn)肛門括約肌松弛的情況［5］。提肛運動訓(xùn)練應(yīng)用于肛門功能的恢復(fù)，亦是建立在此康復(fù)原理的基礎(chǔ)上的，運動能起到增加肌耐力、增強肌力及代償能力等作用。提肛運動（Kegel運動）可強化肛門括約肌的功能，增加盆腔肌肉的張力，進(jìn)而改善大便失禁等癥狀［6］。

本研究通過對術(shù)前肛門直腸測壓結(jié)果異常的患兒進(jìn)行有針對性的提肛訓(xùn)練，指導(dǎo)并教會患兒進(jìn)行盆底肌肉的功能訓(xùn)練，進(jìn)行提肛肌練習(xí)［7］。鑒于提肛肌練習(xí)對肛管功能恢復(fù)的重要性以及兒童的特點，在術(shù)后的提肛訓(xùn)練中不但要通過形象具體的示范教會孩子及家長正確的訓(xùn)練動作，還需通過后期的電話隨訪對該方法的堅持情況進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，以確?；純耗馨凑找?guī)范的訓(xùn)練方法持續(xù)進(jìn)行鍛煉［8］。

術(shù)前兩組患兒肛管靜息壓和肛管最大收縮壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），對于試驗組患兒進(jìn)行有針對性的提肛訓(xùn)練，以確?；純涸诩抑锌砂凑_的方法進(jìn)行盆地肌肉的訓(xùn)練。本研究結(jié)果顯示，在肛門直腸測壓結(jié)果指導(dǎo)下進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練的試驗組患兒在術(shù)后3個月的隨訪中復(fù)測肛門直腸測壓，靜息壓力及肛管最大收縮壓明顯高于對照組（P＜0.05），提示肛管內(nèi)外括約肌功能較對照組明顯改善，表明提肛訓(xùn)練可以促進(jìn)術(shù)后的肛門功能的恢復(fù)。

TCS手術(shù)后患兒可進(jìn)行一段時間的提肛肌訓(xùn)練，通過鍛煉肛周肌群肌肉的力量，可以增加肛門括約肌壓力，減少肛門松弛甚至是便失禁的發(fā)生，促進(jìn)患兒排便功能盡快恢復(fù)。通過肛門直腸測壓，可對患兒的肛門直腸功能進(jìn)行初步評估，使手術(shù)醫(yī)生對患兒病情的嚴(yán)重程度有所了解，也使護士在術(shù)后提肛訓(xùn)練中有所側(cè)重，共同為手術(shù)后肛門直腸功能的恢復(fù)提供幫助［9］。但高分辨率肛門直腸測壓還存在很多影響參數(shù)值穩(wěn)定性的未知因素，另外本研究對TCS術(shù)后進(jìn)行規(guī)范提肛訓(xùn)練長期療效隨訪病例過少，療效評估手段有限［10］，有待進(jìn)一步收集數(shù)據(jù)以明確該訓(xùn)練對長期療效相關(guān)性。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。