PDCA循環(huán)管理聯(lián)合集束化護(hù)理在膿毒血癥患者行連續(xù)性腎臟替代治療中的應(yīng)用

胡琴娜，徐玲芬

（1.湖州師范學(xué)院，浙江湖州， 313000；2.浙江省湖州市中心醫(yī)院，浙江湖州， 313000）

膿毒血癥指的是因?yàn)楦腥緦?dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，在相關(guān)的致病細(xì)菌侵襲到患者的機(jī)體后，分泌的毒素成分進(jìn)入患者的血液中，激活機(jī)體防御系統(tǒng)，使患者的身體出現(xiàn)相關(guān)反應(yīng)，病情兇險(xiǎn)且病死率較高［1］。CRRT是指通過每天24 h或者接近24 h體外循環(huán)血液凈化的方式，替代腎臟功能，去除機(jī)體內(nèi)的代謝產(chǎn)物和炎癥物質(zhì)，現(xiàn)已普遍運(yùn)用在重癥膿毒癥患者的搶救及治療中［2］。但是不容忽視的是，相比于間歇性血液透析（IHD），CRRT長治療周期可能會(huì)更容易增加導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）的風(fēng)險(xiǎn)。劉曉天等［3］學(xué)者報(bào)道CRRT患者CRBSI的發(fā)生率為3.565例/千導(dǎo)管日。CRBSI的出現(xiàn)不僅會(huì)增加患者的病死率，還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源的損耗、增加住院費(fèi)用等不良結(jié)局［4］。因此，如何有效防治CRBSI一直是重癥醫(yī)學(xué)和護(hù)理領(lǐng)域的研究重點(diǎn)之一。PDCA循環(huán)管理方法從整體進(jìn)行分析，展現(xiàn)了前瞻性的特點(diǎn)，可以在不斷循環(huán)中查找和解決出現(xiàn)的各種問題，能夠有效提高危重癥患者護(hù)理質(zhì)量和滿意度。集束化護(hù)理方法是結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的護(hù)理診療方法，適用于部分難治性疾病，有利于預(yù)防并發(fā)癥出現(xiàn)，并且提升患者的生存質(zhì)量。本文探討PDCA管理模式聯(lián)合集束化護(hù)理在接受CRRT治療的膿毒血癥患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2020年3月—2021年10月 醫(yī) 院ICU收治的行CRRT診療的膿毒血癥患者為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)符合最新國際診斷標(biāo)準(zhǔn)Sepsis3.0［5］：體溫＞38.3℃或＜36.0℃，心率＞90次/min，平均動(dòng)脈壓＜70 mm Hg，尿量＜0.5 ml/（kg·h），白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12 000/mm3或＜4 000/mm3或幼稚桿狀核粒細(xì)胞＞10%。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)醫(yī)生診斷為膿毒血癥；②年齡＞18歲；③臨床數(shù)據(jù)完整；④在本醫(yī)院內(nèi)選取CRRT的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)后較差、住院期間死亡的患者；②凝血存在問題；③具有先天免疫性疾??；④具備精神病史；⑤存在惡性腫瘤；⑥合并嚴(yán)重、難以治愈的其他疾病；⑦存在心腦血管疾病。

收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的75例患者的臨床資料，按入院先后順序分為對(duì)照組和觀察組。2020年3月—12月收治的37例患者為對(duì)照組，男20例，女17例，平均年齡（55.58±8.79）歲；原發(fā)性膿毒血癥16例，繼發(fā)性膿毒血癥21例。選取2021年1月—10月收治的38例患者為觀察組，男21例，女17例，平均年齡（53.47±9.01）歲；原發(fā)性膿毒血癥18例，繼發(fā)性膿毒血癥20例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過，是否行CRRT治療均充分告知患方，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者治療均嚴(yán)格按照2018版［6］膿毒癥指南Bundle進(jìn)行集束化治療，CRRT技術(shù)則按照《2010版血液凈化操作規(guī)程》進(jìn)行個(gè)性化方案調(diào)整。護(hù)理方面，對(duì)照組患者給予ICU管理和護(hù)理，具體包含患者生命體征監(jiān)測、日常護(hù)理、皮膚護(hù)理、血管通路護(hù)理及營養(yǎng)支持等。觀察組患者則給予PDCA循環(huán)管理結(jié)合集束化護(hù)理策略。

1.2.1 計(jì)劃（Plan）

成立質(zhì)量管理及感染質(zhì)控小組，查閱相關(guān)文獻(xiàn)并收集患者的詳細(xì)病情資料，結(jié)合臨床實(shí)踐護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，綜合分析在護(hù)理過程中以及醫(yī)院感染管理工作中遇到的各種問題和風(fēng)險(xiǎn)，依照患者的實(shí)際情況設(shè)計(jì)科學(xué)且合理的個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃計(jì)劃與管理措施。

1.2.2 實(shí)施（DO）

依照設(shè)計(jì)完成的護(hù)理計(jì)劃目標(biāo)開展相關(guān)的護(hù)理工作。

1.2.2.1 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度：相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在接觸插管部位前后以及插入、重置、觸碰導(dǎo)管及更換敷料前、后，都需要嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生流程，用快速手消劑規(guī)范洗手。同時(shí)，感染質(zhì)控小組周期性檢查醫(yī)務(wù)工作者的洗手規(guī)范性，并定期評(píng)價(jià)手部衛(wèi)生的效果，并細(xì)化科室手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2.2 科學(xué)挑選穿刺區(qū)域并規(guī)范開展局部皮膚消毒：首選鎖骨下靜脈，避免股靜脈。操作過程均應(yīng)對(duì)導(dǎo)管及周圍皮膚進(jìn)行檢，合理選擇皮膚消毒液，使用2%的洗必泰或5%的碘伏進(jìn)行皮膚消毒。

1.2.2.3 采用最大無菌屏障措施：置管時(shí)嚴(yán)格按照操作管理規(guī)范，佩戴口罩、無菌手套等，選取覆蓋患者身體的無菌布，在超聲引導(dǎo)條件下的置管需要選取無菌保護(hù)套，以降低CRBSI的發(fā)生率。

1.2.2.4 感染的監(jiān)測：實(shí)時(shí)監(jiān)測患者的體溫情況，每班觀察穿刺區(qū)域的皮膚有無紅、腫、熱、痛、滲出等局部炎癥表現(xiàn)，每日詳細(xì)記錄導(dǎo)管的目標(biāo)性感染監(jiān)測，必要時(shí)監(jiān)測患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白等指標(biāo)。透析過程中，若患者發(fā)生發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身感染表現(xiàn)，在排除其他感染灶的前提下，考慮是否出現(xiàn)CRBSI的可能。綜合評(píng)估是否拔管以及拔管時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管尖端血培養(yǎng)。

1.2.2.5 科學(xué)選取及更換敷料：盡量選取無菌透明敷料以及無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，穿刺后第2天需要重新更換敷料，無菌紗布應(yīng)至少每2d更換1次，無菌透明敷料應(yīng)至少每周更換1次，若敷料潮濕或被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。更換敷料時(shí)，在導(dǎo)管穿刺區(qū)域局部運(yùn)用抗菌藥膏或是聚維酮碘藥膏，可減少CRBSI的發(fā)生。

1.2.2.6 嚴(yán)格無菌操作：上下機(jī)操作規(guī)范，每次上下機(jī)都需在導(dǎo)管下方墊無菌治療巾，動(dòng)靜脈導(dǎo)管接口用5%碘伏棉球消毒各2次，時(shí)間5min，待干燥后再進(jìn)行相關(guān)操作。下機(jī)時(shí)還需用肝素鹽水或肝素抗生素封管，蓋上無菌肝素帽，再用無菌紗布包裹，3M膠布固定。配置置換液及更換時(shí)嚴(yán)格無菌操作，減少致熱反應(yīng)的發(fā)生。股靜脈置管者還應(yīng)保持會(huì)陰部清潔。

1.2.2.7 每天評(píng)估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管：縮短導(dǎo)管的留置周期是管控CRBSI的重點(diǎn)。股靜脈者留置周期應(yīng)不超過7 d，頸內(nèi)靜脈以及鎖骨下靜脈者留置周期不超過3周。

1.2.2.8 護(hù)理人員教育培訓(xùn)：對(duì)相關(guān)護(hù)理人員開展教育培訓(xùn)，具體包含血管內(nèi)導(dǎo)管的應(yīng)用指征，導(dǎo)管維護(hù)及護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化流程，CRBSI的預(yù)防及處理方法等。質(zhì)量管理及感染質(zhì)控小組成員定期考核及評(píng)價(jià)所有相關(guān)護(hù)理人員的資質(zhì)水平以及依從性。

1.2.2.9 患者管理：清醒患者向其解釋導(dǎo)管留置后的相關(guān)注意事項(xiàng)，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，昏迷患者做好基礎(chǔ)護(hù)理，確保置管處干燥、清潔；同時(shí)確?；颊呙咳毡匦璧臓I養(yǎng)攝入，尤其是蛋白質(zhì)，提升患者的抗感染水平。

1.2.2.10 隔離管理：針對(duì)已出現(xiàn)CRBSI的患者應(yīng)及時(shí)查明感染病原菌類型，根據(jù)病種嚴(yán)格實(shí)施床邊接觸隔離，有條件的進(jìn)行單間隔離，并加強(qiáng)行為隔離。

1.2.3 檢查（Check）

質(zhì)量管理小組及感染質(zhì)控小組的通過不定時(shí)現(xiàn)場檢查、理論考評(píng)、采樣監(jiān)測與隨機(jī)提問的方式進(jìn)行檢查，實(shí)時(shí)了解護(hù)理各階段中出現(xiàn)的問題，并且周期性培訓(xùn)科室護(hù)理工作者，進(jìn)而提升護(hù)理人員技術(shù)水平以及對(duì)醫(yī)院感染掌握和遵循情況。

1.2.4 處理（Action）

每月小組召開1次會(huì)議，及時(shí)通報(bào)醫(yī)院感染的評(píng)估結(jié)果以及檢查中存在的相關(guān)問題，通過查找相關(guān)文獻(xiàn)以及資料后進(jìn)行集體討論感染防控中存在的問題，并設(shè)計(jì)較為科學(xué)的整改方法，并討論具體方案進(jìn)入下一循環(huán)，循而往復(fù)，從而不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄和對(duì)比兩組患者治療期間CRBSI發(fā)生率、CRRT治療時(shí)間和ICU入住時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者CRBSI發(fā)生率比較

觀察組出現(xiàn)1例CRBSI，發(fā)生率為2.63%；對(duì)照組發(fā)生4例CRBSI，發(fā)生率為10.81%。2組CRBSI發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組CRRT治療時(shí)間及ICU入住時(shí)間對(duì)比

觀察組CRRT治療時(shí)間和ICU入住時(shí)間較對(duì)照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組CRRT治療時(shí)間和ICU住院時(shí)間比較（±s）d

表1 兩組CRRT治療時(shí)間和ICU住院時(shí)間比較（±s）d

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3 討論

CRRT通過彌散和對(duì)流的方式，去除機(jī)體中的炎癥物質(zhì)以及相關(guān)毒素成分，幫助膿毒癥患者建立內(nèi)穩(wěn)態(tài)均衡，雖在臨床上已經(jīng)被廣泛應(yīng)用在膿毒血癥的治療中［7］，但其治療及護(hù)理過程中存在許多風(fēng)險(xiǎn)因素會(huì)導(dǎo)致CRBSI的發(fā)生［8］，威脅患者的安全。因此，醫(yī)院院內(nèi)感染管理部門都將各科室的CRBSI發(fā)生率添加到了護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)體系中［9］。

PDCA循環(huán)管理作為醫(yī)院感染管理的重要手段，是一種程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的管理方式，被廣泛應(yīng)用于護(hù)理管理的各項(xiàng)工作中。其分為四個(gè)階段八個(gè)步驟，互相銜接、互相促進(jìn)，大環(huán)套小環(huán)，且呈螺旋式上升的循環(huán)進(jìn)程。每一次循環(huán)都要解決一些實(shí)際問題，它與護(hù)理程序一樣，也是科學(xué)地解決問題的方法和程序［10］。集束化護(hù)理方法是一種把循證醫(yī)學(xué)思維融合到床邊護(hù)理，其中的干預(yù)措施基于證據(jù)的、相互關(guān)聯(lián)的。近年來被廣泛應(yīng)用于ICU護(hù)理、導(dǎo)管相關(guān)性性感染控制、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等多個(gè)領(lǐng)域［11］。

本文通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)并組織座談會(huì)綜合該領(lǐng)域權(quán)威專家的意見和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)可能導(dǎo)致CRBSI的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素開展了歸納和總結(jié)。并且將PDCA循環(huán)管理和集束化護(hù)理策略進(jìn)行聯(lián)合，融合了這兩種方法的優(yōu)勢(shì)，歸納出10條集束化管理方法，主要包括嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度、科學(xué)挑選穿刺區(qū)域并規(guī)范進(jìn)行患者的皮膚消毒、選取最大無菌屏障防護(hù)方案以及感染的監(jiān)測等。結(jié)果顯示，觀察組CRBSI發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），說明PDCA循環(huán)管理結(jié)合集束化護(hù)理策略能減少CRRT患者的CRBSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析原因：①在護(hù)理之前，首先成立質(zhì)量管理小組將護(hù)理問題深入分析，制定個(gè)體化的護(hù)理方案，有利于整個(gè)計(jì)劃的實(shí)施和節(jié)奏把握；②其次，在護(hù)理過程中，將質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把控，出現(xiàn)問題即刻上報(bào)和反饋，有利于問題后續(xù)的整改，良性循環(huán)之下必定能促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的不斷提升。這與張其霞等［12］學(xué)者的研究結(jié)果相似，提高臨床的可操作性和依從性有利于降低患者CRBSI發(fā)生率。此外，觀察組患者ICU住院時(shí)間和CRRT使用時(shí)間較對(duì)照組縮短，提示開展PDCA循環(huán)管理結(jié)合集束化護(hù)理方法后，護(hù)理工作者的工作水平以及護(hù)理素養(yǎng)都獲得了提升，為患者提供了更全面、系統(tǒng)、可靠和優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，滿足患者的需求，從而減少了影響患者康復(fù)的有關(guān)因素。丁妮等［13］研究提示有效科學(xué)的護(hù)理方法可以顯著提升CRRT膿毒血癥患者的診療效果，有助于患者預(yù)后改善。

綜上所述，運(yùn)用PDCA循環(huán)管理模式聯(lián)合集束化護(hù)理策略對(duì)行CRRT治療的膿毒血癥患者進(jìn)行干預(yù)，能有效降低CRBSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且有助于患者盡早撤機(jī)以及縮短患者的住院時(shí)間，值得臨床借鑒。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。