降低喉癌手術(shù)患者快速康復(fù)不良因素發(fā)生率的品管圈實(shí)踐

馮嘉麗，王嘉敏，鄧秋容，許 薇

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東廣州， 510030）

加速康復(fù)外科（ERAS）是由丹麥學(xué)者Kehlet在1997年提出［1］，近年來(lái)，ERAS理念在結(jié)直腸外科、骨科等外科領(lǐng)域的應(yīng)用中已取得良好效果，但在頭頸腫瘤手術(shù)領(lǐng)域的應(yīng)用十分有限，在喉癌患者中的應(yīng)用更是鮮見(jiàn)報(bào)道［2-3］。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院咽喉?？?020年已全面推行喉癌患者快速康復(fù)臨床路徑，因醫(yī)護(hù)人員缺乏扎實(shí)的知識(shí)、系統(tǒng)的管理方法及新理念與傳統(tǒng)措施的矛盾等，科室收治喉癌患者ERAS應(yīng)用效果受到制約。目前品管圈發(fā)展迅速［4］，越來(lái)越多地應(yīng)用于醫(yī)療及護(hù)理領(lǐng)域，且效果顯著［5］?？剖裔t(yī)護(hù)人員以患者需求為導(dǎo)向，于2020年12月成立品管圈，運(yùn)用質(zhì)量管理工具，醫(yī)護(hù)一體參與喉癌患者的快速康復(fù)個(gè)體化治療及護(hù)理，有效降低了喉癌患者快速康復(fù)不良因素發(fā)生率，現(xiàn)將應(yīng)用及實(shí)踐效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 患者資料

采用便利抽樣法選擇2020年12月21日—2021年3月21日中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院咽喉?？剖罩蔚暮戆┳≡夯颊?5例為對(duì)照組，其中男34例，女1例；年齡（59.86±8.59）歲；手術(shù)方式：喉部分切除術(shù)22例，喉全切除術(shù)6例，支撐喉鏡下CO2激光喉癌切除術(shù)7例。2021年6月1日—2021年8月31日收治的喉癌患者28例為觀察組，其中男27例，女1例；平均年齡（59.68±8.56）歲；手術(shù)方式：喉部分切除術(shù)17例，喉全切除術(shù)2例，支撐喉鏡下CO2激光喉癌切除術(shù)9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為喉癌；②住院期間行喉癌切除手術(shù)；③病情許可且愿意配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如傷口嚴(yán)重感染等。②語(yǔ)言及精神障礙。兩組性別、年齡、術(shù)式比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.2 醫(yī)護(hù)人員資料

科室12名醫(yī)護(hù)人員，其中3名醫(yī)生，9名護(hù)理人員，年齡25～50歲；其中副主任醫(yī)師1名，副主任護(hù)理師1名，主管護(hù)理師4名，初級(jí)護(hù)理師3名，住院醫(yī)師2名，護(hù)士1名；博士后2名，博士1名，本科9名；工作5年以上占66.67%（8/12）。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組

遵循自愿主動(dòng)參與原則，由護(hù)士長(zhǎng)、區(qū)長(zhǎng)擔(dān)任圈長(zhǎng)，統(tǒng)一團(tuán)隊(duì)意志，協(xié)調(diào)圈員工作。品管圈小組是一支醫(yī)護(hù)協(xié)作、團(tuán)結(jié)互助、具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)。經(jīng)頭腦風(fēng)暴法確定圈名、圈徽、圈口號(hào)。

1.2.2 主題選定

1.2.2.1 主題選定方法：從醫(yī)院咽喉?？苹颊吲R床實(shí)踐出發(fā)，以保證患者安全，提高醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量，保障服務(wù)水平，促進(jìn)患者健康為目的，全員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法提出6個(gè)主題。通過(guò)全體圈員從問(wèn)題的重要性、迫切性、圈能力3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)打分，最高得分者確定為本次活動(dòng)主題。活動(dòng)主題最終選定為“降低喉癌患者快速康復(fù)不良因素發(fā)生率”。

1.2.2.2 選題理由：喉癌手術(shù)可嚴(yán)重影響患者的呼吸、吞咽、發(fā)音等生理功能［6］，加速康復(fù)外科的推廣對(duì)提高喉癌患者生存質(zhì)量有重要意義［7］。降低科室喉癌患者快速康復(fù)不良因素發(fā)生率，優(yōu)化臨床路徑，可推動(dòng)快速康復(fù)在耳鼻喉頭頸外科的應(yīng)用，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，增強(qiáng)患者康復(fù)的信心，提高醫(yī)護(hù)專業(yè)能力，體現(xiàn)職業(yè)價(jià)值感，提高喉專科治療規(guī)范性，加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

調(diào)查影響喉癌患者快速康復(fù)不良因素發(fā)生頻次與調(diào)查總頻次的比例。

1.2.4 活動(dòng)計(jì)劃

擬定活動(dòng)時(shí)間為2020年12月—2021年9月，共10個(gè)月。按照PDCA步驟制定甘特圖，每階段設(shè)有專門負(fù)責(zé)人，工作合理有序進(jìn)行。

1.2.5 現(xiàn)狀把握

圈員們首先根據(jù)科室目前開(kāi)展喉癌快速康復(fù)日程，分析其主要涵蓋的知識(shí)、宣教、營(yíng)養(yǎng)、疼痛、血栓、氣道、管道、吞咽8個(gè)方面，找出影響喉癌患者快速康復(fù)的不良影響因素有以下12項(xiàng)：醫(yī)護(hù)人員對(duì)ERAS掌握欠全面、吞咽訓(xùn)練欠規(guī)范、預(yù)防血栓措施執(zhí)行欠規(guī)范、宣教不到位、術(shù)前禁食禁飲時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、管道固定欠規(guī)范、未及時(shí)拔除引流管、氣道濕化不足、疼痛評(píng)估欠準(zhǔn)確、疼痛處理措施不到位、術(shù)后未早期進(jìn)食進(jìn)飲、未進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)分。

將這12項(xiàng)不良因素設(shè)計(jì)為查檢表進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)。圈員對(duì)2020年12月21日—2021年3月21日科室35名喉癌住院患者快速康復(fù)實(shí)施情況進(jìn)行查檢，總查檢頻次為225例次，不良因素發(fā)生頻次為105例次。根據(jù)計(jì)算公式：喉癌患者快速康復(fù)不良因素發(fā)生率=影響喉癌患者快速康復(fù)不良因素發(fā)生頻次/調(diào)查總頻次×100.00%，得出喉癌患者快速康復(fù)不良因素發(fā)生率為46.67%，其中醫(yī)護(hù)人員對(duì)ERAS掌握欠全面、吞咽訓(xùn)練欠規(guī)范、預(yù)防血栓措施執(zhí)行欠規(guī)范、宣教不到位這4項(xiàng)累計(jì)占80.96%。經(jīng)繪制為柏拉圖（見(jiàn)圖1），根據(jù)“80/20”法則，確定改善重點(diǎn)為以上4項(xiàng)。

圖1 喉癌患者快速康復(fù)不良因素柏拉圖

1.2.6 目標(biāo)設(shè)定

根據(jù)實(shí)際情況圈員打分，擬定圈能力為73.33%。根據(jù)公式目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力），計(jì)算得目標(biāo)值為18.96%。

1.2.7 解析

將醫(yī)護(hù)人員對(duì)ERAS掌握欠全面、吞咽訓(xùn)練欠規(guī)范、預(yù)防血栓措施執(zhí)行欠規(guī)范、宣教不到位這4項(xiàng)改善重點(diǎn)利用“魚(yú)骨圖”從“人、機(jī)、料、法、環(huán)”分析末端原因，通過(guò)團(tuán)隊(duì)共識(shí)法，確定5項(xiàng)要因，分別為醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有意識(shí)到ERAS的重要性、醫(yī)護(hù)人員未完全掌握吞咽訓(xùn)練方法、缺乏規(guī)范的預(yù)防血栓指導(dǎo)、宣教形式單一、未及時(shí)評(píng)價(jià)吞咽訓(xùn)練效果。

1.2.8 真因驗(yàn)證

將上述要因再次現(xiàn)場(chǎng)查檢驗(yàn)證，結(jié)果如下：醫(yī)護(hù)人員對(duì)ERAS的落實(shí)率為64.29%；護(hù)理人員吞咽訓(xùn)練操作方法掌握為77.8%；醫(yī)護(hù)人員抗血栓規(guī)范執(zhí)行率78.57%；有74.29%的患者希望增加宣教形式；護(hù)理人員評(píng)價(jià)吞咽訓(xùn)練完成率達(dá)92.29%。因此，確定本次活動(dòng)真因：醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有意識(shí)到ERAS的重要性、醫(yī)護(hù)人員未完全掌握吞咽訓(xùn)練方法、缺乏規(guī)范的抗血栓指導(dǎo)、宣教形式單一。

1.2.9 對(duì)策擬定

針對(duì)真因，圈員擬定對(duì)策，并按照成本、效益、圈能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，按照“80/20”原則選定5組對(duì)策群。

1.2.10 對(duì)策實(shí)施

在2021年4月—5月進(jìn)行對(duì)策實(shí)施。

1.2.10.1 對(duì)策組群一：制定并落實(shí)ERAS培訓(xùn)方案，設(shè)置喉癌患者ERAS綜合評(píng)價(jià)表。對(duì)策實(shí)施：①本科室規(guī)培醫(yī)護(hù)人員、進(jìn)修醫(yī)護(hù)人員、研究生學(xué)生、新護(hù)士較多，醫(yī)護(hù)人員在文化素養(yǎng)、年齡層次、工作閱歷、對(duì)ERAS的認(rèn)識(shí)等方面差別甚遠(yuǎn)?；谙到y(tǒng)培訓(xùn)模式理念，邀請(qǐng)麻醉科教授、本科教授、本科護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行理論授課，比較培訓(xùn)前后全科醫(yī)務(wù)人員ERAS理論成績(jī)。②根據(jù)喉癌手術(shù)特點(diǎn)，個(gè)性化設(shè)計(jì)綜合評(píng)價(jià)表：橫軸為營(yíng)養(yǎng)、疼痛、預(yù)防血栓、呼吸/濕化、管道管理及輔助檢查、宣教、吞咽功能訓(xùn)練，縱軸為術(shù)程時(shí)間。清晰直觀設(shè)定喉癌?？苹颊逧RAS進(jìn)程，將評(píng)價(jià)表置于病床床尾，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員正確實(shí)施ERAS。效果：31名醫(yī)護(hù)人員ERAS理論知識(shí)考核成績(jī)由（84.84±4.74）分，上升至（91.45±4.12）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

1.2.10.2 對(duì)策組群二：建立ERAS優(yōu)化管理績(jī)效考核方案。對(duì)策實(shí)施：將喉癌患者快速康復(fù)納入醫(yī)療績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)績(jī)效精細(xì)化管理，調(diào)動(dòng)各層級(jí)醫(yī)生實(shí)施ERAS積極性，促進(jìn)ERAS措施切實(shí)落實(shí)。效果：查檢20名喉癌患者，比較改善前后醫(yī)護(hù)人員對(duì)ERAS落實(shí)率，結(jié)果落實(shí)率由64.29%上升至90.00%。

1.2.10.3 對(duì)策組群三：組織培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員吞咽訓(xùn)練方法。對(duì)策實(shí)施：區(qū)長(zhǎng)培訓(xùn)入科醫(yī)生按照ERAS進(jìn)程正確開(kāi)立試吃醫(yī)囑，由科室耳鼻咽喉科?？谱o(hù)士組織吞咽功能訓(xùn)練操作示范；根據(jù)臨床實(shí)踐，修訂喉癌專科吞咽功能訓(xùn)練評(píng)估表及指引：從合作度、呼吸道情況、空吞咽、唇口閉合、舌肌運(yùn)動(dòng)、聲門上吞咽全方面完善間接吞咽評(píng)估，再根據(jù)試吃不同食物種類，通過(guò)吞咽有無(wú)殘留、嗆咳、音質(zhì)改變、血氧飽和度下降準(zhǔn)確評(píng)價(jià)術(shù)后患者直接吞咽功能。建立考核制度，人人通關(guān)。效果：①醫(yī)生開(kāi)立試吃醫(yī)囑及時(shí)性100.00%。②18名護(hù)理人員吞咽功能訓(xùn)練操作考核成績(jī)由（84.22±4.75）分上升至（92.44±2.01）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

1.2.10.4 對(duì)策組群四：規(guī)范、細(xì)化預(yù)防血栓措施，增加多形式指導(dǎo)。對(duì)策實(shí)施：我科制定我科咽喉?？祁A(yù)防靜脈血栓細(xì)則，建立質(zhì)控機(jī)制。拍攝預(yù)防血栓宣教視頻，印刷相關(guān)圖文并茂的宣教單、宣傳欄，強(qiáng)化預(yù)防血栓健康教育。效果：查檢20名喉癌患者，醫(yī)護(hù)人員實(shí)施預(yù)防血栓措施規(guī)范執(zhí)行率由78.57%上升至90.00%。

1.2.10.5 對(duì)策組群五：多樣化宣教。除傳統(tǒng)口頭一對(duì)一宣教外，利用視頻、宣教單、宣傳欄、人體模型現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)等多形式宣教方式，提高宣教力度。效果：患者對(duì)宣教滿意度由96.90%提高至98.75%。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 有形成果

2021年6月—2021年8月再次現(xiàn)場(chǎng)查檢影響喉癌患者快速康復(fù)不良因素，比較品管圈活動(dòng)實(shí)施前后兩組不良因素發(fā)生率，比較對(duì)照組與觀察組的平均住院時(shí)間及住院費(fèi)用。

1.3.2 無(wú)形成果

活動(dòng)前后由圈員進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，包括發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題、工作效率、QCC活動(dòng)能力、持續(xù)改進(jìn)能力、合作能力、學(xué)習(xí)新理論知識(shí)、凝聚力、自信心8個(gè)項(xiàng)目在1～10分進(jìn)行評(píng)分，計(jì)算各項(xiàng)目活動(dòng)前后圈員自我評(píng)價(jià)平均值，并繪制雷達(dá)圖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 有形成果

2.1.1 目標(biāo)改善成果2021年6月—2021年8月總查檢頻次為224例次。影響喉癌患者快速康復(fù)不良因素發(fā)生率改善前為46.67%，目標(biāo)值為18.96%，改善后為11.61%（26/224），見(jiàn)表1。目標(biāo)達(dá)成率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100.00%=126.56%。對(duì)照組住院時(shí)間為（16.29±5.86）天，住院費(fèi)用（48751.51±19302.96）元人民幣，而觀察組住院時(shí)間為（13.18±5.97）d，住院費(fèi)為（38913.10±15735.06）元人民幣，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 喉癌患者快速康復(fù)主要不良因素發(fā)生頻次前后對(duì)比

2.2 無(wú)形效果

實(shí)施品管圈活動(dòng)后，全員解決問(wèn)題、工作效率、QCC活動(dòng)能力、持續(xù)改進(jìn)能力、合作能力、學(xué)習(xí)新理論知識(shí)、凝聚力、自信心得到有效提升，見(jiàn)圖2。

圖2 活動(dòng)前后雷達(dá)圖

3 討論

喉癌是耳鼻喉頭頸外科疾病的重要組成病種，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，據(jù)全球癌癥統(tǒng)計(jì)結(jié)果，2020年 全 球 新 增184615例，與2018年 的177422例對(duì)比上升［8］。目前臨床以手術(shù)治療為主［9］。有研究表明［10-12］，以ERAS為目標(biāo)導(dǎo)向的圍手術(shù)期護(hù)理可促進(jìn)喉癌患者康復(fù)。本次活動(dòng)結(jié)合本科室喉癌患者具體特點(diǎn)，探究ERAS在醫(yī)院咽喉?？坪戆┗颊咝g(shù)前、術(shù)后環(huán)節(jié)的實(shí)施細(xì)則以及其不良因素的改進(jìn)方法，結(jié)果有效降低科室喉癌患者快速康復(fù)不良因素發(fā)生率，患者術(shù)后平均住院時(shí)間及住院費(fèi)用均減少，與袁媛等［13］研究結(jié)果相似。由此可見(jiàn)，ERAS應(yīng)用于喉癌，能促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，有良好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益，值得臨床推廣。另外，ERAS涉及多學(xué)科協(xié)作優(yōu)化圍手術(shù)期措施，而本次活動(dòng)主要討論咽喉?？坪戆┬g(shù)前、術(shù)后的管理，且選定樣本量有限，ERAS在喉癌中應(yīng)用效果仍需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

開(kāi)展品管圈活動(dòng)，通過(guò)分析科室實(shí)施ERAS中的薄弱環(huán)節(jié)，采取具體措施，有效降低影響喉癌患者快速康復(fù)不良因素發(fā)生率。ERAS主張?jiān)缙谶M(jìn)食進(jìn)飲，由于喉癌手術(shù)特點(diǎn)，術(shù)后可伴有不同程度的吞咽功能障礙。有研究表明，吞咽障礙是困擾喉癌患者的主要癥狀之一［14］，術(shù)后早期吞咽功能訓(xùn)練可加速患者術(shù)后康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量，減少平均住院日和治療費(fèi)用［14-15］。品管圈活動(dòng)形式充分調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)積極性，建立本科標(biāo)準(zhǔn)化喉癌患者吞咽管理，將喉部分切除術(shù)后患者吞咽功能訓(xùn)練執(zhí)行率納入敏感指標(biāo)管理，進(jìn)一步優(yōu)化喉癌臨床路徑及護(hù)理程序。靜脈血栓與癌癥患者的預(yù)后差有關(guān)［16-17］，喉癌手術(shù)除影響吞咽功能障礙外，還會(huì)影響呼吸、發(fā)聲等，易導(dǎo)致患者對(duì)VTE導(dǎo)致的輕癥狀不主訴，且臨床上對(duì)惡性腫瘤合并VTE的認(rèn)知不足［18］?？剖覍?duì)喉癌專科預(yù)防靜脈血栓措施進(jìn)行進(jìn)一步優(yōu)化，建立質(zhì)控制度。本科室收治的許多喉癌術(shù)后患者需出院帶氣管套管生存，氣管套管居家護(hù)理尤為重要，而傳統(tǒng)宣教模式不能滿足。喉癌患者對(duì)術(shù)后自我管理效能較低［19］，常因?qū)夤芴坠芫蛹易o(hù)理的恐懼，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。圈員通過(guò)品管圈活動(dòng)增加模型宣教，在模擬人上進(jìn)行練習(xí)氣管套管居家護(hù)理，促進(jìn)其掌握氣管套管護(hù)理，提高其自我護(hù)理能力，盡快回歸家庭和社會(huì)。張宇等［20］指出，耳鼻咽喉頭頸外科亞病種較多且圍手術(shù)期關(guān)注內(nèi)容各不相同，缺乏明確統(tǒng)一的干預(yù)措施及評(píng)價(jià)指標(biāo)。本次活動(dòng)結(jié)合我科具體特點(diǎn)，通過(guò)品管圈探究ERAS應(yīng)用于喉癌患者領(lǐng)域的不良因素的改進(jìn)方法，以使ERAS能更好地服務(wù)于臨床，提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，結(jié)果取得一定效果，其經(jīng)驗(yàn)可作為對(duì)于ERAS在耳鼻咽喉頭頸外科其他亞病種推廣的借鑒。

有研究［21］表明，醫(yī)護(hù)在共同參與患者治療護(hù)理決策方面缺乏溝通與交流。本次品管圈活動(dòng)由病區(qū)區(qū)長(zhǎng)及護(hù)士長(zhǎng)共同帶領(lǐng)下?tīng)I(yíng)造了病區(qū)良好的醫(yī)護(hù)合作環(huán)境，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間的專業(yè)滲透及知識(shí)共享，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作，共同維護(hù)喉癌患者醫(yī)療護(hù)理安全，促進(jìn)其康復(fù)，提高住院體驗(yàn)。本次活動(dòng)采取醫(yī)護(hù)一體化模式，以“護(hù)士為主導(dǎo)，醫(yī)生積極參與”為主，醫(yī)生在本次活動(dòng)做出較大貢獻(xiàn)，但圈員主要仍為護(hù)理人員，醫(yī)生參與度仍需加強(qiáng)。

綜上所述，本次醫(yī)護(hù)一體化模式下品管圈活動(dòng)有效降低喉癌患者快速康復(fù)不良因素發(fā)生率，促進(jìn)醫(yī)護(hù)合作，提高我科喉癌患者快速康復(fù)措施的執(zhí)行率及規(guī)范率，縮短平均住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，為喉癌患者快速康復(fù)提供臨床依據(jù)，優(yōu)化臨床路徑。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。