楊福江,戴春娟,趙緒穩(wěn),王金虎,杜曉斌,馬林,胡博
天津市兒童醫(yī)院新生兒外科,天津 300074
兒童原發(fā)性睪丸腫瘤較少見,約占兒童實體腫瘤的2%左右。三個月內(nèi)小嬰兒的睪丸腫瘤更加少見,而三個月內(nèi)小嬰兒睪丸卵黃囊瘤(yolk sac tumor,YST)極為罕見,目前國內(nèi)外對該年齡段睪丸腫瘤的臨床特點、治療及診治方法尚無系統(tǒng)描述。為提高臨床醫(yī)師對三個月內(nèi)小嬰兒睪丸卵黃囊瘤的認知。現(xiàn)對我院收治的2例<3月齡睪丸卵黃囊瘤患兒的臨床資料作回顧性分析,總結(jié)其有效診斷、治療方法,現(xiàn)報告如下。
患兒1,男,出生1 天,G3P2,足月順產(chǎn),出生體質(zhì)量3 590 g,患兒出生后即被家屬發(fā)現(xiàn)右側(cè)陰囊內(nèi)腫物并于我院就診。父母體健,非近親婚配,否認類似疾病史。查體可見患兒右側(cè)陰囊內(nèi)質(zhì)韌、光滑、無壓痛性腫物,邊界清,可及沉重感,睪丸、附睪觸診不清。血清甲胎蛋白(AFP)水平升高(>1 000 ng/mL)。胸腹聯(lián)合X 線檢查提示右側(cè)陰囊內(nèi)軟組織密度影。超聲檢查顯示右睪丸無正常睪丸聲像,可見約47 mm×29 mm×37 mm 混雜回聲腫塊,邊界清晰,形態(tài)規(guī)整,內(nèi)部可見多個大小不等無回聲區(qū),周邊存在血流信號,雙側(cè)腹股溝區(qū)未見確切腫塊。腹盆磁共振成像(MRI)檢查提示右陰囊內(nèi)混雜信號包塊,呈不均勻強化,其內(nèi)伴多發(fā)片狀無回聲區(qū)。擬診為右側(cè)睪丸腫瘤。術前相關檢查未見淋巴結(jié)腫大?;純盒腥橄陆?jīng)陰囊切口行精索高位離斷睪丸切除術,術中見右側(cè)精索血管迂曲,右睪丸、附睪腫脹,自白膜表面大量迂曲血管,高位阻斷精索血管后,保護術區(qū)避免腫瘤細胞種植,切開白膜可見大量黃色脂肪樣組織伴粘稠液。術后病理組織檢查診斷為右側(cè)睪丸卵黃囊瘤,精索斷端未見腫瘤侵犯;腫塊約4.0 cm×4.0 cm×2.0 cm,切面淡黃色,似有黏液,鏡下瘤細胞呈疏網(wǎng)狀、巢狀、腺泡樣或乳突狀排列(見圖1);免疫組化檢查可見:CK 陽性、AFP 陽性、vimentin 間質(zhì)陽性、CD117 陽性、GPC3 陽性、CD30 陰性、inhibin 陰性,EMA 陰性,SYN 陰性,Ki67 比例55%。術后第7 天患兒出院,術后6 周復查血清AFP>1 000 ng/mL,X 線檢查及腹部超聲檢查未見明顯異常,術后8 周于外院復查血清AFP 仍>1 000 ng/mL,PET-CT 檢查檢查可見卵黃囊瘤骨轉(zhuǎn)移,采用PVB(順鉑+ 長春新堿+ 博來霉素)化療3 個周期,復查血清AFP 10.7ng/mL,隨訪至今24 個月。
圖1 患兒1右側(cè)陰囊腫塊手術切除標本剖面及睪丸卵黃囊瘤的病理組織圖像
患兒2,男,出生65 天,G2P2,足月順產(chǎn),出生體質(zhì)量3 050 g,父母體健,非近親婚配,否認類似疾病史。出生第30 天家屬發(fā)現(xiàn)患兒左側(cè)陰囊內(nèi)腫物,于當?shù)鼗鶎俞t(yī)院就診,考慮鞘膜積液,未行超聲檢查,家屬繼續(xù)觀察,后因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰囊腫物35 d”就診于我院。查體可見患兒左側(cè)陰囊內(nèi)質(zhì)韌、光滑腫物,界清,可及沉重感,無壓痛。血清AFP 538 ng/mL。胸腹聯(lián)合X 線檢查可見左陰囊內(nèi)軟組織密度影。超聲檢查示左陰囊內(nèi)約45 mm×36 mm×27 mm 中等回聲腫塊,內(nèi)可見多處片狀及不規(guī)整無回聲區(qū),邊緣清晰,形態(tài)規(guī)整,其邊緣似可見少量殘存睪丸聲像,腫塊內(nèi)可檢出較豐富血流信號,腫塊內(nèi)可見較粗大動靜脈血管。MRI 檢查示左陰囊內(nèi)混雜信號包塊,邊界較清晰,呈明顯不均勻強化,其內(nèi)多發(fā)片狀無回聲壞死區(qū)。擬診左睪丸腫瘤。完善術前相關檢查后未見淋巴結(jié)受累,患兒2行全麻下經(jīng)陰囊切口行精索高位離斷睪丸切除術。術中見腫物大小約5.0 cm×4.5 cm×2.5 cm,呈淺黃灰色,質(zhì)韌,其上端可見部分殘留的附睪組織,未見正常睪丸組織,高位阻斷精索血管后,保護術區(qū)避免腫瘤細胞種植后,切開白膜可見少量脂肪樣組織。術后病理組織檢查診斷為左側(cè)睪丸卵黃囊瘤,精索斷端未見腫瘤侵犯;腫物大小約4.2 cm×3.2 cm×2.6 cm,灰白色,質(zhì)細膩,鏡下瘤細胞呈網(wǎng)狀、乳突狀、腺管樣、腺泡樣排列(見圖2);免疫組化檢查可見CK 陽性、AFP 部分陽性、Glypican-3 少數(shù)陽性、EMA 少數(shù)陽性、S-100 陰性、desmin 陰性、syn 陰性、Ki-67 比例約60%~70%。術后1 周出院時復查血清AFP 360 ng/mL,術后6 周復查血清AFP102 ng/mL,后分別于術后12 周、24 周復查AFP 均在月齡組正常范圍內(nèi),術后36 周復查血清AFP14 ng/mL,術后未予化療,定期隨訪至今34 個月,無腫瘤復發(fā)跡象。
圖2 患兒2左側(cè)陰囊腫塊手術切除標本剖面及睪丸卵黃囊瘤的病理組織圖像
卵黃囊瘤又稱內(nèi)胚竇瘤,在兒童實體腫瘤中較少見,惡性度高,主要發(fā)生于性腺組織,亦可見于性腺外;發(fā)病原因不明,可能與遺傳、內(nèi)分泌障礙、外傷、感染等有關。兒童睪丸卵黃囊瘤多發(fā)生于三個月以上的兒童,高峰期在2 歲前,三個月以下小嬰兒發(fā)生者極為少見[1-2]。根據(jù)既往文獻報道及我院治療經(jīng)驗,將該年齡段睪丸卵黃囊瘤特點總結(jié)如下。
兒童睪丸卵黃囊瘤多表現(xiàn)為患側(cè)無痛性陰囊腫塊或腫脹,若陰囊增大明顯,可早期發(fā)現(xiàn)病變;同時可合并其它病變,如鞘膜積液、隱睪、腹股溝斜疝等,雙側(cè)均可發(fā)病,且無明顯側(cè)別差異[2]。小嬰兒因其特殊的生長發(fā)育階段,無法表述自身不適,家長亦可能疏于觀察,同時,我國小兒外科醫(yī)師數(shù)量有限,且基層醫(yī)師缺乏相應診療經(jīng)驗,易導致誤診。本研究中,患兒2出生第30天曾于當?shù)蒯t(yī)院就診,但臨床考慮鞘膜積液,未進一步明確診斷,后于我院再次就診時發(fā)現(xiàn)睪丸腫瘤。兒童睪丸卵黃囊瘤體征并不典型,小嬰兒期也是如此,臨床醫(yī)生需仔細查體,通過透光試驗、睪丸沉重感、觸痛及包塊能否還納入腹腔等進行鑒別,同時結(jié)合超聲檢查結(jié)果,明確卵黃囊瘤診斷。
卵黃囊瘤是由全能性生殖細胞向胚外中胚層及內(nèi)胚層分化而成,可產(chǎn)生AFP。血清AFP 是卵黃囊瘤的特異性診斷指標之一。雖然小嬰兒APF 存在生理性增高,但并不影像其對卵黃囊瘤的診斷意義。血清AFP 的半衰期隨月齡不同而改變,生后2周 內(nèi)AFP 半 衰 期 為5.5 天,2 周~2 個 月 為11 天,2~4 個月為33 天,且血清AFP 水平生理性增高只表現(xiàn)為稍高于正常范圍,隨月齡增大逐漸下降,至生后8 個月時接近成人水平,足月兒血清AFP(48 406 ± 34 718)ng/mL,生后1 個月(2 654 ± 3 080)ng/mL,生后2 個月(323 ± 278)ng/mL,生后三個月(88±87)ng/mL,生后4 個月(74±56)ng/mL,生后6 個月(12.5 ± 9.8)ng/mL,生后8 個月(8.5 ± 5.5)ng/mL[3-4]。血清AFP 作為卵黃囊瘤特異性腫瘤標記物,對于小嬰兒期卵黃囊瘤的診斷、療效評估及術后監(jiān)測具有同樣重要的臨床價值。術前血清AFP 水平明顯升高提示睪丸卵黃囊瘤可能性較大,參考不同月齡血清AFP 范圍,可作為鑒別睪丸成熟畸胎瘤、表皮樣囊腫等其它睪丸腫物性質(zhì)疾病的一項重要指標。術后血清AFP 值應于4~6 周后恢復正常,如術后連續(xù)監(jiān)測血清AFP,4~6 周仍未降至正常范圍或降低后再次升高,應考慮手術不徹底或已有腫瘤轉(zhuǎn)移,需進一步進行轉(zhuǎn)移灶切除及臨床化療[5]。
睪丸卵黃囊瘤彩超多表現(xiàn)為局限性均質(zhì)腫塊、囊實性腫塊或伴囊性成分、不均質(zhì)腫塊,CDFI 顯示腫塊周邊及內(nèi)部有豐富血流信號;另外,彩超尚可用于鑒別睪丸畸胎瘤、表皮樣囊腫、鞘膜積液等其它睪丸腫塊性質(zhì)疾?。?-7]。故對于小嬰兒期陰囊腫物患兒,除進行必需的觸診、透光試驗等,切勿簡單的認為是鞘膜積液、腹股溝斜疝等常見病,建議常規(guī)檢查睪丸彩超,以免遺漏此類惡性占位性疾病。
睪丸卵黃囊瘤的CT 可表現(xiàn)為睪丸白膜內(nèi)圓形或類圓形混雜密度腫塊,邊界多清晰,部分可見包膜;增強掃描呈實質(zhì)部分不均勻強化。MRI 檢查中T1WI 可表現(xiàn)為混雜信號、等或等低信號;T12WI 病灶可呈稍高信號,等或等高信號;增強掃描可見腫塊實質(zhì)部分不同程度強化,病灶內(nèi)出血、壞死、囊變部分無強化[8]。對于小嬰兒睪丸卵黃囊瘤,CT 及MRI能夠較好顯示腫瘤的形態(tài)、血供情況、腹膜后淋巴結(jié)情況,有助于卵黃囊瘤的診斷及進行較為準確的臨床分期和指導手術方式。但CT 檢查因電離輻射對生殖系統(tǒng)的創(chuàng)傷,對于小嬰兒睪丸腫瘤者,選擇MRI進行術前評估更加無創(chuàng)。
臨床治療方案與腫瘤臨床分期密切相關。卵黃囊瘤的臨床分期多依據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會提出的睪丸腫瘤分期:Ⅰ期為局限病變,無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;Ⅱ期為伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,Ⅲ期為伴有遠處轉(zhuǎn)移,便于進行臨床手術方式選擇及預后評估[9]。對于Ⅰ期睪丸卵黃囊瘤的手術方式目前存在較多爭議,因睪丸卵黃囊瘤為惡性腫瘤,且易早期發(fā)生腹膜后等轉(zhuǎn)移,有學者建議行精索高位離斷睪丸切除術并腹膜后淋巴結(jié)清掃術或以術后化療替代腹膜后淋巴結(jié)清掃,但目前多數(shù)學者[5,10]認為,Ⅰ期睪丸卵黃囊瘤行精索高位離斷睪丸切除術足夠,預防性淋巴結(jié)清掃并不提倡,腹膜后淋巴結(jié)清掃與預后無關,且容易造成術后淋巴瘺或腸麻痹等并發(fā)癥。早期的睪丸卵黃囊瘤經(jīng)腹股溝行精索高位離斷睪丸切除即可取得良好效果,但該術式需切開腹股溝管,破壞局部解剖結(jié)構,存在腹股溝疝風險。對于小嬰兒期未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的睪丸卵黃囊瘤,因該年齡段兒童腹股溝管很短,接近垂直走行[11],精索分離至同側(cè)腹股溝內(nèi)環(huán)口處較容易,無需切開腹股溝管即可達到高位精索離斷的目的。近年,已有學者[12]嘗試對≤3 歲早期睪丸卵黃囊瘤患兒,經(jīng)陰囊切口手術治療,腫瘤及精索切除范圍確切,手術難度低,且創(chuàng)傷小,切口美觀,療效滿意,無不良并發(fā)癥。本研究中,2 例患兒均采用經(jīng)陰囊切口高位精索離斷,操作順利,腫瘤及精索切除完整,愈合后近乎無瘢痕,故對于小嬰兒期Ⅰ期睪丸卵黃囊瘤,提倡采用經(jīng)陰囊入路精索高位離斷睪丸切除術,以減少對下腹部解剖結(jié)構的破壞。對于Ⅱ~Ⅲ期病例,目前絕大多數(shù)學者認為行精索高位離斷睪丸切除術切除腫瘤原發(fā)病灶外,仍需腹膜后淋巴結(jié)清掃并輔助化療治療[1]。
對于術后臨床化療,目前爭議主要集中于對Ⅰ期睪丸卵黃囊瘤患兒是否進行術后化療,有學者認為睪丸卵黃囊瘤具有惡性度高,易發(fā)生轉(zhuǎn)移的特點,對Ⅰ期術后常規(guī)化療,可改善其預后[13]。也有研究[14]指出常規(guī)化療與發(fā)現(xiàn)復發(fā)危險后再行化療對疾病預后無影響。多數(shù)學者[15]認為,睪丸卵黃囊瘤的預后與患兒發(fā)病年齡有關,年齡越小,腫瘤的生長越慢,惡性度也越低,患兒預后越好。對于三個月內(nèi)小嬰兒睪丸卵黃囊瘤,因該年齡段發(fā)病率低,病例數(shù)極少,缺乏系統(tǒng)研究,目前多數(shù)研究均集中在三個月以上兒童,按照目前研究結(jié)果推論,三個月內(nèi)小嬰兒期睪丸卵黃囊瘤的預后較稍大齡兒童略好,但仍需大量臨床研究論證。本研究中2 例患兒通過術前檢查綜合評估,未發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)及腹膜后淋巴結(jié)腫大,考慮到該腫瘤惡性程度的年齡段特點及化療對患兒身體狀態(tài)的影響,僅行經(jīng)陰囊行精索高位離斷睪丸切除術,術后均未行常規(guī)臨床化療,采用嚴密監(jiān)測胸片、腹部超聲及AFP 的方法,1 例術后8 周血清AFP 水平無明顯下降,后經(jīng)PEC-CT 證實骨轉(zhuǎn)移,開始規(guī)律化療,效果良好,監(jiān)測AFP 未見再次升高,另一例術后6 周AFP 恢復正常,隨訪至今,效果良好,未發(fā)現(xiàn)復發(fā)及轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)。卵黃囊瘤術后應嚴密監(jiān)測胸片、腹部超聲及AFP 的變化,對高?;純喝孕杓皶r進行臨床化療,以免延誤補救治療的時機。
綜上所述,三個月內(nèi)小嬰兒睪丸卵黃囊瘤主要臨床表現(xiàn)為睪丸腫塊,超聲檢查睪丸混雜回聲腫塊,血清AFP 水平升高。臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)合術后病理組織檢查可明確睪丸卵黃囊瘤診斷。三個月內(nèi)小嬰兒睪丸卵黃囊瘤的治療首選精索高位離斷式睪丸切除術,后期可聯(lián)合腹膜后淋巴結(jié)清掃術及臨床化療,從而改善患兒預后。