經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)最新指南解讀

李明飛 周達(dá)新

在歐洲和北美,主動(dòng)脈瓣狹窄是最常見(jiàn)的原發(fā)性瓣膜病變，需要手術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管介入治療[1]。由于人口老齡化，其發(fā)病率正在迅速上升[2-3]。隨著科技發(fā)展和醫(yī)學(xué)進(jìn)步，重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者的治療方法也快速進(jìn)展。自《2017年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）/歐洲心胸外科協(xié)會(huì)（European Association for Cardio-Thoracic Surgery，EACTS）心臟瓣膜病指南》（下稱(chēng)《2017指南》）發(fā)布以來(lái)，大量新的臨床證據(jù)涌現(xiàn)，在經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）方面主要有：（1）干預(yù)時(shí)機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)分層。這主要適用于：①基于近期縱向研究的無(wú)癥狀患者進(jìn)展評(píng)估；②應(yīng)避免無(wú)效的高危患者干預(yù)；③概述了患者自身虛弱狀態(tài)的作用。（2）干預(yù)模式的選擇。最新證據(jù)強(qiáng)化了心臟病團(tuán)隊(duì)的關(guān)鍵作用，應(yīng)結(jié)合臨床、主動(dòng)脈根部解剖、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分以及患者的自身意愿進(jìn)行選擇。（3）經(jīng)導(dǎo)管技術(shù)。①關(guān)于TAVR，比較低危患者TAVR與外科手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，TAVR患者2年隨訪(fǎng)結(jié)果不劣于外科手術(shù)治療，為T(mén)AVR在低危人群的治療提供了新證據(jù)，這對(duì)選擇患者適合何種手術(shù)方式提出了新需求。②大量關(guān)于外科生物瓣衰敗的經(jīng)導(dǎo)管瓣中瓣治療研究結(jié)果并不理想，未能支持新指南升級(jí)其推薦等級(jí)。這些新證據(jù)推進(jìn)了《2021年ESC/EACTS心臟瓣膜病管理指南》（下稱(chēng)《2021指南》）的更新。本文旨在解讀《2021指南》的更新，并回顧TAVR治療與研究進(jìn)展。

1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

目前臨床使用的胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（Society of Thoracic Surgeons，STS）預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)（predicted risk of mortality，PROM）評(píng)分和歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)（EuroSCOREⅡ）評(píng)分能夠準(zhǔn)確地區(qū)分高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)患者，并且兩種評(píng)分在大多數(shù)中低?；颊呖蓽?zhǔn)確地預(yù)測(cè)瓣膜手術(shù)的成功率[4-5]，而在高風(fēng)險(xiǎn)患者中不夠準(zhǔn)確。值得注意的是，兩種評(píng)分對(duì)于接受經(jīng)導(dǎo)管介入治療患者的實(shí)際應(yīng)用有很大限制，因?yàn)閮煞N評(píng)分不包括主要的風(fēng)險(xiǎn)因素，如患者自身的虛弱性，以及影響手術(shù)過(guò)程的解剖因素[瓷化主動(dòng)脈、胸部放療病史、二尖瓣環(huán)鈣化（mitral calcification，MAC）]。盡管存在諸多限制，《2021指南》依然增加了PARTNER風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和FRANCE 2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)[6]，目前已被用于評(píng)估接受TAVR手術(shù)患者的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)槠錅?zhǔn)確性和區(qū)分度較PROM評(píng)分或EuroSCOREⅡ評(píng)分更高。

2 TAVR診斷檢查

目前國(guó)際上推薦的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography，TEE）評(píng)估主動(dòng)脈瓣狹窄患者的方式包括：平均壓差（最有意義的參數(shù)）、峰值跨瓣流速和瓣口面積[7]。《2021指南》新增了靜息多普勒速度指數(shù)（Doppler velocity index，DVI，也稱(chēng)為無(wú)量綱指數(shù)）及左心室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）時(shí)速積分與主動(dòng)脈瓣射流的比值，無(wú)需計(jì)算LVOT面積，在其他參數(shù)不確定的情況下可能有助于評(píng)估（當(dāng)比值＜0.25時(shí)提示重度主動(dòng)脈瓣狹窄高度可能）[8]。新增心臟縱向應(yīng)變能力評(píng)估可以提供關(guān)于左心室功能的額外信息，如＜15%可用于分辨出重度主動(dòng)脈瓣狹窄的無(wú)癥狀患者，此類(lèi)臨床惡化和早期死亡風(fēng)險(xiǎn)大大增加[9-10]?！?021指南》也強(qiáng)調(diào)了腦鈉肽的重要性，腦鈉肽水平可預(yù)測(cè)無(wú)癥狀生存期及正?；虻土髁恐鲃?dòng)脈瓣狹窄患者的結(jié)局[11]，也可用于判斷存在多種病因患者的癥狀來(lái)源。同時(shí)《2021指南》推薦運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)用于無(wú)癥狀重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者的危險(xiǎn)分層[12]。

與《2017指南》比較，《2021指南》也強(qiáng)調(diào)了冠狀動(dòng)脈（下稱(chēng)冠脈）CT（coronary computed tomography，CCT）的重要性，CCT可提供主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈的解剖信息，以及瓣膜和血管的鈣化程度和分布，并可評(píng)估血管入路[13]。瓣膜鈣化的定量分析可用于預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展和臨床事件[14]，其結(jié)合瓣口面積的評(píng)估結(jié)果，可能對(duì)低壓差患者主動(dòng)脈瓣狹窄程度的評(píng)估有用[14-16]?！?021指南》也強(qiáng)調(diào)了TAVR和外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（surgical aortic valve replacement，SAVR）術(shù)前冠脈造影的重要性，因?yàn)楣诿}造影可決定患者是否需要行同期血運(yùn)重建。《2021指南》不推薦行左心導(dǎo)管檢查，除非患者癥狀和其他信息提示重度主動(dòng)脈瓣狹窄，且非侵入性檢查不能確定。

3 主動(dòng)脈瓣狹窄干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇

作為目前診斷主動(dòng)脈瓣狹窄的重要手段，TEE能確認(rèn)診斷、評(píng)估主動(dòng)脈瓣狹窄嚴(yán)重程度、瓣膜鈣化情況、左心室功能、室壁厚度、檢測(cè)其他瓣膜或主動(dòng)脈病變以及提供關(guān)鍵的預(yù)后信息[17-19]。與《2017指南》相同，對(duì)于癥狀性主動(dòng)脈瓣狹窄患者強(qiáng)烈建議對(duì)所有患者進(jìn)行早期干預(yù)。癥狀性主動(dòng)脈瓣狹窄：壓力階差高的主動(dòng)脈瓣重度狹窄[平均壓力階差≥40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），峰值流速≥4.0 m/s，主動(dòng)脈瓣面積指數(shù)≤1.0 cm2或主動(dòng)脈瓣面積指數(shù)≤0.6 cm2/m2]的有癥狀患者應(yīng)考慮進(jìn)行干預(yù)（推薦級(jí)別Ⅰ類(lèi)）?！?021指南》新增了瓣膜面積的指標(biāo)。然而，對(duì)于低壓差的主動(dòng)脈瓣狹窄患者的管理更具挑戰(zhàn)。與《2017指南》相同，《2021指南》關(guān)于低流量、低壓差主動(dòng)脈瓣狹窄且射血分?jǐn)?shù)保留患者，SAVR和TAVR術(shù)后臨床結(jié)果的數(shù)據(jù)均存在爭(zhēng)議[19-20]?！?021指南》建議僅應(yīng)對(duì)有癥狀的重度瓣膜狹窄患者考慮進(jìn)行干預(yù)，而對(duì)于正常流量、低壓差主動(dòng)脈瓣狹窄且射血分?jǐn)?shù)保留患者的處理與中度主動(dòng)脈瓣狹窄患者相似，即建議定期進(jìn)行臨床和超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)[21]。

無(wú)癥狀的重度主動(dòng)脈瓣狹窄的管理尚有爭(zhēng)議，是否干預(yù)需要仔細(xì)評(píng)估個(gè)體患者的獲益和風(fēng)險(xiǎn)后決定。在無(wú)不良預(yù)后特征的情況下，通常建議觀察等待，并在癥狀出現(xiàn)時(shí)及時(shí)干預(yù)[22]?！?021指南》建議對(duì)重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并左心室功能受損且無(wú)其他原因可解釋的無(wú)癥狀患者以及在正?；顒?dòng)中無(wú)癥狀但在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中出現(xiàn)癥狀的對(duì)象進(jìn)行干預(yù)[23-24]。與《2017指南》比較，《2021指南》新增了以下內(nèi)容：即對(duì)于無(wú)其他原因的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄和左心室收縮功能不全[左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejction fraction，LVEF）＜55%]的無(wú)癥狀患者，應(yīng)考慮進(jìn)行干預(yù)（Ⅱa）。同時(shí)《2021指南》推薦對(duì)于LVEF＞55%、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果正常的無(wú)癥狀患者，在干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)低且滿(mǎn)足以下條件之一時(shí)，應(yīng)考慮進(jìn)行干預(yù)（Ⅱa）：（1）極重度主動(dòng)脈瓣狹窄[平均壓力階差≥60 mmHg或最大峰值流速（Vmax）≥5 m/s]；（2）嚴(yán)重的瓣膜鈣化（推薦行CCT評(píng)估）且Vmax進(jìn)展≥0.3 m·s-1·年-1；（3）經(jīng)多次檢測(cè)確認(rèn)腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平顯著提高（大于經(jīng)性別、年齡校正的正常值3倍），且無(wú)其他的原因解釋。與《2017指南》比較，新指南對(duì)極重度主動(dòng)脈瓣狹窄增加了平均壓力階差≥60 mmHg的指標(biāo)，增加了CCT評(píng)估鈣化的推薦，去掉了無(wú)其他原因解釋的肺高壓這一條件。對(duì)于干預(yù)方式不再單獨(dú)指明外科手術(shù)，即可以考慮行TAVR術(shù)。

4 干預(yù)方式的選擇

在過(guò)去10年中，將SAVR和TAVR作為補(bǔ)充治療方案，使得接受手術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管介入治療的主動(dòng)脈瓣狹窄患者總數(shù)大幅增加[25]?；诙囗?xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果的公布，《2017指南》提出下列推薦：干預(yù)的選擇必須基于技術(shù)適用性的個(gè)體化評(píng)估以及每種方式的風(fēng)險(xiǎn)和收益的權(quán)衡。此外，必須考慮到實(shí)施干預(yù)的中心專(zhuān)業(yè)性及既往相關(guān)結(jié)果資料（Ⅰ）?！?021指南》更新為SAVR和TAVR之間的選擇必須基于心臟團(tuán)隊(duì)對(duì)臨床、解剖和手術(shù)過(guò)程因素的仔細(xì)評(píng)估，權(quán)衡每種方法對(duì)個(gè)體患者的風(fēng)險(xiǎn)和收益。心臟團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)與患者討論建議，然后患者才能作出合適的治療選擇（Ⅰ）?！?021指南》更加強(qiáng)調(diào)心臟團(tuán)隊(duì)協(xié)作的重要性以及患者自身的意愿。《2017指南》提出：SAVR推薦用于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低的患者（STS或EuroSCOREⅡ＜4%或EuroSCOREⅠ＜10%，并且未包括在這些評(píng)分中的其他風(fēng)險(xiǎn)因素，例如虛弱、瓷化主動(dòng)脈、胸部放療后遺癥）（Ⅰ）?！?021指南》更新為SAVR推薦用于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低的年輕患者（＜75歲且STS-PROM/EuroSCOREⅡ＜4%）或可手術(shù)且不適合經(jīng)股動(dòng)脈TAVR的患者（Ⅰ）?！?021指南》對(duì)SAVR的人群選擇更加細(xì)化，加入年齡因素以及股動(dòng)脈入路情況。《2017指南》還提出：根據(jù)心臟團(tuán)隊(duì)的評(píng)估，不適合SAVR的患者推薦使用TAVR（Ⅰ）。《2021指南》更新為T(mén)AVR推薦用于老年患者（≥75歲）、高危患者（STS-PROM/Euro-SCOREⅡ＞8%）或不適合手術(shù)的患者（Ⅰ）。由此說(shuō)明新版指南更加推薦高齡、高?；颊哌x擇TAVR?！?017指南》提出下列推薦對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加的患者（STS或EuroSCOREⅡ4%或回歸EuroSCOREⅠ10%，或這些評(píng)分中未包括的其他風(fēng)險(xiǎn)因素，如虛弱、瓷化主動(dòng)脈、胸部放療后遺癥）的患者，SAVR和TAVR之間的決定應(yīng)由心臟團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者的個(gè)體特征進(jìn)行制定，其中TAVR適用于適合經(jīng)股動(dòng)脈入路的老年患者（Ⅰ）?！?021指南》在《2017指南》的基礎(chǔ)上更新為根據(jù)個(gè)體臨床、解剖和手術(shù)特征，建議對(duì)剩余患者進(jìn)行SAVR或TAVR（Ⅰ）。新版指南新增對(duì)于不能進(jìn)行SAVR且不適合經(jīng)股TAVR的患者，可以考慮非經(jīng)股TAVR（Ⅱb）。

目前已有隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)不同外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的老年患者的兩種干預(yù)模式進(jìn)行評(píng)估，現(xiàn)已證明TAVR在極高風(fēng)險(xiǎn)患者中優(yōu)于藥物治療[26]，并且在5年的隨訪(fǎng)中，不劣于行SAVR治療的高危和中?；颊遊27-30]。最近的PARTNER 3和Evolut低風(fēng)險(xiǎn)臨床試驗(yàn)表明：在2年隨訪(fǎng)中，TAVR在低風(fēng)險(xiǎn)患者中不劣于SAVR[31-32]。

5 TAVR術(shù)后管理

TAVR術(shù)后抗栓治療方面，《2017指南》推薦如下：（1）TAVR術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療應(yīng)持續(xù)3～6個(gè)月，之后若患者無(wú)其他原因需要口服抗凝藥，則需終身單聯(lián)抗血小板治療（Ⅱa）。（2）TAVR術(shù)后如有出血風(fēng)險(xiǎn)則考慮單聯(lián)抗血小板治療（Ⅱb）。（3）伴心房顫動(dòng)的患者，TAVR術(shù)后3個(gè)月考慮以新型口服抗凝藥代替維生素K拮抗劑（vitamin K antagonist，VKA）（Ⅱa）?！?021指南》將第2條推薦更新為：對(duì)于無(wú)基線(xiàn)抗凝適應(yīng)證的TAVR患者，建議終身抗血小板治療（Ⅰ），且新增如下推薦：（1）對(duì)于有其他抗凝適應(yīng)證的TAVR患者，建議終身使用口服抗凝藥（Ⅰ）。（2）對(duì)于無(wú)基線(xiàn)抗凝適應(yīng)證的TAVR患者，不推薦常規(guī)使用抗凝治療（Ⅲ）。瓣葉血栓形成是TAVR術(shù)后的常見(jiàn)問(wèn)題，《2021指南》就瓣葉血栓問(wèn)題也給予了推薦：對(duì)于瓣葉增厚和瓣葉運(yùn)動(dòng)減低導(dǎo)致壓力梯度升高的患者需要抗凝治療，抗凝治療維持至上述情況消失（Ⅱa）。目前TAVR術(shù)后的主流抗栓方案仍是抗血小板治療，考慮到瓣葉血栓和人工瓣膜耐久性問(wèn)題以及部分患者合并其他抗凝治療指征，口服抗凝藥或新型口服抗凝藥治療也獲得推薦。總的來(lái)說(shuō)，在最佳抗栓方案明確之前，對(duì)TAVR術(shù)后患者進(jìn)行個(gè)體化的抗栓治療是必要的。

瓣周漏、瓣葉功能退化是目前TAVR術(shù)后常見(jiàn)的問(wèn)題。TAVR術(shù)后嚴(yán)重的瓣周漏有致溶血的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[33]?！?021指南》就瓣周漏問(wèn)題給予如下推薦：行經(jīng)導(dǎo)管封堵瓣周漏或外科手術(shù)治療時(shí)需考慮患者的風(fēng)險(xiǎn)分層、瓣周漏的形態(tài)特征和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)水平（Ⅱa）。瓣葉退化功能不全是TAVR術(shù)后不可忽視的問(wèn)題。瓣中瓣TAVR是外科生物瓣膜退化患者既定的治療選擇，但由于主動(dòng)脈根部較小（或原始瓣膜尺寸過(guò)?。┑幕颊咂鸩髦踩氲目赡苄栽黾?，不兼容的手術(shù)瓣膜發(fā)生冠脈阻塞風(fēng)險(xiǎn)增加，且因血管通路困難等情況存在，其可能不是所有患者都合適或可行；在這些情況下也應(yīng)該考慮再次行SAVR[34-35]?，F(xiàn)已證明在經(jīng)導(dǎo)管心臟瓣膜退化的老年患者中再次TAVR的短期結(jié)果良好[36]，雖然理論上存在術(shù)后維持冠脈通路的風(fēng)險(xiǎn)[37]。

6 結(jié)語(yǔ)

自《2017指南》推出以來(lái)，新的臨床證據(jù)不斷涌現(xiàn)，在TAVR領(lǐng)域也有許多更新，《2021指南》就TAVR也給予了更新?？傮w來(lái)說(shuō)，外科手術(shù)高危人群應(yīng)接受TAVR，特別是股動(dòng)脈入路可行的情況下，而低危，特別是年輕患者應(yīng)該接受SAVR。對(duì)于無(wú)癥狀主動(dòng)脈瓣狹窄患者的干預(yù)時(shí)機(jī)，《2021指南》也給予了推薦，既往這部分患者多以SAVR為主，此次指南并未對(duì)手術(shù)的方式給予推薦，這部分患者也可考慮行TAVR。TAVR的選擇不能僅僅基于患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分或年齡，還應(yīng)由心臟團(tuán)隊(duì)結(jié)合臨床、主動(dòng)脈根部解剖、患者的狀態(tài)及自身意愿進(jìn)行選擇。