前饋控制管理在Stanford B型主動脈夾層患者急診轉(zhuǎn)運中的作用

張佳琪

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是指主動脈壁內(nèi)膜發(fā)生撕裂形成裂口，主動脈腔內(nèi)血液經(jīng)此內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入中層，由于強有力的血流沖擊，內(nèi)膜逐漸剝離、擴(kuò)展，形成不同范圍和程度的真、假兩腔[1]，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、預(yù)后差、病死率高等特點[2]。根據(jù)主動脈夾層的累及部位分為Stanford A型和Stanford B型，Stanford B型為夾層累及胸降主動脈及其遠(yuǎn)端[3]。由于主動脈夾層患者轉(zhuǎn)運是一項風(fēng)險系數(shù)很高的臨床活動，急診院內(nèi)轉(zhuǎn)運時間雖然較短，但患者處于流動和不穩(wěn)定狀態(tài)，監(jiān)護(hù)和搶救設(shè)施不充分，加之主動脈夾層患者本身特有的高風(fēng)險性，轉(zhuǎn)運過程中易出現(xiàn)心率、呼吸、血壓改變，疼痛加劇，均可導(dǎo)致夾層破裂出血而危及患者生命[4]。前饋控制又稱為預(yù)先控制，通過觀察資料、分析數(shù)據(jù)、掌握事件規(guī)律、預(yù)測發(fā)展趨勢，準(zhǔn)確預(yù)估未來可能出現(xiàn)的問題及隱患，以便提前采取預(yù)防措施，將可能發(fā)生的隱患或偏差消除在萌芽階段[5]。本研究旨在將前饋控制管理運用于急診主動脈夾層患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運中，以期為急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運風(fēng)險管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年2—11月天津市某三級甲等醫(yī)院急診院內(nèi)轉(zhuǎn)運的Stanford B型主動脈夾層患者102例作為研究對象，納入條件：符合美國血管外科協(xié)會（SVS）和美國胸外科醫(yī)師協(xié)會（STS） 聯(lián)合發(fā)布了新的Stanford B型主動脈夾層的解剖分型[6]；經(jīng)評估可行院內(nèi)轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)至心外科繼續(xù)治療；患者、家屬同意參與研究。排除條件：患者存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙，無法進(jìn)行溝通。將2021年2—6月 51例患者設(shè)為對照組，2021年7—11月 51例患者設(shè)為觀察組。對照組中男46例，女5例；年齡37～80歲。觀察組中男43例，女8例；年齡39～85歲。兩組患者年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)轉(zhuǎn)運流程，參考《成人危重病人轉(zhuǎn)運指南（2019版）》[7]修訂急診科患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運交接制度及流程，急診醫(yī)生根據(jù)患者病情及自身工作經(jīng)驗，決定轉(zhuǎn)運時機、轉(zhuǎn)運人員、攜帶設(shè)備及急救藥物等。轉(zhuǎn)運人員實施評估-告知-轉(zhuǎn)運-觀察-交接等步驟，評估患者病情穩(wěn)定可行院內(nèi)轉(zhuǎn)運。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施前饋控制管理，具體措施如下。

（1）建立急診轉(zhuǎn)運前饋控制小組：成立急診轉(zhuǎn)運前饋控制小組，所有小組成員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，考核通過后方能進(jìn)行研究。前饋控制風(fēng)險管理培訓(xùn)體系初稿步驟形式如下：①小組成員對2021年2—6月急診 Stanford B型主動脈夾層患者轉(zhuǎn)運問題及隱患進(jìn)行分析，歸納轉(zhuǎn)運風(fēng)險事件的高危因素。②遵照循證原則檢索“夾層、轉(zhuǎn)運、護(hù)士、護(hù)理、前饋控制、風(fēng)險管理等”相關(guān)文獻(xiàn)，知曉其最新研究進(jìn)展。③結(jié)合主動脈夾層疾病特點，從患者疾病因素、護(hù)理人員因素、儀器設(shè)備因素、組織管理因素4個方面對急診主動脈夾層患者轉(zhuǎn)運潛在高危因素進(jìn)行系統(tǒng)分類、總結(jié)、分析、歸納，并制訂相應(yīng)前饋措施。④線上開展主動脈夾層疾病知識、常用搶救藥品、心理評估及干預(yù)等理論培訓(xùn)，線下進(jìn)行急救護(hù)理技術(shù)實操及儀器設(shè)備使用演練；結(jié)合轉(zhuǎn)運現(xiàn)狀，優(yōu)化科室組織管理、護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量管理。⑤采用情景模擬演練的形式開展SBAR 溝通模式培訓(xùn)[8]，強化醫(yī)護(hù)溝通、護(hù)士交接、患者轉(zhuǎn)運交接等環(huán)節(jié)。基于前饋控制模式轉(zhuǎn)運方案流程，見圖1。

圖1 基于前饋控制模式轉(zhuǎn)運方案流程圖

（2）風(fēng)險評估：小組成員以風(fēng)險發(fā)生頻率及嚴(yán)重程度量化評估風(fēng)險水平[9]，風(fēng)險水平=發(fā)生概率×嚴(yán)重程度。以罕見、不常、偶爾、經(jīng)常4個等級評估發(fā)生概率，評分由低到高依次為1～4分；以輕微、中度、嚴(yán)重、極為嚴(yán)重4個等級評估嚴(yán)重程度，評分由輕到重依次為1～4分，風(fēng)險水平總評分為1～16分，得分高于8分視為高危風(fēng)險因素。小組成員通過歸納患者疾病、護(hù)理人員、儀器設(shè)備、科室組織管理4個高風(fēng)險因素相關(guān)條目并賦予分值后，發(fā)現(xiàn)Stanford B型主動脈夾層轉(zhuǎn)運潛在高危風(fēng)險因素由高到低依次為：患者疾病因素（血壓升高，疼痛，心率加快，腹內(nèi)壓升高）、護(hù)理人員因素（評估、準(zhǔn)備不當(dāng)，專業(yè)技能不足）、儀器設(shè)備因素（液體、管路，監(jiān)護(hù)儀、除顫儀，供氧裝置）、組織管理因素（培訓(xùn)不到位或有章不循，職責(zé)、制度、常規(guī)督查不到位）。

（3）前饋控制：小組成員通過風(fēng)險循證及風(fēng)險評估，針對Stanford B型主動脈夾層患者轉(zhuǎn)運潛在高危因素制訂并實施相應(yīng)前饋控制管理方案。采用自行設(shè)計的危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運風(fēng)險事件記錄表記錄相關(guān)轉(zhuǎn)運風(fēng)險事件的發(fā)生情況。Stanford B型主動脈夾層轉(zhuǎn)運潛在的4個高危風(fēng)險因素及前饋控制對策見表1、表2、表3、表4。

表1 患者疾病因素前饋控制方案

表2 護(hù)理人員因素前饋控制方案

表3 儀器設(shè)備因素前饋控制方案

表4 組織管理因素前饋控制方案

1.3 觀察指標(biāo)

（1）疼痛緩解率：以疼痛數(shù)字評價量表（NRS）評估患者轉(zhuǎn)運到達(dá)病房后疼痛程度[17]，完全緩解：NRS評分下降≥80%；部分緩解：NRS評分下降≥50%且＜80%；未緩解：NRS評分下降＜50%。疼痛緩解率=（完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

（2）血壓、心率達(dá)標(biāo)率：血壓、心率達(dá)標(biāo)率=目標(biāo)血壓值（心率值）達(dá)標(biāo)例數(shù)/總例數(shù)×100%。通過查看患者急診轉(zhuǎn)運記錄單獲取患者轉(zhuǎn)運前、轉(zhuǎn)運后的血壓值、心率值。

（3）轉(zhuǎn)運各階段耗時：統(tǒng)計兩組患者轉(zhuǎn)運前準(zhǔn)備總耗時、轉(zhuǎn)運過程總耗時、交接過程總耗時，以分鐘為統(tǒng)計單位。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運后疼痛緩解、心率控制達(dá)標(biāo)、血壓控制達(dá)標(biāo)情況比較

觀察組Stanford B型主動脈夾層患者急診院內(nèi)轉(zhuǎn)運后疼痛緩解率、心率控制達(dá)標(biāo)率、血壓控制達(dá)標(biāo)率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運后疼痛緩解、心率控制達(dá)標(biāo)、血壓控制達(dá)標(biāo)情況比較

2.2 兩組患者轉(zhuǎn)運各階段耗時比較

觀察組轉(zhuǎn)運前準(zhǔn)備總耗時、轉(zhuǎn)運過程總耗時、交接過程總耗時均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者轉(zhuǎn)運各階段耗時比較（min）

3 討論

3.1 Stanford B型主動脈夾層實施前饋控制管理的意義

主動脈破裂以及重要臟器供血障礙導(dǎo)致的功能衰竭是主動脈夾層最主要的死亡病因[18]，院內(nèi)轉(zhuǎn)運具有較大的安全隱患。應(yīng)用前饋控制管理，可將轉(zhuǎn)運不安全因素控制在實施護(hù)理之前，有效避免風(fēng)險事件的發(fā)生，從而提高護(hù)理服務(wù)總體水平[5]。近年前，前饋控制已被應(yīng)用于護(hù)理工作的各個領(lǐng)域，在手術(shù)室、精神科、用藥安全、機器人輔助肺癌手術(shù)體位[9,19-21]等護(hù)理安全管理發(fā)揮了重要作用，進(jìn)一步規(guī)避了安全隱患，提高了護(hù)理工作質(zhì)量。

3.2 前饋控制管理能夠提高院內(nèi)轉(zhuǎn)運安全

本研究結(jié)果顯示，觀察組Stanford B型主動脈夾層患者急診院內(nèi)轉(zhuǎn)運后疼痛緩解率、心率控制達(dá)標(biāo)率、血壓控制達(dá)標(biāo)率均高于對照組，證明前饋控制理論對危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運風(fēng)險管理是有效的。轉(zhuǎn)運人員是整個轉(zhuǎn)運過程的執(zhí)行者，在轉(zhuǎn)運前評估準(zhǔn)備、儀器操作、搬運患者、途中觀察與監(jiān)測、轉(zhuǎn)運后交接等任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯，均有可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果[22]。本研究通過成立急診轉(zhuǎn)運前饋控制小組，通過風(fēng)險循證，篩查并量化影響患者護(hù)理安全轉(zhuǎn)運的潛在高危因素，制訂相應(yīng)前饋措施實施超前管理，從而加強了護(hù)士風(fēng)險防范的意識及行為，調(diào)動了護(hù)士的主觀能動性。

3.3 前饋控制管理能夠縮短院內(nèi)轉(zhuǎn)運時長

由于危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運處于移動環(huán)境，受患者病情、藥品、轉(zhuǎn)運設(shè)備、轉(zhuǎn)運人員、轉(zhuǎn)運路線等多因素影響，轉(zhuǎn)運過程中風(fēng)險事件的發(fā)生率高于普通患者[23]。轉(zhuǎn)運流程分為轉(zhuǎn)運前準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運中、轉(zhuǎn)運交接、轉(zhuǎn)運后4個環(huán)節(jié)，本研究參照危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系[24]，研究前饋控制理論對轉(zhuǎn)運前準(zhǔn)備總耗時、轉(zhuǎn)運過程總耗時、交接過程總耗時的影響，結(jié)果顯示，觀察組轉(zhuǎn)運前準(zhǔn)備總耗時、轉(zhuǎn)運過程總耗時、交接過程總耗時均較對照組短，說明前饋控制管理能夠進(jìn)一步優(yōu)化轉(zhuǎn)運流程，提高轉(zhuǎn)運效率。

4 小結(jié)

主動脈夾層患者病情危重，涉及多種因素轉(zhuǎn)運風(fēng)險。前饋控制作為科學(xué)的超前性風(fēng)險管理模式，能夠提高護(hù)理人員風(fēng)險防范意識，有利于提高其專業(yè)知識和專業(yè)技能，減少轉(zhuǎn)運風(fēng)險事件的發(fā)生。但不足的是，國內(nèi)外學(xué)術(shù)界對于院內(nèi)轉(zhuǎn)運風(fēng)險事件的定義及其統(tǒng)計范疇存在爭議，造成統(tǒng)計轉(zhuǎn)運安全評價指標(biāo)產(chǎn)生較大差異。因此，今后有待進(jìn)一步完善院內(nèi)轉(zhuǎn)運風(fēng)險事件的統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)及評價體系，確保轉(zhuǎn)運方案的科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性。