仝小林院士“下焦衍系”疾病辨治要訣

林家冉，高澤正，楊映映，趙林華，劉新敏

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

《靈樞·營衛(wèi)生會》按照部位將人體劃分為上、中、下三焦。在此基礎(chǔ)上，仝小林院士結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)知識，將包含大腦、延髓的顱腔獨立劃分為頂焦，提出了“四焦”理論，突出強(qiáng)調(diào)神經(jīng)及精神系統(tǒng)的重要性。每一部分涵蓋相應(yīng)的臟腑經(jīng)絡(luò)體系，頂焦包括神系、髓系，上焦包括心系、肺系，中焦包括肝系、胃系，下焦包括溲系、衍系，合稱“四焦八系”。這里的“系”既包括了現(xiàn)代解剖學(xué)的意義，又包含了傳統(tǒng)藏象學(xué)的內(nèi)涵。從“四焦八系”的角度認(rèn)知人體各部生理功能、病理特征，并依此指導(dǎo)辨治各部疾病的方法，即為“四焦八系”辨治體系[1]。本文所闡述的“衍系”正是“四焦八系”體系中“下焦”的重要組成部分，其包括卵巢、輸卵管、睪丸、精囊、輸精管等與生殖相關(guān)的臟器，以及與生殖直接相關(guān)的中醫(yī)概念，如胞宮、精室等。

1 衍系的生理特征

衍系包括腎臟、女子胞、睪丸等生殖器官。其中，腎臟除具調(diào)節(jié)水液代謝的功能外，與生殖系統(tǒng)亦密切相關(guān)，具有藏精、主生殖的功能。1）藏精：腎者主蟄，有封藏之性，除藏本臟之精外，五臟六腑之精氣也由腎貯藏。人體臟腑之精由先天之精與水谷之精構(gòu)成，推動臟腑功能活動。腎藏稟受父母的先天之精，又得后天水谷精微充養(yǎng)，并接受其余臟腑的精氣而儲藏?！鹅`素節(jié)注類編·陰陽臟腑總論》曰：“凡一身之精，由脾輸化攝聚，歸藏于腎，故為生氣之本”。因此，腎所藏一身之精氣，不僅可以促進(jìn)腎的正常生理功能，滋養(yǎng)人體各部組織器官并促進(jìn)機(jī)體生長發(fā)育，更對全身臟腑經(jīng)絡(luò)之氣、血、精、津、液均有著調(diào)節(jié)作用。2）主生殖：腎精是維系人體健康活力的基礎(chǔ)，亦是主生殖的基礎(chǔ)。腎中精氣的盛衰，直接關(guān)系到以腎為軸心的生殖機(jī)能軸的功能狀態(tài)，成為孕育之本、衍宗之根，如《素問·上古天真論》言：“女子七歲，腎氣盛……二七，而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，“丈夫八歲，腎氣實……二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子……七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”。

2 衍系的發(fā)病特征

衍系位于下焦，通過多個竅道與外界環(huán)境相通，因此，極易感受外界邪氣。由于下焦位于人體最下部、屬于陰位，故穢濁重滯之邪多易侵襲。另外，因衍系正常的功能主要依賴腎中精氣的充足與旺盛，不僅維持正常生殖功能，還需資助供養(yǎng)他臟，故腎氣易虛、腎精易虧，下焦衍系多虧虛之疾。婦人一生要經(jīng)歷經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳的特殊生理過程，這些過程均須耗血、動血，外邪也易乘虛而入，與血相搏，導(dǎo)致瘀血停滯，故女子“多虛”“多瘀”。男性的解剖特點如陰器在外、絡(luò)脈分支細(xì)小，決定了其易感受外邪，直中精室經(jīng)脈，精室血凝，經(jīng)脈不通，故男子亦“多虛”“多瘀”。

因此，衍系由于其特殊的解剖位置和生理功能，具有以下發(fā)病特征：1）多虛：錢乙于《小兒藥證直訣》中提出“腎主虛，無實也”。精藏于腎而非生于腎，當(dāng)先天不足、后天失養(yǎng)等多種原因引起腎氣虛，最終導(dǎo)致腎封藏失司時，精氣下流，此時若腎精未能及時培補(bǔ)，則精血耗損，精氣虧虛?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗罚骸澳I者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能瀉。今五臟皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣……而無子耳?！碑?dāng)其余臟腑患病時，腎精無以為繼，本源耗伐，亦可導(dǎo)致腎精虛征象。腎虛有陰虛、陽虛之分，腎陰虛損、虛火旺盛，則虛火擾亂精室、胞宮，可見遺精早泄、崩漏等；腎陽不足、命門火衰，則精室、胞宮失于溫煦充養(yǎng)，可見陽痿不堅、閉經(jīng)等。同時，腎之陰陽互根互用，陽虛日久可傷陰，陰虛日久可傷陽，故臨床亦可見腎陰陽兩虛，導(dǎo)致不孕、不育等疾病。2）多瘀：衍系疾病多起病慢、病程長，《素問·痹論》曰：“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通”。久病則病邪深入經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通，氣血運行不暢，瘀血乃生。久病及腎，腎陽虧虛，血失溫運，血脈凝滯亦成瘀。瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。瘀血阻滯他臟，則疏瀉失和、宣降失調(diào)、樞機(jī)不利、水火失濟(jì)，進(jìn)一步影響血液的生成與運行。瘀血阻脈，新血不得歸經(jīng)而妄行脈外，成為離經(jīng)之血，久則壅聚成癥瘕痞塊。3）易感邪氣：一則體內(nèi)穢氣濕邪重濁黏滯，易襲陰位，流注下焦沖任，可傷及胞宮、精室；二則衍系開竅于前后二陰，容易受到風(fēng)寒濕熱毒等外邪的侵襲。尤其婦人經(jīng)期產(chǎn)后耗傷陰血、正氣內(nèi)虛，血室正開，外邪極易乘虛內(nèi)陷。

總之，下焦衍系之疾患，其病因為外因（六淫邪氣、手術(shù)損傷等）與內(nèi)因（虛勞、瘀血等）兩方面；病位主要在子宮、卵巢、睪丸、精囊等衍系相關(guān)部位，可進(jìn)展?fàn)窟B心、肝等多個功能相關(guān)臟腑；病機(jī)主要在病理因素的作用下，衍系的藏精、主生殖、主命門之火等功能異常；病癥主要包括不孕不育、月經(jīng)失調(diào)、帶下量多、遺精滑泄、陽痿不舉等。

3 衍系常見疾病的辨治心法

仝小林院士認(rèn)為，下焦以腎為核心，腎陰腎陽為一身陰陽之根本，就內(nèi)因所致疾病而言，下焦疾患多是腎中陰陽失衡所致，故陰陽辨證是下焦疾病的辨治總綱[2]。若腎中陽盛陰虛，仝院士首推知柏地黃丸；若腎中陰盛陽虛，則首推二仙湯[2]。另外，針對“多瘀”的病理特征，仝小林院士推薦使用王清任的少腹逐瘀湯，此方主治經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等生殖系統(tǒng)疾病，可治療無子、小產(chǎn)、崩漏、腹痛等病癥。王清任言“此方種子如神”“此方去疾、種子、安胎、盡善其美”[3]。衍系病種主要包括月經(jīng)失調(diào)、圍絕經(jīng)期綜合征、痛經(jīng)、不孕等婦科疾病，及陽痿、滑精、不育等男科疾病，治則皆為恢復(fù)衍系藏陰精、主命火的生理功能。本文著重介紹仝小林院士有創(chuàng)新認(rèn)識或特色治法的衍系疾病辨治思路。

3.1 月經(jīng)失調(diào)

月經(jīng)失調(diào)包括月經(jīng)周期、月經(jīng)量以及月經(jīng)持續(xù)時間等失調(diào)，臨床與沖任、肝、腎關(guān)系最為密切。肝腎陰虛，沖任虧損，則月經(jīng)量少、經(jīng)期縮短、月經(jīng)后期、甚則閉經(jīng)；虛火擾動，血不歸經(jīng)，則見月經(jīng)先期、量多、經(jīng)期延長；陰損及陽，腎陽不足，腎精虧損，則月經(jīng)量少、經(jīng)期延長、月經(jīng)后期。針對月經(jīng)量少之月經(jīng)不調(diào)，仝小林院士強(qiáng)調(diào)以治燥、治躁為主。女子以肝為先天，津（精）血同源，常處于血燥、津虧、精少的狀態(tài)，故易生“燥”態(tài)；先天陰分不足、反復(fù)流產(chǎn)、精神壓力、熬夜耗神等為因，易生“躁”態(tài)。臨床常用經(jīng)少燥郁煎，針對“燥”態(tài)，以玉竹、生地黃、北沙參甘寒養(yǎng)肺胃之津，當(dāng)歸養(yǎng)血潤燥，菟絲子、淫羊藿、枸杞子補(bǔ)腎益精。針對“躁”態(tài)，蘇木、佛手疏肝解郁，棗仁安眠緩躁[2]。西醫(yī)婦科常見病多囊卵巢綜合征，中醫(yī)多從“月經(jīng)后期”“崩漏”等月經(jīng)失調(diào)角度論治，仝小林院士提出“態(tài)靶因果”辨治方略學(xué)術(shù)思想，結(jié)合腎陰虛火旺型多囊卵巢綜合征特點，以腎陰虛火旺為態(tài)靶，血清睪酮升高為標(biāo)靶，面部痤瘡、多毛、面紅、脫發(fā)、月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)為癥靶，通過知柏地黃湯滋腎陰瀉相火，降低血清睪酮水平，改善面部痤瘡、多毛、面紅、脫發(fā)等癥狀，既調(diào)態(tài)又打靶；針對月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)的癥靶，用淫羊藿、菟絲子促進(jìn)卵泡發(fā)育、成熟[4]。

3.2 圍絕經(jīng)期綜合征

《素問·上古天真論》言：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，故仝小林院士認(rèn)為，腎虛是更年期的本質(zhì)因素、陰陽失調(diào)是其核心病機(jī)。更年期早期以陰不斂陽、陰虛火旺為主要特征，中期臟腑氣血耗傷而致氣陰兩虛、熱象不顯，晚期陰損及陽則陰陽兩虛[5]。當(dāng)歸六黃湯與坎離既濟(jì)湯是仝小林院士針對更年期綜合征的靶方，兩方均能調(diào)補(bǔ)陰陽，改善更年期諸癥。當(dāng)歸六黃湯主要用于更年期早期伴有月經(jīng)量多、行經(jīng)時間長甚則淋漓不止，證屬火熱偏盛，虛像不顯，多在原方基礎(chǔ)上減黃芪、去熟地黃以防壅滯滋膩，可加首烏補(bǔ)益精血；坎離既濟(jì)湯主要用于更年期中晚期或絕經(jīng)后數(shù)年仍伴有潮熱汗出、心悸失眠等癥狀，證屬腎陰虧虛，熱象不著，若進(jìn)展至陰陽兩虛更可加用肉桂、山萸肉以助溫補(bǔ)元陽之力。另外，兩方更需隨證加減，如腎精不足時，可加淫羊藿、枸杞子以補(bǔ)腎填精，其中淫羊藿是改善卵巢功能低下的良藥；多汗時，可考慮加煅龍骨、煅牡蠣、山萸肉以斂汗固精、滋養(yǎng)肝腎；心煩、失眠時，可加炒棗仁、夜交藤助眠安神，或合用交泰丸、黃連阿膠湯；心悸加苦參、生牡蠣以潛陽補(bǔ)陰、安神定悸。此外，對于易疲勞、月經(jīng)量少、或有瘀塊、腰膝酸軟、發(fā)白、易脫發(fā)的35歲以上女性，仝小林院士自擬延坤散（制首烏2 g，當(dāng)歸1.5 g，淫羊藿0.5 g，三七1.5 g，西洋參1.5 g），無論有無典型更年期癥狀，均可長期服用。

3.3 痛經(jīng)

痛經(jīng)分為原發(fā)性痛經(jīng)與繼發(fā)性痛經(jīng)。原發(fā)性痛經(jīng)是青少年女性的常見病，外感風(fēng)寒濕是原發(fā)性痛經(jīng)的重要病因之一，結(jié)合仝小林院士的臟腑風(fēng)濕理論，可知由外感風(fēng)寒濕所引起的原發(fā)性痛經(jīng)屬于“胞宮風(fēng)濕病”的一種。在治療上強(qiáng)調(diào)散邪、透邪，特殊之處體現(xiàn)在治療方案的側(cè)重點會根據(jù)所處生理周期的不同而進(jìn)行調(diào)適：經(jīng)期用藥側(cè)重活血化瘀，順勢利導(dǎo)，給邪出路，代表方藥為桂枝茯苓丸、少腹逐瘀湯；非經(jīng)期則側(cè)重扶正壯陽，散寒除濕，增強(qiáng)抗邪能力，消邪氣于無形，代表方藥為溫胞飲、黃芪建中湯[6]。繼發(fā)性痛經(jīng)指月經(jīng)來潮數(shù)年后逐漸出現(xiàn)的痛經(jīng)，生育后及中年婦女常見，多由子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥等器質(zhì)性病變引起。病因、病機(jī)、病性、病勢均與原發(fā)性痛經(jīng)有較大不同，臨證治療時，仝小林院士提出了“郁者散之，虛者補(bǔ)之”的治療大法。其中，尤其是子宮肌瘤所致的繼發(fā)性痛經(jīng)，多以“郁/瘀”為重，痰氣瘀交結(jié)，致使瘀血阻滯胞宮，治療重在活血通絡(luò)，逐瘀散結(jié)。對于直徑＜3 cm的子宮肌瘤，臨床常用桂枝茯苓丸作為靶方，加三七、浙貝母、三棱、莪術(shù)、枯礬、水蛭、土鱉蟲等破結(jié)散瘀藥物，可收獲簡驗便廉的效果[7]。與此同時，仝小林院士發(fā)現(xiàn)，子宮肌瘤常與甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺增生聯(lián)合出現(xiàn)，合稱為“女性三聯(lián)征”，故自擬化斑湯作為臨床選用之靶方，藥物組成為莪術(shù)、三七、浙貝母。莪術(shù)作為消女性癥瘕的靶藥，仝小林院士常選其為治療子宮肌瘤等婦科病癥的“將軍藥”，重用能“斬關(guān)奪隘，直入敵巢”[8]；三七擅長活血止痛，具有“止血不留瘀、行血不傷新”的優(yōu)點；浙貝母化痰、消腫、散結(jié)，祛有形實邪，藥理研究表明，可促進(jìn)肌瘤細(xì)胞凋亡[9]；三者相配活血化瘀以消癥結(jié)，抑制腫塊、結(jié)節(jié)的生長和惡變[10]。為預(yù)防“女性三聯(lián)征”發(fā)病，仝小林院士建議患者用按摩器或雙手按揉耳后、頸部、鎖骨下、腋下及腹股溝淋巴結(jié)，起到疏通的作用[2]。

3.4 陽痿、滑精

《廣嗣紀(jì)要·擇配篇》記載“五不男”之“漏”，指精液不固，常自遺泄，“怯”，指陽痿，均因腎中陽氣不足、攝納無權(quán)、鼓動無力所致。就陽痿而言，仝小林院士認(rèn)為，淫羊藿為溫補(bǔ)命門之圣藥，直入命門以補(bǔ)肝腎之精氣；蜈蚣性善走竄，通經(jīng)逐邪，開氣血之郁閉；兩藥相合，則填精之源、搜精之路，共奏起痿之功。仝小林院士指出，二者相合雖生陽功偉，然淫羊藿性溫燥，蜈蚣性走竄，皆易耗傷陰血，當(dāng)配伍枸杞子、白芍、川芎等滋陰補(bǔ)血類藥物應(yīng)用[11]，其中又以枸杞子補(bǔ)腎填精之力為最強(qiáng)，配淫羊藿大起陽痿，伍山萸肉固澀精關(guān)，合雄蠶子嗣繁衍[2]。補(bǔ)腎壯陽之法無效時，亦當(dāng)靈活變通，可考慮“從絡(luò)辨治”， 以疏通流暢為要，以地龍、水蛭等蟲類藥搜邪剔絡(luò)，以川芎、赤芍、當(dāng)歸尾等活血化瘀藥疏通絡(luò)脈[12]。

4 小結(jié)

“下焦衍系”的功能主要在于藏陰精、主命火，調(diào)控人體的生殖系統(tǒng)機(jī)能。衍系因其特殊的生理功能與解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致腎中精氣陰陽易虧易虛，外邪往往乘虛而入，與血搏結(jié)，瘀阻于經(jīng)絡(luò)臟腑，發(fā)為月經(jīng)失調(diào)、圍絕經(jīng)期綜合征、痛經(jīng)、不孕等婦科疾病，及陽痿、滑精、不育等男科疾病。雖各病種各自具有較完備的辨治體系，但總治則無外乎恢復(fù)衍系藏陰精、主命火的生理功能，且仝小林院士認(rèn)為，腎陰腎陽是人體生命活動的原動力、是化身充盛一身陰陽的根本，下焦疾患大多是腎臟虧損后陰陽失衡所致，因此下焦衍系的辨證總綱亦應(yīng)遵循陰陽辨證治療。