從三焦痰瘀阻滯論治成人鼾癥

韓秀麗，譚智敏

（山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院耳鼻喉科，濟(jì)南 250011）

鼾癥即睡眠打鼾，早在《素問·逆調(diào)論》有 “息有音”的記述，“鼾”，睡眠中呼吸有聲，是為“鼾”。本病發(fā)生主要與先天稟賦、生活方式、情志、年齡、體質(zhì)量及局部氣道形態(tài)異常等因素有關(guān)。 成人鼾癥是一種全身系統(tǒng)性疾病的表現(xiàn)，可伴有高血壓、心腦血管疾病、糖尿病、甲狀腺功能異常等[1-3]，中醫(yī)認(rèn)為臟腑失調(diào)，邪氣壅阻氣機(jī)，壅塞咽喉，則呼吸有害，氣機(jī)升降異常，壅滯營(yíng)衛(wèi)脈道，則循行不利，心脈瘀滯，壅厄三焦，則氣化失常，型滯神傷?！秲?nèi)經(jīng)》提出本病位為“肺、胃、腎”，提出治胃、治肺、治腎。實(shí)為上、中、下三焦之治，而病機(jī)為三焦之郁滯，故臨床形成病機(jī)以三焦痰瘀阻滯為要，治療以中焦脾胃為主的三焦同治之法，開泄三焦，調(diào)暢氣血，祛除壅滯，活血化瘀，散結(jié)通竅，通利氣道。

1 標(biāo)本兼顧，運(yùn)化中焦，化濕祛痰，散結(jié)通絡(luò)為治療主方向

成人鼾證多因臟腑功能虛損，機(jī)體代謝功能下降，不能去舊生新，邪氣積聚，而變生諸患。脾胃作為機(jī)體運(yùn)化之中樞，位居中焦，上歸于肺，下輸膀胱，為運(yùn)化中軸即中焦所屬。成人多飲食勞倦，脾胃失健，氣機(jī)郁滯，痰濁阻滯。脾胃上系咽喉，痰濕結(jié)聚咽喉，咽喉為主脈陰陽交匯處，阻滯脈絡(luò)，痰瘀互結(jié)，咽喉梗梗不利。陰陽氣機(jī)交爭(zhēng)于咽喉，清陽不升，濁陰不降，眠則清濁之氣或升或降，則鼾聲起伏。所以以中焦脾胃為治療的重點(diǎn)，同時(shí)注意上焦、下焦肺腎等臟腑功能的調(diào)和，開泄三焦，調(diào)暢氣血，祛除壅滯，宣氣理氣行氣，利濕燥濕化濕，活血通絡(luò)散結(jié)為治療大法[4-5]。

1.1 息而有音，不得臥者，治在胃

胃不和則臥不安，《素問·逆調(diào)論篇第三十四》“不得臥而息有音者，是陽明之逆也”。臨床患者飲食積滯，脾胃失調(diào)，痰濁內(nèi)生，脾主四肢，膏脂束體，或體重體肥而虛，或體乏體瘦而羸。表現(xiàn)為胃氣上逆，痰濁阻滯咽喉，咳吐痰涎，吞酸噯氣，臥則氣逆而甚，鼾聲常作，臥而不安，時(shí)時(shí)惡起。《素問·經(jīng)脈別論》“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”。脾主氣血生化，氣血生化乏源，營(yíng)衛(wèi)空虛，心脈失養(yǎng)，同時(shí)脾胃失于腐熟運(yùn)化，痰濁隨胃氣歸于心脈，淫精于脈，則出現(xiàn)高脂血癥等[6]，而見心悸神倦，寤寐不寧。所以成人鼾癥除了局部痰濁壅滯堵塞氣道外，往往伴有精神不振，體倦乏力，頭暈頭脹等病癥。治療當(dāng)健脾益氣，祛濕化痰，升清降濁，啟中焦運(yùn)化之中樞。

1.2 起居如故，息而有音，治在肺

《素問·逆調(diào)論篇第三十四》有“夫起居如故，而息有音者，此肺之絡(luò)脈逆，絡(luò)脈不得隨經(jīng)上下，故留經(jīng)而不行，絡(luò)脈之病人也微，故起居如故而息有音”。

肺位居上焦，主氣之升降出入，肺氣失宣，鼻息不利，咽喉氣之出入阻滯，故呼吸有聲。所謂絡(luò)脈，病在衛(wèi)表，而肺又主衛(wèi)表，所以肺病絡(luò)逆，絡(luò)脈不利，鼾聲時(shí)作?；蛳ⅧQ輕淺或氣若不足，日動(dòng)甚則夜喘息?！鹅`樞·決氣》“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚充身澤毛，若霧露之溉，是謂氣”。肺位上焦，主宣發(fā)肅降，上宣五谷之味，而朝百脈，故肺氣充沛，氣息出入如常，皮膚絡(luò)脈得充，無所郁滯，若肺氣不足，動(dòng)則氣損，絡(luò)脈不充，眠則營(yíng)衛(wèi)不和，表現(xiàn)夜間喘息。肺失清肅，津液停聚，痰出鼻咽，夜間呼吸音粗，吸氣喘鳴而打鼾出現(xiàn)低氧血癥。有研究表明，鼾癥時(shí)，慢性間歇性低氧引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)和機(jī)體炎癥反應(yīng)是 OSAHS的重要致病機(jī)制之一，故治療應(yīng)從痰熱證入手[7-8]，當(dāng)宣肺通竅，清肅痰涕，通調(diào)百脈，復(fù)上焦霧露之溉。

1.3 臥則喘，水氣之客，治在腎

《素問·逆調(diào)論篇第三十四》“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也。夫水者，循津液而流者也。腎者水臟，主津液，津液主臥與喘?！蹦I主水，主津液，又能溫煦，故能啟動(dòng)一身之陽，溫化三焦之水濕津液布達(dá)周身，而令水濕無所停聚凝滯?！端貑枴そ?jīng)脈別論》“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精……下輸膀胱”。機(jī)體水谷精微需脾胃運(yùn)化轉(zhuǎn)輸，而水濕津液運(yùn)化代謝又依賴于膀胱腎氣，腎氣充沛，溫煦三焦津液游弋周身，若腎臟不足，氣化不利，則水氣逆于三焦，可出現(xiàn)咳喘氣短，痰涎唾涕，而臥不安。腎主精生髓，精液不化，津脫液虧，遺尿遺精，健忘甚或癡呆[9-10]。治療當(dāng)溫腎化氣，溫陽化痰，通利水道，三焦水道通利，痰濕之氣得以溫化，開竅啟閉，起下焦之源，津液上達(dá)，咽喉通利。

1.4 脈絡(luò)瘀阻，喘息臥不安

心肺氣血同源，肺氣不利，百脈不調(diào)，氣滯痰阻，久而入絡(luò)，則痰瘀互結(jié)，陰陽不接，時(shí)有憋醒?！端貑枴そ?jīng)脈別論》“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?！备纹⒉徽{(diào)，肝陰不足，痰火郁結(jié)，筋脈凝滯，咽喉諸脈壅滯，痰脂血瘀梗阻咽喉，氣道出入凝重不暢，而鼾聲雷作，時(shí)有憋醒，肝陰血虧虛，又肝腎同虧，患者往往有冠心病、高血壓、腦血管病癥等等，表現(xiàn)為心脈瘀阻、肝陽上亢，痰蒙清竅等[11-12]。治療當(dāng)活血通竅，化痰散結(jié)，脈絡(luò)氣血通利， 三焦氣機(jī)通達(dá)，咽喉壅滯得以去除。

2 內(nèi)服中藥，外用針、刀，扶正通竅，祛痰散瘀

鼾癥病機(jī)無論是在、肺、在脾胃、在腎、還是在心，不外是中焦失運(yùn)，三焦不利，氣、血、痰、瘀壅滯，上壅咽喉，咽喉不利。因此，臨床上對(duì)成人鼾癥，以調(diào)理“脾胃”為治療重心，兼顧心肺肝腎臟腑功能，從痰瘀阻滯著手，以理氣祛痰、通絡(luò)散結(jié)為治療大法，在上注意宣肺通竅化痰，在中注意寬中燥濕化痰，在下注意行氣利濕化痰，配合活血通絡(luò)、祛瘀散結(jié)，自擬半夏桔梗通竅湯：清半夏、桔梗、陳皮、枳殼、細(xì)辛、干姜、莪術(shù)、三棱、山慈菇、雞內(nèi)金、焦山楂、夏枯草、甘草。同時(shí)選用以扁桃體啄治法為主的刺絡(luò)放血等中醫(yī)外治療法。扁桃體啄治法，即扁桃體啄治刀在腭扁桃體上雀啄樣割治扁桃體隱窩口，達(dá)到對(duì)扁桃體的放血引流。起到祛除邪毒瘀滯，放血祛瘀，刺穴通竅，局部氣血條達(dá)。咽喉刺血法，在咽側(cè)索淋巴、咽后壁淋巴濾泡腫脹者及腫脹軟腭進(jìn)行長(zhǎng)針點(diǎn)刺放血。使局部邪毒瘀滯得潰，氣血壅滯得泄，脈絡(luò)瘀滯得以疏通。咽喉在上，屬于肺胃之系，痰濁瘀滯壅于肺胃之系，故呼吸飲食游益清氣閉塞于上竅，故用扁桃體啄治及咽喉刺血法，使咽喉壅滯得泄，清陽之氣得以上達(dá)，濁陰之氣得以下降，起到“通竅”“啟閉”之效。能疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血屬于“通脈”“歸元”之法。

2.1 驗(yàn)案1，風(fēng)痰阻絡(luò)，治在肺脾

患者，王某，男，42歲，身高173 cm，體質(zhì)量78 kg，體型肥胖，睡眠打鼾，聲如雷鳴，無明顯憋醒，血壓140～150/90～100 mmHg（1 mm Hg≈0.133 kPa），平素咽干，咽癢，咳嗽頻頻，咳痰黏滯，鼻通氣差，頭昏蒙不適，納可，眠可，大便黏滯不爽，舌紅，苔黃，左脈沉緩，右脈寸略浮。檢查：咽部黏膜肥厚充血，咽后壁淋巴濾泡增生，扁桃體I度，鼻腔黏膜充血暗紅，下鼻甲腫大。診為肺脾兩虛，風(fēng)痰阻絡(luò)。方用半夏桔梗通竅湯和葛根湯：黃芩12 g，葛根18 g，蜜麻黃6 g，細(xì)辛3 g，干姜3 g，桂枝6 g，清半夏9 g，桔梗12 g，陳皮12 g，枳殼12 g，莪術(shù)12 g，三棱12 g，山慈菇9 g，夏枯草9 g，雞內(nèi)金12 g，焦山楂9 g，甘草3 g，水煎服，日1劑。同時(shí)，雙側(cè)迎香、合谷、曲池?fù)遽樍翎?4 h，每周2次；咽部給予扁桃體啄治治療及局部黏膜長(zhǎng)針刺血，每周1次。二診，患者打鼾明顯減輕，鼻通氣好轉(zhuǎn)，頭目清利，仍有咳嗽，咽黏痰感，遂上方去桂枝，加射干12 g，竹茹9 g，撳針及扁桃體啄治等繼續(xù)治療1周。癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，連續(xù)治療4周，患者咽部黏膜漸趨光滑，鼾癥基本痊愈，囑其注意飲食運(yùn)動(dòng)等預(yù)防調(diào)護(hù)措施。

按語：患者形體肥胖，打鼾，舌紅，苔黃，脈沉緩，乃痰濁阻滯中焦，脾胃壅滯，咽喉不利證；同時(shí)咽干咽癢，咳嗽頻繁，鼻通氣差，乃風(fēng)痰阻于肺絡(luò)，絡(luò)脈邪滯，風(fēng)痰上擾而致。此證乃中上兩焦，痰濁阻滯，而風(fēng)邪乘虛，痰邪壅滯咽喉諸竅，故鼾眠隨氣息風(fēng)痰壅逆而作。半夏桔梗湯祛痰散結(jié)健脾為主，合用葛根湯宣肺通絡(luò)而祛邪，雞內(nèi)金、焦山楂等健脾助中焦運(yùn)化，并能化濕消脂。配合撳針局部取穴迎香穴通利鼻竅并助宣肺，曲池取其疏風(fēng)宣肺祛痰，合谷穴乃肺脾要穴，既能治療表證絡(luò)證，又能治療痰證瘀證[13]。

2.2 驗(yàn)案2，痰氣交阻，治在肝脾

患者，謝某，女，55歲，打鼾，咽部異物感2年，體態(tài)正常，平素咽異物感，咽干，咽癢，咳嗽，痰白，易干嘔，無鼻塞，夜間鼾聲長(zhǎng)嘯，時(shí)憋氣感，伴胃脹時(shí)呃逆，睡眠不寧，納可，大便偏稀，舌暗胖，苔白，脈細(xì)弦。平素高脂血癥，血壓130～150/90～100 mm Hg。檢查，鼻腔黏膜淡紅，咽部粘膜略腫脹，軟腭松弛，扁桃體無腫大，舌根淋巴增生。診為肝脾不調(diào)，痰氣交阻。給予半夏桔梗通竅湯合益元煎：清半夏9 g，桔梗12 g，陳皮12 g，枳殼12 g，細(xì)辛3 g，干姜3 g，莪術(shù)12 g，三棱12 g，山慈菇9 g，雞內(nèi)金12 g，焦山楂9 g，白術(shù)12 g，神曲9 g，炒麥芽9 g，茯苓12 g，郁金9 g。取廉泉穴、足三里、豐隆撳針留針24小時(shí)，每周2次，局部咽部扁桃體啄治治療，咽側(cè)索，軟腭長(zhǎng)針刺血療法，每周1次?；颊咧委熡盟?周后，打鼾好轉(zhuǎn)，無憋氣，大便好轉(zhuǎn)，仍胃脹，遂上方加厚樸9 g，繼服1周，撳針及刺血等治療繼續(xù)。

按語：患者打鼾，咽異物感，痰多乃脾胃不足，痰濁中阻，咽干易嘔，胃脘脹逆，乃肝氣不舒，橫逆犯胃，痰氣交阻壅遏脈氣，故脈細(xì)而弦。半夏桔梗通竅湯祛痰散結(jié)健脾，同時(shí)半夏、桔梗、枳殼、夏枯草之屬辛開苦降，既能理氣寬中，疏胸脅兩臟之痰結(jié)，又能宣降導(dǎo)滯，行中下兩焦之遏逆；郁金、雞內(nèi)金、神曲、麥芽等既能助中焦運(yùn)化又能疏肝解郁。取穴廉泉、足三里，豐隆是局部取穴與遠(yuǎn)端取穴，共奏祛痰利咽，疏肝健脾。局部扁桃體啄治治療，咽側(cè)索，軟腭長(zhǎng)針刺血療法疏通導(dǎo)滯，祛瘀生新。

2.3 驗(yàn)案3，痰飲水濕，治在脾腎

患者，孫某，男，51歲，打鼾，時(shí)憋醒半年，體形略胖，咽干，黏痰感，無鼻塞，夜間時(shí)憋醒，伴頭昏張不適，血壓高，140～150/100～110 mm Hg，小便頻，大便不規(guī)律，舌暗胖，苔白膩，脈濡而尺沉。檢查，咽部黏膜及軟腭松弛肥厚，舌根淋巴增生水腫。診為脾腎不足，痰濕停聚。半夏桔梗通竅湯合己椒藶黃湯：清半夏9 g，桔梗12 g，陳皮12 g，枳殼12 g，細(xì)辛3 g，莪術(shù)12 g，三棱12 g，山慈菇9 g，夏枯草9 g，雞內(nèi)金12 g，焦山楂9 g，防己9 g，干姜6 g，蜀椒9 g，葶藶子9 g，大黃3 g。雙側(cè)合谷，豐隆，三陰交撳針留針24 h，每周2次，咽部扁桃體啄治治療，咽側(cè)索、軟腭長(zhǎng)針刺血療法，每周1次?；颊咧委熡盟幰恢芎?，打鼾好轉(zhuǎn)，無憋醒，仍頭昏不適，小便頻，遂上方加蔓荊子9 g，益智仁12 g，繼服1周，撳針及刺血等治療繼續(xù)。三診時(shí)，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，遂服半夏桔梗通竅湯合腎氣丸2周。

按語：此例患者，脾腎虛損，痰濕循經(jīng)上涌咽喉，咽喉阻滯，痰涎痰黏；脾腎氣虛，營(yíng)氣脈道空虛無力，故血脈阻滯不暢而心肺脈壓高，寸口脈濡而沉。氣虛衛(wèi)不固，脈空營(yíng)不斂，故患者眠而營(yíng)衛(wèi)不和，陽不入陰，痰濕蒙蔽，故鼾聲隨氣息出入，時(shí)有憋醒，日間又清陽不升，痰濕下注，精神不濟(jì)，小便頻頻，大便失常。半夏桔梗通竅湯一為健脾化痰燥濕，二為開中焦升清陽；合己椒藶黃湯重用蜀花椒既能行氣利濕又能溫陽利水，疏通中下焦邪滯，脾腎溫化如常，中焦如漚，下焦如瀆，營(yíng)衛(wèi)脈氣和而通利。局部扁桃體啄治治療及刺血療法，祛除咽喉壅滯；豐隆、三陰交乃肝脾腎三經(jīng)要穴，合合谷為上下取穴。

3 小結(jié)

成人鼾癥的發(fā)病往往與“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）”有關(guān)，但又不單單為局部氣道“阻塞”因素，它可以表現(xiàn)為一種涉及全身多系統(tǒng)的疾病，中醫(yī)病因病機(jī)為臟腑氣血陰陽失調(diào)，咽喉痰凝血瘀壅滯致病，可從上中下三焦或肺、脾、腎三臟而論，但多有中焦脾胃失調(diào)。半夏桔梗通竅湯以理氣祛痰通絡(luò)散結(jié)為主，在上注意宣肺祛風(fēng)化痰，在中注意寬中燥濕化痰，在下注意行氣利濕化痰，配合活血通絡(luò)祛瘀散結(jié)。其中半夏桔梗化裁于《圣濟(jì)總錄》桔梗半夏湯，具有順氣消痞之效，主治“傷寒冷熱不和，心腹痞滿，時(shí)發(fā)疼痛”，又治“胸膈痰涎不利，氣逆嘔噦；痰氣不降，咽腫欲成喉痹者”，所以能破中上焦之痰、氣、痞塞之證。因患者病變較久，痰濁凝滯，所以瘀滯而甚，故細(xì)辛、莪術(shù)、山慈菇、夏枯草、雞內(nèi)金等既能祛瘀散結(jié)又能行氣通竅，對(duì)咽喉壅滯而致打鼾病癥能祛濁化痰，行氣通滯，散結(jié)祛瘀。干姜、細(xì)辛既能溫煦下焦，又能溫通全身之陽氣祛除三焦之壅滯。局部的扁桃體啄治及刺血療法配合全身循經(jīng)絡(luò)取穴，局部能祛除邪氣壅滯，破除氣血瘀滯屬于“通竅”“通竅”“啟閉”之法，全身能疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血屬于“通脈”之法。并根據(jù)三焦經(jīng)絡(luò)取穴原則，配合穴位撳針治療。