• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    面部整形美容手術的氣道管理

    2022-11-21 22:51:10黃慧敏
    中國醫(yī)療美容 2022年8期
    關鍵詞:阿片類美容插管

    黃慧敏,姜 虹

    (上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院麻醉科,上海,200011)

    據(jù)統(tǒng)計,2017年中國已成為僅次于美國的全球醫(yī)美第二大國,預計至2030年,我國整形美容市場將據(jù)全球第一[1]。與此同時,整形美容手術的不良事件頻發(fā),其中一部分與圍手術期麻醉管理不善相關,引起了社會的廣泛關注[2]。而面部整形美容手術患者可能面臨更高的麻醉風險,整形美容手術在圍術期發(fā)生的嚴重并發(fā)癥和死亡原因主要包括氣道梗阻、局麻藥中毒、肺水腫、栓塞等。其中頜面部整形手術,尤其是下頜、頦部、口腔和鼻部手術,是易發(fā)生術中或術后氣道梗阻和患者窒息最常見的手術[3]。在美國,這些手術中所有的死亡病例幾乎都與麻醉有關[4]。因此合理有效的氣道管理,是保障面部整形美容手術成功及患者生命安全的重要因素。本文通過系統(tǒng)性綜述了面部整形美容手術的術前麻醉訪視及準備、麻醉氣管插管、術后拔管相關并發(fā)癥及其預防等麻醉管理要點,并總結了此類手術圍手術期氣道管理的關鍵步驟及處理原則。

    1 麻醉前訪視及準備

    麻醉術前評估應考慮到要進行的面部美容手術類型以及患者的健康狀況。大多數(shù)進行面部美容手術的患者多為基本健康的患者(ASAI級或II級),但有相當一部分有濫用減肥藥史?;颊叩氖中g目的是“求美”,容易對手術效果的預期過高,而對手術隱藏的風險認識不足[2]。完善的術前評估,是避免在圍術期患者出現(xiàn)意料外的氣道不良事件的重要步驟。

    1.1 術前訪視及術前檢查

    1.1.1 術前訪視

    麻醉前訪視應認真詢問病史,包括特殊藥物(如減肥藥等)使用病史、相關合并癥、既往困難氣道史及頜面部手術史等。

    關注與困難氣道相關的綜合征,是否存在阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea,OSAS)及其嚴重程度。如患者合并病態(tài)肥胖、Pierre Robin綜合征、Klippel-Feil綜合征、Treacher Collins綜合征、下頜面骨發(fā)育不全并小頭畸形等,往往提示存在困難氣道可能[5-9]。

    1.1.2 術前檢查

    完善常規(guī)術前檢查,包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、胸部X光平片或CT等。頜面部組織血運豐富,術中不易止血,術后組織腫脹,不利于保持患者術后氣道的通暢,甚至因急性上呼吸道梗阻而危及患者生命。存在嚴重凝血功能障礙時,應查明原因,糾正其障礙后行擇期手術。急性呼吸道感染應暫緩手術,待感染控制后擇期手術。此外,一些特殊的面部整形手術患者可能存在慢性氣道梗阻,應行血氣分析、頜面部CT三維成像及多導睡眠圖(PSG)監(jiān)測以評估其嚴重程度[10]。

    1.2 胃腸道的準備

    擇期手術前應常規(guī)禁食禁飲,以避免圍術期發(fā)生胃內(nèi)容的反流、嘔吐或誤吸,以及由此而導致的吸入性肺炎或窒息。成人擇期手術前應禁食8h,禁飲4 h;小兒術前應禁食(奶)4~6h,禁水2~3h。

    1.3 術前用藥

    入室前,成人肌肉或皮下注射阿托品0.3~0.5mg,兒童為 0.01~0.02mg/kg;也可選用對心率影響小的鹽酸戊乙奎醚注射液以減少分泌物,成人用量為 0.5~1.0mg。麻醉前可靜脈注射苯二氮卓類藥物,如咪達唑侖0.05~0.08mg/kg,減少患者焦慮情緒,然而對于合并OSAS等易發(fā)生上呼吸梗阻的患者,則術前不宜進行鎮(zhèn)靜用藥。

    2 術中麻醉方法選擇及氣道管理

    2.1 靜脈鎮(zhèn)靜麻醉(monitored anesthesia care,MAC)

    2.1.1 靜脈鎮(zhèn)靜麻醉的優(yōu)缺點

    目前,相當部分的美容手術可以在局部麻醉和MAC麻醉下安全有效地進行,這種選擇很大程度依從于病人和外科醫(yī)生的意愿。MAC麻醉下手術,不用開放有創(chuàng)氣道,患者術后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)發(fā)生率低,也有助于快速術后康復。但是,在靜脈鎮(zhèn)靜及非手術室環(huán)境下的麻醉管理中,氧合/通氣不足已經(jīng)成為一個日益嚴重的問題。1997年至2007年間,美國與MAC相關的醫(yī)療事故索賠中,超過40%涉及患者死亡或永久性腦損傷,而鎮(zhèn)靜或阿片類藥物使用過量導致的呼吸抑制,是氧合/通氣不足和死亡/永久性腦損傷相關的主要原因[4]。

    2.1.2 靜脈鎮(zhèn)靜麻醉的氣道管理

    在面部整形美容手術中使用MAC時,麻醉醫(yī)生對患者氣道的控制會受到不同程度的影響,術中對患者呼吸的監(jiān)測往往也受到限制。這種情況下,麻醉醫(yī)生在使用MAC技術時面臨更大的挑戰(zhàn),應時刻保持警醒,謹慎控制藥物使用的劑量。

    MAC時需注意的事項如下:①術中應常規(guī)心電、血壓、呼吸頻率、指脈氧飽和度監(jiān)測,有條件時可行二氧化碳監(jiān)測,并打開監(jiān)護儀的報警提示音。②MAC中患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)可以迅速從“有意識”的中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)發(fā)展到并失去意識、自主呼吸不充分的深度鎮(zhèn)靜狀態(tài),甚至失去保護性反射和自主呼吸。所以,在每一例MAC的實施中,至少要有一個醫(yī)生能夠迅速建立通暢的氣道,進行正壓通氣并做好更改為全身麻醉的準備[4]。③鎮(zhèn)靜或阿片類藥物引起的呼吸抑制可以在任何時候發(fā)生,應注意鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的協(xié)同作用,以避免呼吸抑制和上呼吸道阻塞的迅速發(fā)生。在術前與外科醫(yī)生溝通后確定適合的鎮(zhèn)靜深度,可根據(jù)麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗安全合理的使用靜脈鎮(zhèn)靜和催眠藥物。④OSAS患者對阿片類藥物和苯二氮卓類藥物的敏感性增強,可導致呼吸抑制、上氣道塌陷、氣道嚴重梗阻,一旦發(fā)生可能出現(xiàn)面罩通氣困難和氣管插管困難,這些患者行MAC時應格外謹慎[4,11]。⑤在MAC時,病人通常需要吸氧,頭面部手術使用電刀、激光等操作時有可能造成患者面部灼傷。氣管插管或插入喉罩行全身麻醉可以降低面部美容手術中灼傷的可能性[12]。

    2.1.3 常用于靜脈鎮(zhèn)靜麻醉中的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物

    2.1.3.1 阿片類鎮(zhèn)痛藥物

    常用于MAC中的阿片類鎮(zhèn)痛藥物包括瑞芬太尼、阿芬太尼、芬太尼、舒芬太尼。其中,快速起效的瑞芬太尼和阿芬太尼更為常用,可提供短時間的強效鎮(zhèn)痛作用。等效單次給藥時,瑞芬太尼和阿芬太尼的峰值效應時間幾乎相同(分別為0.9分鐘和1.3分鐘),而芬太尼為3.3分鐘,舒芬太尼8.5分鐘。瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛強度是阿芬太尼的20~30倍,是較為適用于MAC麻醉的阿片類鎮(zhèn)痛藥物。瑞芬太尼單次給藥劑量為1~2μg/kg,持續(xù)輸注劑量為0.05~0.08 μg/kg/min,30~40分鐘內(nèi)達到穩(wěn)定濃度,清醒患者有良好的耐受性。老年人對瑞芬太尼的敏感性較高,大于65歲的患者瑞芬太尼的初始負荷劑量應減少50%,并根據(jù)患者的個體反應進行必要的調(diào)整[4]。

    2.1.3.2 咪達唑侖

    靜脈單獨使用阿片類藥物不能提供足夠的鎮(zhèn)靜和遺忘作用,通常需聯(lián)合輸注苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物。咪達唑侖具有強效的抗焦慮性和遺忘作用,起效快、半衰期短,被廣泛用于靜脈鎮(zhèn)靜麻醉。咪達唑侖與阿片類藥物聯(lián)合使用可能導致鎮(zhèn)靜過度、通氣不足、呼吸暫?;驓獾雷枞ㄗh使用咪達唑侖時,以小劑量(1~2mg)謹慎進行滴定。

    2.1.3.3 丙泊酚

    丙泊酚為烷基酸類的短效靜脈麻醉藥,靜脈注射后迅速分布于全身,40秒鐘即可產(chǎn)生睡眠狀態(tài),進入麻醉迅速、平穩(wěn)。其常常與阿片類鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應用于臨床麻醉。阿片類藥物與丙泊酚的同時使用產(chǎn)生充分的協(xié)同作用,增加彼此的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用,這種協(xié)同作用在與瑞芬太尼共用時更為明顯,同時會增加明顯呼吸抑制的風險。

    2.1.3.4 右旋美托咪定

    右旋美托咪定是一種高度選擇性的α2-腎上腺素受體激動劑。優(yōu)點是用于MAC時很少出現(xiàn)呼吸抑制,以劑量依賴的方式產(chǎn)生抗焦慮和鎮(zhèn)靜作用,增強阿片類鎮(zhèn)痛作用,具有抑制唾液、鎮(zhèn)咳和抗交感作用。使用右旋美托咪定時需要氣道干預的發(fā)生率相對較少,可以大大減少激光面部美容過程中補充氧氣的需求,并提高患者的配合度。右旋美托咪定的缺點是起效慢,開始滴定后約15分鐘起效,持續(xù)靜脈滴注后通常在1小時內(nèi)才達到濃度峰值。右旋美托咪定單獨使用時,幾乎沒有遺忘作用,可與小劑量咪達唑侖聯(lián)合使用;鎮(zhèn)痛作用也很弱,在手術刺激最強時,需補充使用短效阿片類藥物加以鎮(zhèn)痛,但可能造成通氣不足、呼吸暫停的可能性增加。由于其延遲作用的藥代動力學特征和作用機制,可能導致患者在恢復室停留時間過長,限制了其在門診手術中的應用。

    右旋美托咪定在相對健康的成年人的負荷劑量為0.5~1.0μg/kg,10分鐘后連續(xù)輸注劑量為0.2~1.0μg/kg/h。

    2.1.3.5 氯胺酮

    氯胺酮和右旋美托咪定聯(lián)合用藥優(yōu)勢明顯,可提供快速的鎮(zhèn)痛、遺忘作用,并沒有明顯的呼吸抑制;同時,右旋美托咪定的交感神經(jīng)抑制作用有益于降低氯胺酮引起交感神經(jīng)刺激;此外,右旋美托咪定抑制唾液分泌可抵消氯胺酮誘導的唾液分泌過多;術前使用格隆溴銨,可有效減少氯胺酮引起的分泌物增多,及右旋美托咪定引起的心動過緩[13]。

    氯胺酮建議劑量,首劑為0.5mg/kg,可誘導分離麻醉狀態(tài),低劑量持續(xù)輸注3~10mg/kg/min可維持鎮(zhèn)痛和催眠狀態(tài)。盡管氯胺酮具有良好的安全性,但在深度鎮(zhèn)靜水平時,可引起氣道阻塞、喉痙攣和吸入性肺炎,特別是與其他鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合使用時[4]。值得注意的是,在小兒鎮(zhèn)靜治療中,氯胺酮是最容易導致喉痙攣的藥物[14]。

    2.2 全身麻醉

    與MAC相比,全麻的優(yōu)點包括以下幾點:①有效的遺忘作用;②在麻醉中可提供有效的氣道保護;③術中可保證足夠氣體交換;④避免患者術中體動;⑤避免外科醫(yī)生在手術中分散注意力[4]。

    2.2.1 全麻氣道風險評估

    大約90%以上的困難氣道病人可以通過術前評估發(fā)現(xiàn),對于已知的困難氣道病人,有準備有步驟地處理方法將顯著增加病人的安全性[21,22]。

    一些面部整形美容手術的患者往往潛在不同的可能造成困難氣道的風險,應重視相關病史及檢查:①唇腭裂患者大約與150種不同的綜合征相關,其中許多綜合征可造成困難氣道風險。比如,Pierre Robin綜合征涉及小頜,腭裂和舌下垂;Klippel-Feil綜合征存在頸椎融合,頭部伸展困難。伴有這些綜合征的患兒常在靜息狀態(tài)下即伴有慢性氣道阻塞,導致長期輕度低氧血癥和高碳酸血癥,可合并肺動脈高壓,甚至肺心病[5]。②顱頜面畸形的患者,如合并顱縫早閉綜合征、Treacher Collins綜合征、半面短小癥等,有較高的OSAS發(fā)生率[15]。③頜面部動靜脈畸形患者由于病灶特殊的解剖位置,常合并呼吸困難、進食受阻和發(fā)音障礙等[16]。④既往整形美容手術,如行頦部假體填充術后的患者可能會掩蓋原有的下頜畸形,影響麻醉醫(yī)生的判斷,可導致意外的直接喉鏡暴露困難和插管困難[4]。這些患者全麻行氣管插管往往極具挑戰(zhàn)性。應常規(guī)、仔細的進行術前氣道評估,并特別注意困難面罩通氣的危險因素,及與困難氣管插管的關系[17-20]。

    評估氣道最常用的檢查方法如下[21,22]:①咽部結構分級:即改良的Mallampati分級,Ⅲ~Ⅳ級提示困難氣道。②張口度:小于3cm或檢查者兩橫指提示喉鏡暴露困難。③甲頦距離:小于6cm或小于檢查者三橫指的寬度,提示氣管插管可能困難。④顳頜關節(jié)活動度:如果病人不能使上下門齒對齊,可能存在插管困難。有研究者提出以“咬上唇試驗”作為顳頜關節(jié)移動度的改良評估方法。⑤頭頸部活動度:下顎不能接觸胸骨或不能伸頸提示氣管插管困難。⑥喉鏡暴露(Cormack-Lehane)分級:Ⅲ~Ⅳ級提示插管困難。

    2.2.2 麻醉機、監(jiān)測儀、麻醉用具及藥品的準備

    麻醉前必須仔細準備和檢查麻醉機、監(jiān)測儀、麻醉用具及藥品。面部整形美容手術麻醉期間應給予常規(guī)監(jiān)測即可,包括血壓、呼吸、心電圖、脈搏血氧飽和度、ETCO2等。特殊或大型手術可增加體溫監(jiān)測及有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓等監(jiān)測。

    在麻醉實施前,對已準備好的設備、用具和藥品,如可視喉鏡、纖維喉鏡、光棒或纖維支氣管鏡等應再次檢查和核對。預計可能存在困難氣管插管時,應做好緊急開放氣道的準備。

    2.2.3 全麻術中的氣道管理

    2.2.3.1 喉罩(laryngeal mask airway,LMA)的使用

    面部整形美容全麻手術時,最常見是行氣管內(nèi)插管,在沒有相對禁忌時,也可以選擇使用喉罩行聲門上通氣。喉罩的放置可以在沒有肌肉松弛劑和喉鏡暴露的情況下完成,可減少與氣管插管相關的潛在并發(fā)癥,并使患者更早恢復自主呼吸。而患者張口等受限會限制LMA的使用;另外,與使用LMA相關的返流發(fā)生率為0%~23%,放置LMA應防止誤吸風險,其相對禁忌包括肥胖、裂孔疝、胃輕癱或外傷病史的患者[4,23,24]。

    2.2.3.2 氣管內(nèi)插管的途徑及方法

    面部整形美容全麻手術前應與手術醫(yī)師充分溝通手術方案,以確定恰當?shù)牟骞芡緩?。大多?shù)面部整形美容手術患者氣道解剖正常,多采取經(jīng)口腔氣管插管;一些患者行顱頜面骨整形,或需口腔內(nèi)操作手術時可經(jīng)鼻行氣管插管;極少數(shù)患者,如全面皮瓣移植、頜面部巨大血管瘤等為保證術后氣道安全,需在術前行預防性氣管切開。

    按麻醉前氣道評估結果,低風險、“正常”氣道可以采用全麻快速誘導 (rapid sequence induction,RSI);評估為困難氣道預計插管困難時,采用清醒鎮(zhèn)靜復合表面麻醉進行氣管插管??筛鶕?jù)實際條件選擇以下手段及方法[22]:①清醒插管;②視頻輔助喉鏡;③插管管芯或換管器;④聲門上通氣裝置(supraglottic airway,SGA),如LMA,喉管;⑤插管用SGA,如插管喉罩(intubating LMA,ILMA);⑥不同設計和大小的剛性喉鏡;⑦經(jīng)纖維支氣管鏡引導下氣管插管;⑧照明管芯或光棒。氣道建立后,需盡快對氣道有效性做出判斷。ETCO2監(jiān)測可用以鑒別氣管插管或喉罩通氣等是否成功;肉眼、纖維氣管鏡下或可視喉鏡下看見氣管導管進入聲門也可幫助確定。單一的判斷方法有時并不可靠,需要幾種方法聯(lián)合判斷[21]。

    對于未預計到的困難插管的氣道管理,英國困難氣道協(xié)會2015年發(fā)表了未預料到的困難插管的管理策略[11],指出應對困難插管時應按四個步驟進行:

    計劃A——面罩通氣和氣管插管:喉鏡暴露成功,予氣管插管。

    計劃B——維持氧供:喉鏡暴露困難,插入聲門上通氣裝置(supraglottic airway device,SAD)。同時根據(jù)利弊考慮是否:①喚醒患者;②通過SAD插入氣管導管;③不插氣管導管;④直接氣管切開或環(huán)甲膜穿刺。

    計劃C——面罩通氣:SAD失敗則重新嘗試面罩通氣。

    計劃D——緊急頸前開放氣道:既不能插管也無法氧合(can’t intubate can’t oxygenate,CICO)時緊急行環(huán)甲膜切開術。

    值得注意的是,策略中指出:插管失敗的應對計劃應成為誘導前準備的一部分,特別是急診手術;建議限定氣道干預的次數(shù),推薦使用二代喉罩行SAD,SAD插入最多嘗試3次;環(huán)甲膜切開術被推薦為首選的搶救技術,所有的麻醉醫(yī)生都應定期預演這一流程。

    2.2.3.2 全麻的誘導與維持

    麻醉誘導時,最常用的是靜脈誘導。偶爾可能因患者嚴重的注射恐懼癥需要選擇吸入誘導的方式。常用的靜脈誘導劑量為瑞芬太尼靜脈滴注0.5~2μg/kg、丙泊酚靜脈滴注1~2mg/kg。然后持續(xù)輸注丙泊酚80~200μgg/(kg·min)、瑞芬太尼0.1~0.5μg/(kg·min)維持。

    由于使用方便并易于控制,術中常用吸入藥物維持麻醉。與異氟醚、地氟醚相比,七氟醚可提高患者術后的恢復質(zhì)量,縮短出院時間,術后咳嗽和躁動的發(fā)生率更低。

    使用丙泊酚和阿片類藥物行全憑靜脈麻醉(total intravenous anesthesia,TIVA),術中患者血流動力學更穩(wěn)定性,麻醉恢復時間及認知功能恢復更快,PONV發(fā)生率降低,這些都可提高患者的滿意度。瑞芬太尼已被證實在促進術中血流動力學穩(wěn)定、改善呼吸和患者全身恢復、促進門診手術后患者出院方面均優(yōu)于芬太尼和阿芬太尼[4]。面部美容手術術后疼痛較低,無須大劑量芬太尼或舒芬太尼等強效阿片類藥物。大多數(shù)患者術中芬太尼總劑量可限制在1~2μg/kg,特別是術中使用瑞芬太尼時[4]。

    3 術后氣道管理

    對于大多數(shù)患者來說,術后麻醉恢復及拔除氣管導管的過程較為順利。少數(shù)情況下,由于術后患者解剖和/或生理受到損害,會導致氣道不良事件的發(fā)生甚至死亡,這些問題在 “高風險”人群的患者中更為常見[25-27]。

    3.1 與術后“高風險”氣道相關的危險因素

    3.1.1 患者術前存在氣道困難

    患者麻醉誘導時存在預期的或未預期的氣道梗阻,并且可能在術中進一步惡化。包括肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征,以及有胃內(nèi)容物誤吸風險的患者。

    3.1.2 與手術相關的高風險因素

    ①面部美容手術,如鼻中隔成形術,行MAC時,患者誤吸入血液和分泌物可引起喉痙攣或術中咳嗽的風險增加,通過放置可彎曲的柔性喉罩(flexible laryngeal mask airway,F(xiàn)LMA)可提供足夠的氣道保護[4]。

    ②頜面部手術部位的出血或氣道周圍血腫的形成、術后的包扎力度不當引起局部壓迫等,均可能增加患者氣道梗阻風險。如在下頜角整形術中,咬肌中動脈深支的損傷出血量可達1500ml以上,且止血困難,是引起術后局部血腫和氣道梗阻的重要原因;手術所致口咽部組織水腫及黏膜下出血也是不容忽視的原因[3,28]。

    ③頜面頸部血管畸形患者,術中注射無水乙醇可能出現(xiàn)氣道壓力一過性升高,術后拔管后氣道梗阻發(fā)生率較高,可能需要留置氣管導管或者預防性氣管切開[16]。

    ④患者術前麻醉誘導時氣道通暢,但在手術結束時氣道通暢性受損。一些面部手術操作如“換臉手術”、頜間結扎、唇整形使用“阿貝瓣”修復使口腔完全或部分封閉等情況下,術后呼吸通道改變,使患者在拔出氣管導管后可能面臨不能正常通氣,且發(fā)生后不能在短時間內(nèi)立刻建立有效氣道。

    3.1.3 與麻醉相關的危險因素

    ①神經(jīng)肌肉阻滯劑、麻醉藥物和阿片類藥物殘留可能抑制呼吸肌驅(qū)動力致患者呼吸抑制和上氣道塌陷風險[29]。

    ②由喉罩置入及氣管插管造成的氣道損傷:因困難插管多次嘗試插管;插管時動作粗暴或用力不當;導管過粗、過硬,氣管拔管時未放套囊;或長時間留置氣管導管等原因,可能導致患者術后鼻腔、咽喉部黏膜損傷出血,喉頭水腫,聲帶運動障礙,喉神經(jīng)麻痹,環(huán)杓關節(jié)脫位等并發(fā)癥,甚至發(fā)生喉頭肉芽腫形成[30,31]。

    3.2 降低術后氣道風險的管理手段

    3.2.1 預防PONV

    PONV可增加患者氣道梗阻風險,通過積極預防PONV有助于加速術后康復,通常可靜脈注射5-羥色胺(5-HT3)受體拮抗劑,如昂丹司瓊4~8mg。5-HT3受體阻滯劑聯(lián)合地塞米松8~10mg是安全且高效的,可加快美容手術出院時間。此外,TIVA麻醉可以進一步降低PONV的發(fā)生率[4]。

    3.2.2 麻醉蘇醒期的氣道管理

    麻醉蘇醒時力求平穩(wěn),減少刺激。術中使用TIVA,減少術中和術后阿片類藥物的劑量,有助于患者術后快速恢復保護性氣道反射。必要時可使用藥物拮抗肌肉松弛劑殘余作用。氣管導管拔除時的注意事項包括[4,22]:①拔管前應與外科醫(yī)生充分溝通、分析手術創(chuàng)傷及修復在術后引起急性上呼吸道梗阻的可能性,排除相關風險之后方可拔除氣管導管。②面部美容手術后,不建議在深麻醉下拔除氣管導管,這可能使拔管后喉部痙攣的風險增加,而且需要提高麻醉醫(yī)生對氣道的支持和保護。手術結束后,當患者自主呼吸頻率和潮氣量基本達標,吞咽和嗆咳功能恢復,能按指令睜眼、抬頭后可考慮拔除氣管導管。③拔管前應吸凈患者口腔、鼻腔、咽喉及氣管內(nèi)分泌物及術后出血,并將氣管導管套囊中氣體抽出,避免帶套囊拔管對聲帶的擠壓,造成聲音嘶啞、聲帶麻痹或杓狀軟骨脫位。④下頜角及下頦整形術后包扎位置應準確壓迫手術部位,并保證力度適中,避免包扎繃帶壓迫頸部軟組織阻礙呼吸。術后加強引流量的觀察及頸部氣道周圍腫脹觀察,防止術后局部引流不暢或滲血致氣道周圍血腫形成而引起氣道梗阻。

    拔管后注意事項包括:①持續(xù)嚴密監(jiān)測患者生命體征,并且應準備好面罩、喉鏡以及氣管導管,以備拔管后出現(xiàn)異常需再次插管。②拔管后繼續(xù)面罩吸氧,觀察患者呼吸運動有無異常,若存在舌后墜或口腔內(nèi)分泌物,應給予調(diào)整與吸引,保持上呼吸道通暢。拔管即刻可能會出現(xiàn)嗆咳和/或喉痙攣。研究顯示,拔管后發(fā)生喉痙攣概率大約6.55%[32],發(fā)生喉痙攣后患者可迅速發(fā)展為急性負壓肺水腫(negativepressure pulmonary edema,NPPE)[4]。③對于存在氣管插管困難的患者,應備好各種搶救用具,一旦需要可快速行氣管插管或緊急環(huán)甲膜穿刺術。

    3.2.3 延遲拔管或預防性氣管切開

    對一些創(chuàng)傷大、出血多,且手術部位接近咽喉部、口底,術后因上下頜骨支撐力不足或面部皮瓣修復遮蓋口鼻妨礙術后呼吸及嘔吐物排出的面部整形手術,術后應考慮延遲拔管或行預防性氣管切開。待創(chuàng)傷造成的出血、腫脹高峰過后拔管,并準備好環(huán)甲膜穿刺或氣管切開包。

    4 小 結

    面部整形美容手術圍手術期的氣道管理應貫穿術前、術中和術后,是麻醉成功與否及患者圍手術期安全保障的關鍵因素之一,應當引起麻醉醫(yī)生和手術醫(yī)生的格外重視。

    猜你喜歡
    阿片類美容插管
    無阿片類藥物的全身麻醉策略在圍術期應用的可行性研究
    透視環(huán)保美容熱
    英語文摘(2022年8期)2022-09-02 02:00:28
    美容
    故事大王(2021年2期)2021-02-04 07:36:01
    Beagle犬頸外靜脈解剖特點及插管可行性
    挽臉美容在臺重獲青睞
    海峽姐妹(2019年5期)2019-06-18 10:40:48
    阿片類藥鎮(zhèn)癌痛應避開四大誤區(qū)
    深昏迷患者應用氣管插管的急診急救應用研究
    面部軟組織損傷的整形美容修復
    腸系膜插管外固定術治療粘連性小腸梗阻44例
    加味增液承氣湯治療阿片類鎮(zhèn)痛藥所致腸燥津虧型便秘的療效觀察
    中文字幕最新亚洲高清| 中国三级夫妇交换| 2018国产大陆天天弄谢| 亚洲国产精品一区三区| 国语对白做爰xxxⅹ性视频网站| 无限看片的www在线观看| 麻豆精品久久久久久蜜桃| 亚洲成人免费av在线播放| kizo精华| 精品福利永久在线观看| 国产男女内射视频| 午夜激情av网站| 黑人巨大精品欧美一区二区蜜桃| 大香蕉久久网| 亚洲欧美成人综合另类久久久| 亚洲国产精品一区三区| 亚洲精品中文字幕在线视频| 日韩,欧美,国产一区二区三区| 亚洲精品日韩在线中文字幕| 国产视频首页在线观看| 热99国产精品久久久久久7| 精品亚洲乱码少妇综合久久| 国产在线免费精品| 一区二区av电影网| 国产成人免费无遮挡视频| 免费看av在线观看网站| 国产探花极品一区二区| 少妇被粗大猛烈的视频| 毛片一级片免费看久久久久| 伊人久久国产一区二区| 人体艺术视频欧美日本| 久久久久精品久久久久真实原创| 日本黄色日本黄色录像| 亚洲七黄色美女视频| 欧美日韩成人在线一区二区| 黑丝袜美女国产一区| 男女下面插进去视频免费观看| 只有这里有精品99| 国产精品国产三级专区第一集| 性少妇av在线| 久久久久久久精品精品| 99热全是精品| avwww免费| 亚洲精品美女久久av网站| 女性生殖器流出的白浆| 国产欧美亚洲国产| 黄频高清免费视频| 亚洲欧美一区二区三区黑人| 精品福利永久在线观看| 成人国产av品久久久| 亚洲av综合色区一区| 伊人久久大香线蕉亚洲五| 国产xxxxx性猛交| 国产免费又黄又爽又色| 久久精品国产亚洲av涩爱| 国产精品.久久久| 女人久久www免费人成看片| 高清黄色对白视频在线免费看| 制服诱惑二区| av又黄又爽大尺度在线免费看| 久久午夜综合久久蜜桃| 2021少妇久久久久久久久久久| 91精品伊人久久大香线蕉| av天堂久久9| 一级毛片我不卡| 老司机在亚洲福利影院| 高清在线视频一区二区三区| 80岁老熟妇乱子伦牲交| 亚洲精品自拍成人| 亚洲精品日韩在线中文字幕| 日本vs欧美在线观看视频| 国产精品欧美亚洲77777| 一级片'在线观看视频| 日韩一卡2卡3卡4卡2021年| 亚洲精品乱久久久久久| 亚洲国产最新在线播放| 妹子高潮喷水视频| 成年动漫av网址| 男女床上黄色一级片免费看| 人人妻人人澡人人看| 爱豆传媒免费全集在线观看| 成人国语在线视频| 午夜福利视频精品| 免费看av在线观看网站| 久久天堂一区二区三区四区| 捣出白浆h1v1| 制服诱惑二区| 中国国产av一级| 亚洲国产最新在线播放| 亚洲欧美激情在线| 日本91视频免费播放| 欧美激情 高清一区二区三区| 深夜精品福利| 亚洲欧洲精品一区二区精品久久久 | 亚洲四区av| 婷婷色综合www| 男人舔女人的私密视频| 自线自在国产av| 亚洲成人国产一区在线观看 | 免费在线观看视频国产中文字幕亚洲 | 国产野战对白在线观看| 久久亚洲国产成人精品v| 久久久国产精品麻豆| 丝袜人妻中文字幕| 国产99久久九九免费精品| 亚洲成人一二三区av| 日韩欧美一区视频在线观看| 狠狠婷婷综合久久久久久88av| 亚洲成国产人片在线观看| 人人妻人人添人人爽欧美一区卜| 少妇人妻精品综合一区二区| 国产 精品1| 亚洲精品一区蜜桃| 在线天堂中文资源库| 国产精品.久久久| 欧美人与善性xxx| 男女边摸边吃奶| 男女高潮啪啪啪动态图| 亚洲自偷自拍图片 自拍| 黄色 视频免费看| 一级爰片在线观看| 你懂的网址亚洲精品在线观看| 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| 久久这里只有精品19| 久久热在线av| 天堂俺去俺来也www色官网| 精品一品国产午夜福利视频| videosex国产| 国产一区二区三区av在线| 操美女的视频在线观看| 啦啦啦中文免费视频观看日本| 嫩草影院入口| 麻豆精品久久久久久蜜桃| 久久精品国产综合久久久| 侵犯人妻中文字幕一二三四区| 精品人妻一区二区三区麻豆| 一区福利在线观看| 99re6热这里在线精品视频| 欧美日本中文国产一区发布| 欧美日韩亚洲综合一区二区三区_| 两性夫妻黄色片| av又黄又爽大尺度在线免费看| 丰满迷人的少妇在线观看| 老司机深夜福利视频在线观看 | 精品一区二区三卡| 久久婷婷青草| 久久精品人人爽人人爽视色| 香蕉国产在线看| 国产精品成人在线| 亚洲成国产人片在线观看| 日韩av免费高清视频| xxxhd国产人妻xxx| 黄网站色视频无遮挡免费观看| videos熟女内射| 男人舔女人的私密视频| 国产成人一区二区在线| 国产毛片在线视频| 高清视频免费观看一区二区| 免费女性裸体啪啪无遮挡网站| 黄频高清免费视频| 成人国语在线视频| 91精品国产国语对白视频| 老汉色av国产亚洲站长工具| 国产成人精品无人区| 精品酒店卫生间| 国产成人精品久久久久久| 精品一区二区三区四区五区乱码 | 亚洲国产最新在线播放| 精品少妇一区二区三区视频日本电影 | 亚洲一级一片aⅴ在线观看| 久久青草综合色| 日韩 亚洲 欧美在线| 亚洲av在线观看美女高潮| 宅男免费午夜| 午夜日本视频在线| 欧美少妇被猛烈插入视频| 精品少妇久久久久久888优播| 麻豆精品久久久久久蜜桃| 亚洲第一av免费看| 成年美女黄网站色视频大全免费| 国产精品女同一区二区软件| 国产精品二区激情视频| 亚洲人成电影观看| 国产在视频线精品| 深夜精品福利| 一边亲一边摸免费视频| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 国产av精品麻豆| av一本久久久久| 午夜精品国产一区二区电影| 人成视频在线观看免费观看| 亚洲色图综合在线观看| 亚洲精品久久成人aⅴ小说| 欧美人与性动交α欧美精品济南到| 久久国产亚洲av麻豆专区| 一个人免费看片子| 欧美日韩福利视频一区二区| 黄色视频在线播放观看不卡| 99精国产麻豆久久婷婷| 久久人人爽av亚洲精品天堂| 国产成人系列免费观看| 国产精品国产三级专区第一集| 王馨瑶露胸无遮挡在线观看| 天天影视国产精品| 两性夫妻黄色片| 婷婷色综合www| 亚洲,欧美精品.| 精品国产乱码久久久久久小说| 中文乱码字字幕精品一区二区三区| 亚洲第一青青草原| 国产男人的电影天堂91| 18禁观看日本| 亚洲av日韩在线播放| 久久久久人妻精品一区果冻| 国产日韩欧美亚洲二区| 午夜av观看不卡| 夜夜骑夜夜射夜夜干| 国产午夜精品一二区理论片| 日日撸夜夜添| 老汉色∧v一级毛片| 你懂的网址亚洲精品在线观看| 亚洲国产精品一区三区| 日韩精品免费视频一区二区三区| 国产一区二区在线观看av| 水蜜桃什么品种好| 黄频高清免费视频| 99久久综合免费| 欧美97在线视频| 看非洲黑人一级黄片| 免费日韩欧美在线观看| 国产男女超爽视频在线观看| 人人澡人人妻人| 丁香六月天网| 亚洲美女黄色视频免费看| 一区二区三区乱码不卡18| 久久久精品免费免费高清| 又大又黄又爽视频免费| 日韩中文字幕欧美一区二区 | 国产精品无大码| 超碰成人久久| 天天添夜夜摸| 91老司机精品| 日韩一区二区视频免费看| 在线观看免费午夜福利视频| 亚洲精品第二区| 久久国产精品大桥未久av| 国产日韩一区二区三区精品不卡| 精品国产一区二区三区四区第35| 一区在线观看完整版| 色婷婷久久久亚洲欧美| 国产成人精品在线电影| 一边亲一边摸免费视频| av在线老鸭窝| 亚洲美女视频黄频| 晚上一个人看的免费电影| 国产福利在线免费观看视频| 99九九在线精品视频| 国产又色又爽无遮挡免| 久久久久国产一级毛片高清牌| 超碰97精品在线观看| 精品免费久久久久久久清纯 | 飞空精品影院首页| 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| 老司机深夜福利视频在线观看 | 宅男免费午夜| e午夜精品久久久久久久| 韩国高清视频一区二区三区| 中文字幕另类日韩欧美亚洲嫩草| 午夜日韩欧美国产| 亚洲,欧美精品.| 成人三级做爰电影| videos熟女内射| 哪个播放器可以免费观看大片| 水蜜桃什么品种好| 国产成人精品久久二区二区91 | 亚洲在久久综合| 国产亚洲欧美精品永久| 日韩中文字幕欧美一区二区 | 国产一区二区三区av在线| 下体分泌物呈黄色| 久久99一区二区三区| 久久国产亚洲av麻豆专区| 亚洲欧美成人精品一区二区| 一本—道久久a久久精品蜜桃钙片| 亚洲av综合色区一区| 国产福利在线免费观看视频| 亚洲四区av| 看十八女毛片水多多多| 啦啦啦视频在线资源免费观看| 考比视频在线观看| 成人三级做爰电影| 亚洲第一av免费看| 可以免费在线观看a视频的电影网站 | 国产极品天堂在线| 超碰成人久久| 免费女性裸体啪啪无遮挡网站| 国产免费视频播放在线视频| 精品视频人人做人人爽| 极品人妻少妇av视频| 久久久久久免费高清国产稀缺| 国产精品 国内视频| 老司机深夜福利视频在线观看 | 亚洲成av片中文字幕在线观看| 国产精品免费大片| 美女午夜性视频免费| 亚洲av男天堂| 亚洲少妇的诱惑av| 日本vs欧美在线观看视频| 女的被弄到高潮叫床怎么办| 69精品国产乱码久久久| 国产精品久久久久久精品古装| 一级片免费观看大全| 一区二区三区乱码不卡18| 国产精品.久久久| 天堂8中文在线网| 午夜免费观看性视频| 成人国产av品久久久| 99精品久久久久人妻精品| 青春草国产在线视频| 夫妻性生交免费视频一级片| 午夜福利视频精品| 成人亚洲精品一区在线观看| av卡一久久| 19禁男女啪啪无遮挡网站| 男女国产视频网站| 亚洲精品久久成人aⅴ小说| 少妇的丰满在线观看| 久久久久久人妻| 日本av免费视频播放| 久久这里只有精品19| 精品国产超薄肉色丝袜足j| 欧美精品人与动牲交sv欧美| a级毛片黄视频| 男女之事视频高清在线观看 | 黄色视频在线播放观看不卡| 电影成人av| 成年人午夜在线观看视频| 叶爱在线成人免费视频播放| 亚洲欧美一区二区三区久久| 久久国产精品大桥未久av| 91精品伊人久久大香线蕉| 黄色视频不卡| 中文字幕高清在线视频| 99re6热这里在线精品视频| 18禁裸乳无遮挡动漫免费视频| 亚洲国产精品国产精品| 久久久精品国产亚洲av高清涩受| 国产精品蜜桃在线观看| 大香蕉久久成人网| 妹子高潮喷水视频| 午夜av观看不卡| 啦啦啦啦在线视频资源| 欧美精品一区二区免费开放| 老司机靠b影院| 制服诱惑二区| 中文字幕亚洲精品专区| 亚洲美女黄色视频免费看| 韩国高清视频一区二区三区| 午夜av观看不卡| 丰满饥渴人妻一区二区三| 亚洲精品自拍成人| 天堂俺去俺来也www色官网| 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| 一级黄片播放器| 午夜日本视频在线| 国产在视频线精品| 大话2 男鬼变身卡| 国产精品99久久99久久久不卡 | 国产精品免费视频内射| 国产精品 国内视频| a 毛片基地| 中文天堂在线官网| 女性被躁到高潮视频| 狠狠婷婷综合久久久久久88av| 最近手机中文字幕大全| 夫妻性生交免费视频一级片| 毛片一级片免费看久久久久| 国产成人精品在线电影| 99久久99久久久精品蜜桃| 性高湖久久久久久久久免费观看| 国精品久久久久久国模美| 久久精品国产亚洲av涩爱| 久久久久久久久免费视频了| 十八禁网站网址无遮挡| 亚洲,一卡二卡三卡| 亚洲在久久综合| 91老司机精品| 五月开心婷婷网| 丁香六月欧美| 99国产综合亚洲精品| 午夜91福利影院| 99国产综合亚洲精品| 日韩免费高清中文字幕av| 免费观看av网站的网址| 欧美人与性动交α欧美软件| 免费观看人在逋| 一本大道久久a久久精品| 成年美女黄网站色视频大全免费| 欧美日韩精品网址| 免费人妻精品一区二区三区视频| 欧美成人精品欧美一级黄| 亚洲天堂av无毛| 亚洲精品国产av蜜桃| 久久久精品国产亚洲av高清涩受| tube8黄色片| 久久久久视频综合| 日韩精品免费视频一区二区三区| 国产高清国产精品国产三级| 高清视频免费观看一区二区| 卡戴珊不雅视频在线播放| 免费高清在线观看日韩| 无限看片的www在线观看| 亚洲av日韩在线播放| 777久久人妻少妇嫩草av网站| 久久久久久久久久久久大奶| 国产黄色视频一区二区在线观看| 成人手机av| 中文字幕亚洲精品专区| 最新在线观看一区二区三区 | 国产不卡av网站在线观看| 久久久久人妻精品一区果冻| www.av在线官网国产| 久久国产亚洲av麻豆专区| 老司机影院毛片| 欧美 亚洲 国产 日韩一| 在线看a的网站| 最近的中文字幕免费完整| 国产精品国产三级专区第一集| 亚洲精品国产区一区二| 久久久久精品久久久久真实原创| 丝袜喷水一区| 男女国产视频网站| 国产一区二区三区综合在线观看| av国产久精品久网站免费入址| 国产精品av久久久久免费| 2021少妇久久久久久久久久久| av网站免费在线观看视频| 国产乱来视频区| 国产精品无大码| 熟妇人妻不卡中文字幕| 成人国语在线视频| 亚洲人成网站在线观看播放| 国产99久久九九免费精品| 国产成人精品在线电影| 中文乱码字字幕精品一区二区三区| 日韩av在线免费看完整版不卡| 国产精品免费视频内射| 亚洲色图 男人天堂 中文字幕| 婷婷成人精品国产| 女人精品久久久久毛片| 成人午夜精彩视频在线观看| 亚洲少妇的诱惑av| 桃花免费在线播放| 一区福利在线观看| 久久久久久久精品精品| 日本午夜av视频| 欧美亚洲日本最大视频资源| 亚洲精品,欧美精品| 999久久久国产精品视频| 日韩制服骚丝袜av| 欧美在线黄色| av天堂久久9| 黄色一级大片看看| 一本久久精品| 婷婷色麻豆天堂久久| 婷婷成人精品国产| 中国三级夫妇交换| 1024香蕉在线观看| 卡戴珊不雅视频在线播放| 国产伦人伦偷精品视频| 亚洲欧美一区二区三区国产| 99香蕉大伊视频| 国产乱人偷精品视频| 精品午夜福利在线看| 日韩一区二区视频免费看| 国产成人av激情在线播放| 性高湖久久久久久久久免费观看| 女性被躁到高潮视频| 亚洲人成电影观看| 亚洲国产精品国产精品| 免费av中文字幕在线| 深夜精品福利| av电影中文网址| 国产精品久久久久久人妻精品电影 | 成人亚洲欧美一区二区av| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 亚洲人成电影观看| 国产乱人偷精品视频| 日韩不卡一区二区三区视频在线| 国产精品久久久久久久久免| 爱豆传媒免费全集在线观看| 免费在线观看完整版高清| 大片免费播放器 马上看| 欧美在线一区亚洲| 国产精品蜜桃在线观看| 精品一区二区三区四区五区乱码 | 欧美激情 高清一区二区三区| 国产成人a∨麻豆精品| 色94色欧美一区二区| 国产精品嫩草影院av在线观看| 国产精品久久久久久人妻精品电影 | 午夜福利视频在线观看免费| 久久久久人妻精品一区果冻| 老司机影院毛片| 日韩 亚洲 欧美在线| 国产 一区精品| av在线app专区| 精品一区在线观看国产| 国产精品一区二区在线观看99| 欧美日韩精品网址| 日本一区二区免费在线视频| 国产又爽黄色视频| 精品少妇久久久久久888优播| 精品国产乱码久久久久久男人| 精品少妇一区二区三区视频日本电影 | 日本av手机在线免费观看| 久久国产精品大桥未久av| 国产黄色视频一区二区在线观看| 成人国产麻豆网| 秋霞伦理黄片| 91精品伊人久久大香线蕉| 国产伦人伦偷精品视频| 免费看av在线观看网站| 免费不卡黄色视频| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 国语对白做爰xxxⅹ性视频网站| 亚洲av国产av综合av卡| 十八禁高潮呻吟视频| √禁漫天堂资源中文www| 亚洲久久久国产精品| 国产精品久久久久成人av| 中文欧美无线码| tube8黄色片| 久久久久久久久免费视频了| 免费女性裸体啪啪无遮挡网站| 激情视频va一区二区三区| 成人国语在线视频| 男女床上黄色一级片免费看| 日本欧美国产在线视频| av免费观看日本| 精品一区二区三卡| 日日爽夜夜爽网站| 日韩人妻精品一区2区三区| 国产乱来视频区| 一级毛片 在线播放| 国产精品国产av在线观看| 黄色怎么调成土黄色| 免费女性裸体啪啪无遮挡网站| 国产无遮挡羞羞视频在线观看| 国产97色在线日韩免费| 午夜福利,免费看| 国产精品久久久久成人av| 成人黄色视频免费在线看| 欧美97在线视频| 啦啦啦视频在线资源免费观看| 久久99一区二区三区| 中文字幕亚洲精品专区| 多毛熟女@视频| 波野结衣二区三区在线| 成年人午夜在线观看视频| 免费在线观看黄色视频的| 久久久精品免费免费高清| 丝袜美足系列| 亚洲一区二区三区欧美精品| 国产野战对白在线观看| 黄色怎么调成土黄色| 亚洲精品aⅴ在线观看| 热re99久久精品国产66热6| 在线观看三级黄色| 五月开心婷婷网| 少妇人妻精品综合一区二区| 国产麻豆69| 亚洲国产精品999| 王馨瑶露胸无遮挡在线观看| 一区二区三区精品91| 国产日韩欧美在线精品| 中文字幕av电影在线播放| 最近中文字幕2019免费版| 亚洲熟女毛片儿| 女人精品久久久久毛片| 91精品三级在线观看| 又黄又粗又硬又大视频| 欧美日韩视频精品一区| 亚洲国产毛片av蜜桃av| 日日爽夜夜爽网站| 亚洲精品日韩在线中文字幕| 国产乱人偷精品视频| 观看美女的网站| 高清黄色对白视频在线免费看| 熟妇人妻不卡中文字幕| 成人18禁高潮啪啪吃奶动态图| 制服丝袜香蕉在线| 欧美日韩亚洲高清精品| www.熟女人妻精品国产| 亚洲在久久综合| 777久久人妻少妇嫩草av网站| 免费不卡黄色视频| 不卡视频在线观看欧美| 曰老女人黄片| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频 | 国产一区有黄有色的免费视频| 一区二区三区四区激情视频| 国产男女超爽视频在线观看| 亚洲成人一二三区av| 国产精品三级大全| 老司机影院毛片| 美女视频免费永久观看网站| 一级毛片电影观看| 男女之事视频高清在线观看 | 亚洲国产看品久久| 亚洲国产欧美网| 久久精品亚洲av国产电影网| 久久精品熟女亚洲av麻豆精品| 在线观看免费高清a一片| 亚洲精品视频女|