在黨建為魂內(nèi)鏡為器理念下區(qū)縣級(jí)醫(yī)院消化內(nèi)科發(fā)展的探索與實(shí)踐

康劉敏 史肖華

隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的快速發(fā)展，人民群眾的需求在不斷變化，根據(jù)十四五發(fā)展規(guī)劃，堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，緊緊圍繞“以人民健康為中心”的工作思路，我市提出主動(dòng)融入長(zhǎng)三角一體化發(fā)展國(guó)家戰(zhàn)略，加快推進(jìn)衛(wèi)生健康滬蘇同城化，強(qiáng)化規(guī)劃統(tǒng)籌引領(lǐng)，建立整合型現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，推動(dòng)衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的要求。如何將醫(yī)院科室的發(fā)展融入到城市的發(fā)展當(dāng)中，區(qū)縣級(jí)醫(yī)院作為銜接基層和頂流三甲醫(yī)院的中間力量面臨著新的挑戰(zhàn)和機(jī)遇，需要深刻分析當(dāng)前面臨的局面，結(jié)合自身的實(shí)際，找準(zhǔn)定位，才能從整體發(fā)展的戰(zhàn)略考慮，為人民群眾的健康保駕護(hù)航，更好的實(shí)現(xiàn)科室的發(fā)展，這是新形勢(shì)下的區(qū)縣級(jí)醫(yī)院科室發(fā)展的必然選擇[1]。

1 當(dāng)前科室發(fā)展所面臨的普遍問(wèn)題

1.1 思想認(rèn)識(shí)落后

中國(guó)特色社會(huì)主義進(jìn)入新時(shí)代，我國(guó)社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。我國(guó)穩(wěn)定解決了十幾億人的溫飽問(wèn)題，總體上實(shí)現(xiàn)小康，不久將全面建成小康社會(huì)，人民美好生活需要日益廣泛，不僅對(duì)物質(zhì)文化生活提出了更高要求，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求也在不斷提高，并且隨著交通日趨便捷，以及社會(huì)建設(shè)的要求，頂流三甲醫(yī)院的快速擴(kuò)張和民間資本的涌入，對(duì)區(qū)縣級(jí)醫(yī)院的發(fā)展已經(jīng)提出了巨大挑戰(zhàn)[2]。根據(jù)蘇州市政務(wù)數(shù)據(jù)開(kāi)放平臺(tái)查閱的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示：2016 年蘇州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床總數(shù)63 241，床位使用率85.06%，其中醫(yī)院的病床總數(shù)56 697，床位使用率88.17%，而到2019 年（避免疫情對(duì)數(shù)據(jù)的影響），醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床總數(shù)71 657，床位使用率83.89%，其中醫(yī)院的病床總數(shù)60 649，床位使用率86.52%，床位增長(zhǎng)率6.97%，床位使用率下降2.63%，其中三甲醫(yī)院的床位使用率長(zhǎng)期以來(lái)都是超過(guò)平均數(shù)，這就意味著區(qū)縣級(jí)醫(yī)院的床位使用率在不斷地下降，我們無(wú)論從黨和政府對(duì)醫(yī)院建設(shè)的要求、人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求和自身發(fā)展面臨的問(wèn)題都要有充分、深刻和客觀的認(rèn)識(shí)。

1.2 專業(yè)能力不足

目前，區(qū)縣位于城市和農(nóng)村的銜接部，在城鎮(zhèn)化不充分、交通不便利的時(shí)代，承擔(dān)著維護(hù)周邊居民醫(yī)療健康的責(zé)任，而在此過(guò)程中容易出現(xiàn)管理不足、治療不規(guī)范、發(fā)展不充分等問(wèn)題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)最常見(jiàn)的投訴原因分析中主要包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療流程、醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)學(xué)檢查和藥品問(wèn)題，其中醫(yī)療質(zhì)量占比達(dá)到33.41%[3]。這些問(wèn)題在當(dāng)前的局面下已經(jīng)嚴(yán)重的制約了區(qū)縣級(jí)醫(yī)院和科室的發(fā)展，集中體現(xiàn)在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的提高，醫(yī)患之間不信任度增加，這也導(dǎo)致新技術(shù)的開(kāi)展難上加難，就消化內(nèi)科而言，集中體現(xiàn)在內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展上。2019 年1月份，國(guó)家癌癥中心發(fā)布了最新一期的全國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（2018年）根據(jù)最新的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，惡性腫瘤死亡占居民全部死因的23.91%（包含自然死亡人數(shù)），且近十幾年來(lái)惡性腫瘤的發(fā)病死亡均呈持續(xù)上升態(tài)勢(shì)，每年所產(chǎn)生的醫(yī)療花費(fèi)超過(guò)2 200億元[4]。而對(duì)于癌癥來(lái)說(shuō)，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，是最重要的。胃癌、結(jié)直腸癌占所有腫瘤的15.6%，而對(duì)于胃腸道腫瘤最有效的早發(fā)現(xiàn)、早診斷的策略就是內(nèi)鏡檢查及治療，消化內(nèi)鏡檢查的質(zhì)量和風(fēng)險(xiǎn)的管理對(duì)科室提出了新的要求，比如科室管理、科室協(xié)作、人員培養(yǎng)，內(nèi)鏡水平的不足明顯會(huì)掣肘科室的發(fā)展。

2 解決的方法

面對(duì)上述問(wèn)題，其實(shí)核心問(wèn)題是思想、技術(shù)的問(wèn)題，因此結(jié)合實(shí)際，提出了三步走戰(zhàn)略，即“留得住、診的準(zhǔn)、搞得定”。

2.1 提高站位，用黨建筑牢思想基礎(chǔ)

我國(guó)是中國(guó)共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)的社會(huì)主義國(guó)家，十九大的標(biāo)志性成果就是確立了習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想的指導(dǎo)地位，是新時(shí)代黨和國(guó)家的指導(dǎo)思想和行動(dòng)綱領(lǐng)[5]。堅(jiān)持以人民為中心，要堅(jiān)持不斷發(fā)展的思想，加強(qiáng)黨的基層組織建設(shè)，強(qiáng)化基層組織的功能，推動(dòng)基層黨組織的全面建設(shè)。黨的十八大以來(lái)，中央高度重視基層黨建工作，“把不忘初心、牢記使命作為加強(qiáng)黨的建設(shè)的永恒課題，作為全體黨員的終身課題”。如何在科室發(fā)展的過(guò)程中，利用黨組織的先進(jìn)性，把政治建設(shè)為引領(lǐng)，堅(jiān)持靶向治療因地制宜因勢(shì)施策，不斷提升黨的組織力，采取切實(shí)有效舉措幫助解決實(shí)際問(wèn)題，推動(dòng)科室高質(zhì)量發(fā)展[6]。在當(dāng)前現(xiàn)階段，我國(guó)社會(huì)的主要矛盾是人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾，而發(fā)展是解決這一問(wèn)題的根本方法，國(guó)家十四五規(guī)劃綱要也提出要全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，因此無(wú)論從人民群眾的需求和國(guó)家戰(zhàn)略都對(duì)當(dāng)前醫(yī)療的發(fā)展提出了新要求。而隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，交通日趨便捷，眾多新興公立和民營(yíng)醫(yī)院的建立，也緩解了部分醫(yī)療資源緊張的局面，因此如何更高的提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平是當(dāng)前區(qū)縣級(jí)醫(yī)院面臨的頭等問(wèn)題，我們需要清醒的認(rèn)清當(dāng)前的局面，因此黨建工作的基礎(chǔ)上，要牢牢樹(shù)立社會(huì)主義制度下，公立醫(yī)院的服務(wù)的對(duì)象問(wèn)題[7]。要摒棄過(guò)去錯(cuò)誤思想，放低姿態(tài)，盡職盡責(zé)的做好醫(yī)療工作，不脫離群眾，在思想上不能被時(shí)代所淘汰。通過(guò)思想上的轉(zhuǎn)變，也能團(tuán)結(jié)科室，統(tǒng)一步調(diào)，為科室發(fā)展奠定牢固的基礎(chǔ)。我科在出院人次不斷上升的基礎(chǔ)上，科室滿意度每年都維持在95%～96%以上，構(gòu)建了良好的醫(yī)患關(guān)系，增加了醫(yī)患的信任度。

2.2 結(jié)合實(shí)際，用技術(shù)帶動(dòng)發(fā)展

內(nèi)鏡是消化內(nèi)科是進(jìn)入二十一世紀(jì)以來(lái)最重要、發(fā)展最迅速的檢查和治療手段，同樣以消化道腫瘤的診治為例，大腸癌是常見(jiàn)的消化道腫瘤，位居惡性腫瘤的第五位，近年來(lái)發(fā)病率增多，病死率增加。10 年前我國(guó)新發(fā)大腸癌231 313 例，死亡110 486 例。2015 年大腸癌的新發(fā)病例數(shù)為37.63 萬(wàn)人，其中男21.57 萬(wàn)人，女16.06 萬(wàn)人；因大腸癌死亡患者19.10 萬(wàn)人，其中包括男11.11 萬(wàn)人，女8.00 萬(wàn)人[8]。早期消化道腫瘤唯一的癥狀就是沒(méi)有癥狀。臨床上遇到的早期大腸癌大多是通過(guò)體檢發(fā)現(xiàn)的，早期發(fā)現(xiàn)大腸癌是降低死亡率最有效的方法，內(nèi)鏡是最有效的檢查方法。因此在強(qiáng)調(diào)內(nèi)鏡檢查的重要性的同時(shí)，對(duì)于內(nèi)鏡檢查質(zhì)量的要求也同時(shí)提上日程，例如盲腸插鏡率、腸道準(zhǔn)備滿意度、安全率、推鏡時(shí)間、腺瘤檢出率（adenoma detection rate，ADR）等質(zhì)控指標(biāo)作出規(guī)范的檢測(cè)[9-10]。而隨著科技進(jìn)步和信息的快速流通，技術(shù)的變革也日新月異，近二十余年來(lái)，內(nèi)鏡技術(shù)已經(jīng)不僅僅是檢查手段，更體現(xiàn)了微創(chuàng)介入治療在消化系統(tǒng)疾病中的作用越來(lái)越大，與外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡技術(shù)具有操作相對(duì)簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，極大的豐富了臨床診療學(xué)的內(nèi)容，并改變了當(dāng)今的醫(yī)療格局[11]。目前主要的代表性是內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiao pancreatography，ERCP）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）、內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下的細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查（endo-scopic ultrasonography guided fine needle aspiration，EUS-FNA）、經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice translumenal endoscpic surgery，NOTES）[12-14]等幾大方面，技術(shù)的進(jìn)步能帶動(dòng)科室跨越式發(fā)展，促進(jìn)與兄弟醫(yī)院、相關(guān)科室、上下級(jí)充分合作與競(jìng)爭(zhēng)。我們科室在發(fā)展中總結(jié)了幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，首先是根據(jù)科室的實(shí)際情況，建立了將ERCP、ESD、EUS 為主要發(fā)展方向，并且組建了相應(yīng)的人才隊(duì)伍和個(gè)人的發(fā)展方向，人是科室發(fā)展的核心，從臨床需求出發(fā)，培養(yǎng)相應(yīng)的技術(shù)人才，促進(jìn)科室和人的共同發(fā)展。比如如何提高上消化道早癌的診治，早期食管鱗狀細(xì)胞癌形態(tài)上往往以平坦型為主，與周?chē)つじ叩筒畈簧趺黠@，色澤發(fā)紅，但在常規(guī)白光檢查中與周?chē)つど珴刹钜嗖簧趺黠@，此時(shí)我們需要學(xué)習(xí)碘染技術(shù)、放大內(nèi)鏡等手段來(lái)提高診斷水平，而觀察胃黏膜表面的微細(xì)結(jié)構(gòu)和微小血管是診斷早期胃癌的重要方法，這時(shí)又需要靛胭脂染色、醋酸染色和放大內(nèi)鏡技術(shù)來(lái)輔助診斷[15]。這都需要不斷的學(xué)習(xí)來(lái)提高自身的診斷水平。第二步就是外出學(xué)習(xí)并且建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制，在學(xué)習(xí)過(guò)程中與國(guó)內(nèi)頂級(jí)團(tuán)隊(duì)（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科）合作，建立扎實(shí)的合作模式。長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科是全國(guó)最佳消化內(nèi)科排行榜前五名，年完成內(nèi)鏡診治例數(shù)9 萬(wàn)例次。在內(nèi)鏡微創(chuàng)治療，ERCP、EUS 等關(guān)鍵技術(shù)達(dá)到國(guó)際一流水平；國(guó)內(nèi)率先提出內(nèi)科治療為主、多學(xué)科聯(lián)合的綜合救治模式；國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展早期消化道腫瘤內(nèi)鏡微創(chuàng)治療。高水平的培訓(xùn)為后續(xù)的發(fā)展提供技術(shù)支持，因?yàn)榧夹g(shù)的發(fā)展不是喊個(gè)口號(hào)就能成功的。

2.3 緊扣安全紅線，切實(shí)保障患者安全

在確立“診得準(zhǔn)、留得住、搞得定”三步走戰(zhàn)略后，最重要的是搞得定，即能夠把患者留下來(lái)，能夠準(zhǔn)確的診斷，最重要的是能夠取得良好治療效果并且保障患者的安全。內(nèi)鏡手術(shù)同傳統(tǒng)手術(shù)相比有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但風(fēng)險(xiǎn)也是并存，如ESD 常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)包括出血、穿孔、狹窄等，嚴(yán)重的甚至需要追加外科手術(shù)，自2016 年自我院建科以來(lái)，門(mén)診、住院、內(nèi)鏡三四級(jí)手術(shù)人次實(shí)現(xiàn)了快速增長(zhǎng)，2020、2021 年在承擔(dān)大量公共衛(wèi)生工作的基礎(chǔ)上，依然門(mén)診39 670 人次（較2019年增長(zhǎng)15.9%）、出院2 321 人次（較2019 年增長(zhǎng)12.5%）、內(nèi)鏡檢查13 003 人次（較2019 年增加36.3%），各類治療操作及內(nèi)鏡手術(shù)1 506+137 例（較2019 年增長(zhǎng)176.6%），其中四級(jí)手術(shù)近100 臺(tái)，內(nèi)鏡手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥（消化道出血、穿孔）發(fā)生率＜0.3%，輕微并發(fā)癥＜5%[16]，這一切都是嚴(yán)格遵循醫(yī)療規(guī)范和指南，始終把患者安全放在第一位。始終堅(jiān)持保障患者安全是實(shí)現(xiàn)良好的醫(yī)患關(guān)系的基本條件，良好的醫(yī)患關(guān)系能讓患者更加信任醫(yī)生的技術(shù)，而安全的保障也讓良好的醫(yī)患關(guān)系更容易實(shí)現(xiàn)。這三步環(huán)環(huán)相扣，缺一不可。

3 討論

區(qū)縣級(jí)醫(yī)院在當(dāng)前的社會(huì)體制下運(yùn)行多年，在曾經(jīng)的體制下很好的承接了基層醫(yī)療和頂流三甲醫(yī)院之間的醫(yī)療服務(wù)工作，也始終堅(jiān)持了服務(wù)的公益性，很好的完成了時(shí)代賦予的任務(wù)，但在當(dāng)前的形勢(shì)面前，要深刻理解當(dāng)前的社會(huì)主要矛盾，堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)，如何把黨建工作做好，利用黨建工作來(lái)指導(dǎo)科室的發(fā)展，這是我們面臨的重大命題，我們是社會(huì)主義國(guó)家不會(huì)變，我們接受黨的領(lǐng)導(dǎo)不會(huì)變，我們服務(wù)人民的宗旨不會(huì)變，我們始終追求發(fā)展的理想不會(huì)變，理解上述的關(guān)系，我們就能把握科室發(fā)展的方向，奠定基調(diào)。在科學(xué)技術(shù)發(fā)展的風(fēng)口上，如何把握機(jī)遇，把風(fēng)險(xiǎn)變成機(jī)會(huì)，這需要充分思考和時(shí)間積累，但更重要的，我們需要載體，而內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展就是這個(gè)載體，內(nèi)鏡可實(shí)現(xiàn)器官的近距離成像，不僅可以直接觀察到病變部位的情況，采用活檢鉗等工具采集組織樣本，進(jìn)一步做出準(zhǔn)確的診斷，而且可以通過(guò)注射針、圈套器等治療工具直接對(duì)病變組織采取針對(duì)性的治療，這是實(shí)現(xiàn)疾病的早診、早治最有效的手段之一。從我科近5 年發(fā)展的數(shù)據(jù)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)可以看出，把內(nèi)鏡技術(shù)作為載體，用黨建工作筑牢為人民服務(wù)的思想，緊扣醫(yī)療安全發(fā)展的紅線，這三者相輔相成，既可以為實(shí)現(xiàn)科室高質(zhì)量發(fā)展打牢基礎(chǔ)，又能為保障和提高科室的水平發(fā)揮提供動(dòng)力。

4 展望

2021 年發(fā)布的“十四五”衛(wèi)生健康工作規(guī)劃提出，國(guó)家提出要?jiǎng)?chuàng)新發(fā)展、協(xié)調(diào)發(fā)展、綠色發(fā)展、開(kāi)放發(fā)展、共享發(fā)展來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的規(guī)范化發(fā)展，句句要求發(fā)展，句句離不開(kāi)發(fā)展，發(fā)展是滿足人民群眾需求、解決醫(yī)療供給不對(duì)稱、助力區(qū)縣級(jí)消化內(nèi)科前進(jìn)的唯一方法，在“黨建為魂、內(nèi)鏡為器”的理念指導(dǎo)下，結(jié)合目前的數(shù)據(jù)，證明我們走在了正確的道路上，未來(lái)科室如何實(shí)現(xiàn)符合自身定位的快速發(fā)展，我們將繼續(xù)探索，例如利用區(qū)縣級(jí)醫(yī)院體量較少，科室協(xié)作更加靈活，利用多學(xué)科協(xié)作，建立以內(nèi)鏡治療為主的消化道出血的多學(xué)科診治單元[17]等多種方式來(lái)實(shí)踐，我們深信將來(lái)的消化內(nèi)科、消化內(nèi)鏡一定大有可為。