心內(nèi)科護(hù)理管理中開展精細(xì)化管理應(yīng)用效果的Meta分析

王芳

心內(nèi)科是重要的臨床科室，隨著護(hù)理服務(wù)的不斷延伸，心內(nèi)科護(hù)理人員需要對(duì)每一個(gè)環(huán)節(jié)的工作都做到精細(xì)化，精細(xì)化管理作為一種科學(xué)管理方法，能提高心內(nèi)科護(hù)理管理工作的實(shí)際工作質(zhì)量。精細(xì)化護(hù)理管理工作的重心在于細(xì)化護(hù)理的各個(gè)方面，基于培訓(xùn)、指導(dǎo)的人員精細(xì)化管理是基礎(chǔ)，而將護(hù)理要點(diǎn)納入績(jī)效考核指標(biāo)中并進(jìn)行反復(fù)地監(jiān)督、評(píng)價(jià)甚至是督促是精細(xì)化管理的重要環(huán)節(jié)。由于精細(xì)化管理完全轉(zhuǎn)變了常規(guī)的護(hù)理管理方法，其是否可引導(dǎo)心內(nèi)科的護(hù)理服務(wù)更加科學(xué)、規(guī)范、合理及其臨床意義顯得非常重要[1-5]。本研究擬運(yùn)用Meta 分析的方法對(duì)精細(xì)化管理在心內(nèi)科應(yīng)用效果的資料進(jìn)行合并分析，從而在較大樣本量的前提下再評(píng)價(jià)精細(xì)化管理在心內(nèi)科護(hù)理管理中應(yīng)用的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究檢索范圍為2000 年2 月12 日—2021 年12 月30 日國(guó)內(nèi)、外中英文數(shù)據(jù)庫(kù)發(fā)表的、關(guān)于精細(xì)化管理在心內(nèi)科護(hù)理管理中應(yīng)用的效果的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

應(yīng)用檢索詞Internal Medicine-Cardiovascular Department、nursing management、fine management 計(jì)算機(jī)檢索Medline/PubMed 醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)；應(yīng)用關(guān)鍵詞心內(nèi)科、護(hù)理管理、精細(xì)化管理檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)據(jù)庫(kù)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)。在數(shù)據(jù)庫(kù)中下載原文，提取數(shù)據(jù)并進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 研究的納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）查閱全文后，提取信息時(shí)，文中只要提到“隨機(jī)”便納入；（2）治療組以精細(xì)化管理為主要的干預(yù)措施；（3）結(jié)局指標(biāo)包括開展精細(xì)化管理后患者滿意人數(shù)、護(hù)理不良事件、護(hù)理有效率。

1.4 研究的排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）無對(duì)照的臨床試驗(yàn)；（2）個(gè)案報(bào)道；（3）綜述報(bào)道；（4）個(gè)人診療經(jīng)驗(yàn)；（5）基礎(chǔ)研究及理論研究等。

1.5 文獻(xiàn)評(píng)價(jià)方法

所有符合條件并納入的文獻(xiàn)均由2 名評(píng)價(jià)員對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行查閱整理，并進(jìn)行文獻(xiàn)評(píng)估，評(píng)價(jià)者需全面評(píng)價(jià)納入研究的質(zhì)量、隨機(jī)方法等，并按照Cochrane 系統(tǒng)手冊(cè)采用Jadad 質(zhì)量記分法評(píng)價(jià)所納入文獻(xiàn)的質(zhì)量，在評(píng)價(jià)過程中，當(dāng)出現(xiàn)評(píng)價(jià)意見分歧時(shí)，交由第三方進(jìn)行評(píng)判。

1.6 觀察指標(biāo)

包括患者滿意人數(shù)、護(hù)理不良事件、護(hù)理有效率等指標(biāo)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的統(tǒng)計(jì)軟件Review Manager 5.3.1 對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料用比數(shù)比（odds ratio，OR），計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）并計(jì)算95% 可信區(qū)間（confidence intervals，CI）。當(dāng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示納入文獻(xiàn)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P＞0.05，I2＜50% 時(shí)，采用固定效應(yīng)模型（fixed effects model）作Meta 分析。當(dāng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示納入文獻(xiàn)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P≤0.05，I2≥50%時(shí)，說明試驗(yàn)結(jié)果存在非同質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型（random effects model）進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)結(jié)果

依據(jù)設(shè)定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共檢索到45 篇已公開發(fā)表的臨床RCT 研究，共有10 篇[1-4，6-11]符合研究條件。其中對(duì)照組施行常規(guī)護(hù)理，包括采用常規(guī)的護(hù)理方法，主要包括基礎(chǔ)護(hù)理、病情護(hù)理和責(zé)任護(hù)理等，觀察患者生命體征的變化情況，按照要求為患者測(cè)量體并準(zhǔn)確記錄。同時(shí)確保病房?jī)?nèi)的干凈、安靜、舒適和整齊。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用精細(xì)化管理。其主要方法包括：人員的精細(xì)化管理（包括合理分工與合作，完善培訓(xùn)與考核，將全人和全程管理結(jié)合起來，關(guān)注患者的生理和心理健康，將精細(xì)化管理工作貫穿入院接診、基礎(chǔ)護(hù)理、藥物護(hù)理、飲食護(hù)理、鍛煉護(hù)理、出院護(hù)理等各個(gè)過程，為患者營(yíng)造舒適安全的就醫(yī)環(huán)境）、儀器設(shè)備精細(xì)化管理（完善各項(xiàng)儀器設(shè)備的規(guī)范化操作培訓(xùn)，確保各項(xiàng)儀器設(shè)備的規(guī)范化操作及搶救車的科學(xué)管理）、環(huán)境精細(xì)化管理（包括合理擺放和消毒病房?jī)?nèi)的物品、調(diào)控好病房的溫度和濕度、確保環(huán)境整潔、宣傳內(nèi)容清楚恰當(dāng)?shù)龋?、安全精?xì)化管理（強(qiáng)化有安全風(fēng)險(xiǎn)的患者的管理、對(duì)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)實(shí)施專人專管和專項(xiàng)跟蹤，持續(xù)提升護(hù)理質(zhì)量，并加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范）、護(hù)理質(zhì)量精細(xì)化管理（構(gòu)建系統(tǒng)全面的考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)與考評(píng)細(xì)則，引導(dǎo)護(hù)理人員進(jìn)行自控和互控，最大化地減少護(hù)理操作當(dāng)中的差錯(cuò)和糾紛問題，全面維護(hù)護(hù)理安全）。此外，納入的所有試驗(yàn)均屬低質(zhì)量文獻(xiàn)。各文獻(xiàn)基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,文獻(xiàn)的基本情況見表1。

表1 文獻(xiàn)的基本情況

2.2 精細(xì)化管理應(yīng)用的效果比較

2.2.1 兩組患者護(hù)理有效率比較 納入的研究中共有4 項(xiàng)研究均報(bào)告了護(hù)理有效率評(píng)分比較的計(jì)數(shù)結(jié)果，對(duì)數(shù)據(jù)資料做Meta 分析，結(jié)果見圖1。研究結(jié)果提示，其異質(zhì)性檢驗(yàn)P＞0.05，I2＜50%，表明研究具有同質(zhì)性，合并分析采用固定效應(yīng)模型，這4 項(xiàng)研究的合并效應(yīng)量OR為12.61（95%CI為5.58～28.49）。顯著性檢驗(yàn)Z=6.09，P＜0.000 01，故可認(rèn)為精細(xì)化管理在心內(nèi)科應(yīng)用后，護(hù)理有效率明顯高于對(duì)照組的常規(guī)護(hù)理干預(yù)。

圖1 精細(xì)化管理對(duì)于護(hù)理有效率的Meta 分析森林圖

2.2.2 兩組患者護(hù)理滿意度比較 納入的研究中，其中共有9 項(xiàng)報(bào)道了患者護(hù)理滿意度的數(shù)據(jù)，對(duì)此作Meta 分析，結(jié)果見圖2。由圖2 可知，這9 項(xiàng)研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)P＞0.05，I2＜50%，提示研究具有異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型對(duì)數(shù)據(jù)資料合并分析，上述9 項(xiàng)報(bào)道的合并效應(yīng)量OR為14.90（95%CI為7.80～28.46）。顯著性檢驗(yàn)Z=8.18，P＜0.000 01，故可認(rèn)為精細(xì)化管理應(yīng)用后，患者的護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組。

圖2 精細(xì)化管理對(duì)于患者的護(hù)理滿意度的Meta 分析森林圖

2.2.3 兩組護(hù)理不良事件的比較 納入的研究中，共有5 項(xiàng)報(bào)道了開展精細(xì)化管理后，兩組護(hù)理不良事件的發(fā)生情況，對(duì)其中數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并對(duì)此作Meta 分析，結(jié)果見圖3。由圖3 可知，上述5 項(xiàng)研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)P＞0.05，I2＜50%，提示研究具有同質(zhì)性，因此采用固定效應(yīng)模型對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行合并分析，研究結(jié)果提示，OR的合并值為0.14（95%CI為0.06～0.31）。顯著性檢驗(yàn)Z=4.95，P＜0.000 01，可據(jù)此初步推斷，采用精細(xì)化管理應(yīng)用后，護(hù)理不良事件的發(fā)生率明顯少于對(duì)照組。

圖3 精細(xì)化管理對(duì)于護(hù)理不良事件的Meta 分析森林圖

3 討論

在心內(nèi)科的日常護(hù)理工作中，可能由于護(hù)理工作人員的自我保護(hù)意識(shí)較差、法律意識(shí)淡薄及服務(wù)觀點(diǎn)相對(duì)落后等原因，導(dǎo)致護(hù)理服務(wù)工作中存在較大的可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的安全隱患，如護(hù)理文書的撰寫、與患者的溝通及交流等環(huán)節(jié)需要護(hù)理人員在提高效率，確保護(hù)理安全的同時(shí)要盡量規(guī)避醫(yī)患糾紛的可能風(fēng)險(xiǎn)，即需要在確保臨床護(hù)理工作有序展開的同時(shí)，可以最大程度地降低醫(yī)患糾紛的發(fā)生[5，12]，從而最大限度地保護(hù)醫(yī)務(wù)工作者，同時(shí)確?；颊呃孀畲蠡?。精細(xì)化護(hù)理這一概念起源于“科學(xué)管理之父”弗雷德里克·溫斯洛·泰勒在20 世紀(jì)所提出的精細(xì)化管理的概念，它先后歷經(jīng)了規(guī)范化、精細(xì)化和個(gè)性化三個(gè)發(fā)展階段[9]，降低管理和溝通過程中的成本，并最大程度地降低資源的損耗是該方法的重要價(jià)值所在。將該管理理念和方法引入到護(hù)理工作中具有積極意義，即在此理念的指導(dǎo)下，通過制訂精細(xì)化的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理管理制度，并進(jìn)一步促使護(hù)理工作方法和護(hù)理服務(wù)技術(shù)更加具體化和精細(xì)化，從而保證了護(hù)理工作的效率并確保安全[13]。精細(xì)護(hù)理體現(xiàn)在護(hù)理工作的方方面面，其中的精細(xì)化思維更是完善和優(yōu)化每個(gè)護(hù)理細(xì)節(jié)的原動(dòng)力。精細(xì)化護(hù)理在內(nèi)外科、精神科及兒科的護(hù)理中應(yīng)用較多[14-19]。心內(nèi)科的許多護(hù)理操作都涉及較高風(fēng)險(xiǎn)和較高的醫(yī)患糾紛，為心內(nèi)科的護(hù)理工作帶來許多不安全因素。精細(xì)化管理概念要求，在相應(yīng)的心內(nèi)科護(hù)理工作進(jìn)展的過程中，從細(xì)節(jié)入手，深入剖析工作流程并提出切實(shí)可行的精進(jìn)及改進(jìn)方案。因此，強(qiáng)化護(hù)理技能培訓(xùn)，加強(qiáng)管理監(jiān)督，在明確人員職責(zé)，細(xì)化護(hù)理工作流程的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控能力，對(duì)患者可能發(fā)生的跌倒、墜床、燙傷等風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行全面梳理和管控，繼而將各要點(diǎn)綜合于績(jī)效考核中，全面評(píng)估護(hù)士的護(hù)理工作開展情況及患者疾病恢復(fù)情況、患者護(hù)理滿意度、風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生率等。通過精細(xì)化護(hù)理管理的開展，可以確保心內(nèi)科各項(xiàng)護(hù)理方案的落實(shí)和踐行能夠得到有力保障，不斷提高護(hù)士的綜合素質(zhì)的同時(shí)還能全面提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。本研究基于對(duì)精細(xì)化管理的相關(guān)要點(diǎn)的深入研究，初步設(shè)置了護(hù)理有效率、護(hù)理滿意度和護(hù)理不良事件發(fā)生率三個(gè)結(jié)局指標(biāo)，綜合考察開展精益化護(hù)理管理后的效果?；趯?duì)納入文獻(xiàn)的研究，該Meta 分析的結(jié)果顯示，在精細(xì)化護(hù)理管理得到有效實(shí)施后，患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度明顯高于對(duì)照組。同時(shí)護(hù)理有效率也明顯高于對(duì)照組的常規(guī)護(hù)理干預(yù)。與此同時(shí)，護(hù)理不良事件的發(fā)生率也明顯少于對(duì)照組。

由于精細(xì)化護(hù)理管理工作的重心在于細(xì)化護(hù)理工作的各個(gè)方面，即將患者作為護(hù)理服務(wù)的中心，將患者的實(shí)際需求作為主導(dǎo)，一方面重視患者的身心康復(fù)，與此同時(shí)，更要關(guān)心患者的主觀感受，不斷加強(qiáng)護(hù)患之間的溝通，從而及時(shí)、準(zhǔn)確地了解患者的需求，從而給予患者更多的人性化關(guān)懷[20-21]。此外，培訓(xùn)和指導(dǎo)是精細(xì)化管理的基礎(chǔ)，而將護(hù)理要點(diǎn)納入績(jī)效考核指標(biāo)并進(jìn)行反復(fù)的監(jiān)督、評(píng)價(jià)甚至是督促是精細(xì)化管理的重要環(huán)節(jié)。精細(xì)化管理完全地轉(zhuǎn)變了常規(guī)的護(hù)理管理方法，能夠讓患者體驗(yàn)到更好的護(hù)理服務(wù)，同時(shí)有助于護(hù)理工作者不斷增強(qiáng)崗位責(zé)任心，同時(shí)降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)改善績(jī)效考核更能進(jìn)一步激勵(lì)并調(diào)動(dòng)護(hù)士的工作積極性，從而從大方向上引導(dǎo)心內(nèi)科的護(hù)理服務(wù)更加科學(xué)、規(guī)范、合理。

綜上，精細(xì)化護(hù)理管理在心內(nèi)科護(hù)理管理中具有積極意義，在切實(shí)可行地提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，能夠有效地提升患者的生命質(zhì)量和生活質(zhì)量，同時(shí)在臨床的實(shí)際工作中，能夠有效提升患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度，值得臨床推廣。