旴江醫(yī)家龔信《古今醫(yī)鑒》鼻病論治特色探析

★ 王青青 黃子萱 陳丹（.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 南昌 330004 ；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

龔信（生卒年不詳），江西金溪人，明代旴江流域著名醫(yī)家，醫(yī)術(shù)高超，曾為太醫(yī)院太醫(yī)，是“醫(yī)林狀元”龔?fù)①t之父，對旴江醫(yī)學(xué)的發(fā)展有著巨大的貢獻(xiàn)[1-3］。龔信所撰寫的《古今醫(yī)鑒》是一部綜合性醫(yī)書，融匯古今，兼收并容，重在實用，參以先賢之精粹，加入己見，內(nèi)容涉及內(nèi)、外、婦、兒及五官科。書中對鼻病的論述中，辨病與辨證相結(jié)合，分析其病因病機(jī)，列有治法及方藥，有較高的臨床實用價值。故對該書關(guān)于鼻病的辨治經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)如下。

1 傷風(fēng)鼻塞的辨治

龔信辨治傷風(fēng)鼻塞，尤其重視脈診，司外揣內(nèi)，“左寸脈浮緩為傷風(fēng)鼻塞，鼻流清涕”[4］247，脈浮緩主表證，其病因是外感風(fēng)邪，風(fēng)邪性開泄，易襲陽位，為百病之長，常兼夾其他邪氣。鼻部位于面部正中，尤易感受風(fēng)邪為病。該病的主要癥狀可表現(xiàn)鼻塞、流清涕，日久亦可“鼻不聞香臭”出現(xiàn)嗅覺減退或消失。肺開竅于鼻，傷風(fēng)鼻塞與其密切相關(guān)的臟腑是肺臟，證候要辨清寒熱及虛實。

龔氏認(rèn)為應(yīng)“審其平素，平素?zé)o鼻塞之病，一時偶感風(fēng)寒，而致鼻塞聲重，或流清涕者，只作風(fēng)寒治之”[4］247，鼻塞、鼻不聞香臭，辨證為外感風(fēng)寒，予通竅湯和麗澤通氣湯治之。兩者有何不同，龔氏認(rèn)為通竅湯證“聲重流涕”，相對于麗澤通氣湯寒濕更甚，若是鼻不聞香臭，鼻塞聲重流涕，可用通竅湯[4］247以祛風(fēng)散寒，勝濕通竅。具體用藥及用法如下：防風(fēng)、藁本、羌活、升麻、干葛、川芎、蒼術(shù)各一錢，麻黃、白芷、川椒、細(xì)辛、甘草各三分，再加入生姜三片，蔥白一根，水煎熱服。方中防風(fēng)辛甘，微溫，為風(fēng)中之潤藥，祛風(fēng)解表勝濕，藁本辛溫，散寒解表除濕，羌活、蒼術(shù)辛苦溫，祛風(fēng)散寒除濕，升麻、葛根、川芎、蔥白祛風(fēng)解表升陽，引藥上行于鼻竅，麻黃、川椒、生姜可加強散寒解表之效，白芷、細(xì)辛宣通鼻竅，甘草調(diào)和諸藥。而麗澤通氣湯[4］248，方中包括黃芪一分，蒼術(shù)、羌活、獨活、防風(fēng)、升麻、葛根各六分，炙甘草四分，白芷、川芎各二分，麻黃不去節(jié)（冬月加），生姜三片，棗二枚，蔥白三根。方中蒼術(shù)、羌活、獨活、防風(fēng)、升麻、葛根、生姜、麻黃祛風(fēng)解表散寒，黃芪、川芎、蔥白升陽益衛(wèi)固表，白芷散寒通竅，炙甘草、大棗調(diào)和諸藥。麗澤通氣湯更加強調(diào)用藥后的注意事項，宜飯后間隔一定的時間溫服，且用藥后忌冰冷之品，避風(fēng)寒，不宜在涼處坐臥。龔氏認(rèn)為若是運用解表通利辛溫之藥而沒有效果，則辨證不準(zhǔn)確，是肺經(jīng)蘊熱，治則清肺降火消痰，再佐以通利之品。強調(diào)辨清寒熱、辨證準(zhǔn)確的重要性。

2 鼻淵的辨治

鼻淵的病名最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵。鼻淵者，濁涕下不止也?！盵5］龔氏在《古今醫(yī)鑒》中也有相同的論述：“治鼻流濁涕不止，名曰鼻淵，是膽移熱于腦也。”另有“腦漏”“控腦砂”之稱。龔氏治療鼻淵強調(diào)分證論治，風(fēng)寒侵襲則涕多白黏，苔薄白，脈?。黄⑽笣駸釀t涕多黃濁，苔黃膩，脈滑數(shù)；肺經(jīng)蘊熱則涕多黃稠，苔黃，脈數(shù)，分別予蒼耳散、黃連通圣散和天竺黃丸治之。蒼耳散[4］247藥物組成：辛夷仁五錢、炒蒼耳子一錢半、白芷一兩、薄荷葉一錢、蔥二錢、茶二錢，用法前四味研為末，蔥、茶水煎調(diào)服。白芷宣通鼻竅，消腫排膿，為足陽明經(jīng)的引經(jīng)藥，通鼻竅見長；辛夷仁、炒蒼耳子發(fā)散風(fēng)寒，通鼻竅，薄荷祛風(fēng)清利頭目，蔥升陽通竅，茶清利頭目，共奏祛風(fēng)散寒、宣通鼻竅之效，用于風(fēng)寒侵襲之鼻淵。黃連通圣散[4］248則包括防風(fēng)、川芎、當(dāng)歸、白芍、芒硝、麻黃（不去節(jié)）、大黃、連翹、薄荷各四分，黃連、黃芩、桔梗、石膏各八分，白術(shù)、山梔仁、荊芥各二分，滑石二錢四分，炙甘草一錢。其中防風(fēng)、薄荷、荊芥、麻黃祛風(fēng)，大黃、芒硝清熱瀉下通便，滑石、山梔仁清熱利濕，黃芩、黃連、石膏、桔梗清肺胃火，川芎、當(dāng)歸、芍藥補血和血，連翹疏散風(fēng)熱散結(jié)，白術(shù)健脾祛濕，甘草調(diào)和諸藥，共奏祛風(fēng)清熱利濕之效，用于脾胃濕熱之鼻淵。天竺黃丸[4］247中當(dāng)歸、川芎、香附子、人參、茯苓、麥門冬、白芷、防風(fēng)、荊芥、薄荷、蒼耳子、蔓荊子、秦艽、甘草、天竺黃研末，煉蜜為丸，天竺黃三錢、其余諸藥各二兩，如梧桐子大小，服三四十丸，米湯送服。川芎、當(dāng)歸、香附子祛風(fēng)活血止痛，白芷、防風(fēng)、荊芥、薄荷、蒼耳子、蔓荊子祛風(fēng)通竅，秦艽、天竺黃、茯苓、人參清熱生津，甘草調(diào)和諸藥，全方祛風(fēng)清熱通竅，治療鼻淵之肺經(jīng)蘊熱。鼻淵病實證多有外邪侵襲，進(jìn)而影響肺、脾、胃、膽等相關(guān)臟腑，初起實證及時、恰當(dāng)治療，可以獲得痊愈，如若失治、誤治，或者本身臟腑虛損，正不勝邪，邪氣久留于鼻竅，病程長者，則易導(dǎo)致病情遷延難愈。

3 酒齇鼻的辨治

酒齇鼻病位在外鼻皮膚，表現(xiàn)為鼻準(zhǔn)皮膚紅赤，遷延難愈。肺主鼻，鼻為肺之竅、肺之官，酒齇鼻又有“鼻紅肺風(fēng)”之稱。龔氏治療酒齇鼻，在強調(diào)內(nèi)治重要性的同時，也不忽視外治，外用藥可直接作用于病變部位，兩者結(jié)合發(fā)揮更好的療效。外治予搽鼻去紅方[4］248外涂。搽鼻去紅方包括白礬、京墨、水銀各一錢，清粉七分，五味子、大楓子、杏仁各四十七個，白楊、核桃七個，研末雞子清調(diào)和，搽于外鼻。而內(nèi)治則辨證為肺經(jīng)風(fēng)熱和肺胃熱盛，分別予清肺飲子和參歸丸。清肺飲子[4］248藥物組成如下：薄荷三兩，山茶花、山梔子、葛花、黃芩、胡麻仁、苦參、甘草各二兩，荊芥、防風(fēng)、連翹、芍藥各一兩。諸藥為末，每次服用三錢。薄荷、連翹、葛花疏散風(fēng)熱，清利頭目，荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)解表，山茶花清熱涼血，胡麻仁、芍藥養(yǎng)陰潤燥，山梔子、黃芩清熱瀉火，苦參清熱燥濕，甘草調(diào)和諸藥。參歸丸[4］248以苦參四兩，當(dāng)歸二兩，上兩味研末，酒糊丸，大小如同梧桐子，每次七八十丸，配熱茶下?？鄥⒖嗪?，清熱解毒，當(dāng)歸養(yǎng)血潤燥，共清肺胃之血熱，治療酒齇鼻肺胃熱盛。清肺飲子與參歸丸治療酒齇鼻，兩者均與肺臟、肺經(jīng)密切相關(guān)，不同的是清肺飲子證熱尚在衛(wèi)、氣分，參歸丸證則熱已入血分，前者熱尚在表，后者則入里，病情由淺入深。

4 鼻中肉贅和鼻瘡的辨治

鼻中肉贅指鼻息肉，多因濕濁停于鼻竅，鼻中有荔枝肉樣贅生物。龔氏治療鼻中肉贅強調(diào)厚味攜濕熱蒸于鼻竅之中，鼻中肉贅如同“雨霽之地突生芝蘭”，意指雨后潮濕的環(huán)境十分適宜植物芝、蘭的生長。治療上則予勝濕湯合瀉白散[4］248（防風(fēng)、獨活、升麻、柴胡、藁本、蒼術(shù)、蔓荊子、川芎、甘草、黃芩、地骨皮、粳米），清肺熱祛濕濁。除了內(nèi)治外，外用白礬、硇砂，少許吹于鼻中肉贅上，可達(dá)到“頃之化水而消”的功效。

鼻瘡則是鼻前孔及周圍皮膚紅腫熱痛，龔氏治療鼻中生瘡，辨為肺經(jīng)蘊熱，邪毒外侵，予洗肺散[4］248清瀉肺熱，方中麥門冬、天門冬去心各一兩，黃芩、半夏各二錢，五味子一錢半，杏仁一錢，甘草五分，生姜五片。麥門冬、天門冬、五味子入肺經(jīng)而清熱生津潤肺，黃芩、半夏、杏仁清熱解毒燥濕，生姜祛邪解表，甘草調(diào)和藥性。

鼻中肉贅與濕邪密切相關(guān)，濕性黏滯、重濁，與熱邪相兼，纏綿難愈，龔氏將勝濕湯祛濕，瀉白散清熱，兩者相合更好地將濕熱從鼻竅祛除。而鼻瘡與熱邪相關(guān)，熱為陽邪，火熱生毒，導(dǎo)致患處紅腫熱痛，熱盛亦可導(dǎo)致體內(nèi)津液耗傷，龔氏治療鼻瘡在清熱的同時兼護(hù)人體津液，防止疾病進(jìn)一步發(fā)展，體現(xiàn)治未病的思想。

5 鼻衄的辨治

鼻衄者乃“鼻中出血也”，本病為鼻科急癥，龔氏治療鼻衄急則治其標(biāo)，亦提倡內(nèi)治與外治相結(jié)合，《古今醫(yī)鑒》中列舉方7首。全生飲[4］248（梨汁、茅根汁、韭汁、生地黃汁各一兩，刺刺菜汁、蘿卜汁、竹瀝、生姜汁、童便、白蜜各半盞，藕汁研墨一寸），頻頻冷服，該方為治療失血之總司，不僅用于治療鼻衄還可用于其他失血的病癥。亦用止血立應(yīng)散[4］248（大黃、血余炭各五錢，青黛、槐花各一錢，梔子、丹皮各二錢），前四味為末，后兩味煎湯，湯汁調(diào)服三錢。治鼻衄良方[4］248則用大蚯蚓數(shù)十條搗爛，井水調(diào)和，病輕澄清飲用，病重并渣調(diào)服。止鼻衄方[4］249用韭汁、童便、無灰老酒各一錢，清煙墨一錠，百草霜、發(fā)灰，墨調(diào)服。陳槐湯[4］249以陳皮、槐花、黃芩、赤芍、川芎、當(dāng)歸、蜜側(cè)柏葉、烏藥各二錢，藕節(jié)三分，山梔子七個，細(xì)茶三錢。鼻衄辨證為熱毒熾盛，用清熱解毒湯[4］249，方中升麻二兩、生地黃一兩，黃柏八錢，干葛、赤芍、牡丹皮、黃連、黃芩、桔梗、梔子、連翹各五錢，清熱解毒，涼血止血。鼻衄之熱傷陰虧瘀結(jié)，用清熱滋陰湯[4］249，生地二錢，山梔、麥門冬一錢半，牡丹皮、玄參各一錢，川芎、赤芍七分，當(dāng)歸、陳皮、黃柏三分，白術(shù)、知母、甘草各五分，全方共奏清熱活血滋陰之效。外治法治療鼻衄，則用茅花水蘸藥粉[4］249（梔子、百草霜、龍骨、牡蠣、京墨、血余炭）至鼻孔內(nèi)，相當(dāng)于現(xiàn)代的滴鼻法。亦用扎指法，用線結(jié)扎中指中結(jié)，左鼻扎右手，右鼻扎左手。鼻衄屬急癥，急則治其標(biāo)，先以止血為重，標(biāo)本兼治。

6 結(jié)語

龔信《古今醫(yī)鑒》中對于鼻病的論治，對后世醫(yī)家治療鼻病有著重要的影響，鼻為肺之外竅，除了與肺密切相關(guān)外，也與其他臟腑相聯(lián)系。鼻為血脈多聚之處，多條經(jīng)絡(luò)循行鼻或鼻旁，且其位于頭部正中也易感受六淫。除了重視經(jīng)絡(luò)臟腑辨證，也運用六淫辨證，此外八綱辨證始終貫穿其中，特別是要辨清寒、熱、表、里、虛、實，重視湯劑辨證內(nèi)服外，運用涂敷法、滴鼻法、吹鼻法等外治方法治療鼻病，用藥輕清上行。有些治療方法雖然記載不詳，如用藥丸塞耳止鼻衄，不知具體藥物組成亦不知如何發(fā)揮作用，但也是對于治療鼻病的積極探索，值得我們進(jìn)一步挖掘。