孕34周后應(yīng)用分娩球運動糾正臀位的應(yīng)用及其影響因素

亓彩霞 蕭玉瑩 屈歡慶 凌冬蘭 林岸蕓

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院1產(chǎn)科，2護(hù)理部（廣州 510260）

臀位指以胎兒臀部或足為胎先露，是產(chǎn)婦中較為常見的異常胎位［1-2］，研究表明臀位陰道分娩會增加圍產(chǎn)兒死亡風(fēng)險，因此對于臀位的胎兒目前產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員多選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠［3-4］，而剖宮產(chǎn)會對母嬰近期和遠(yuǎn)期產(chǎn)生不良影響［5］，因此一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，盡量予以糾正已成共識［6］。但是糾正時機(jī)存在爭議，妊娠30周前，宮內(nèi)空間相對充足，胎兒自然倒轉(zhuǎn)成頭位的可能性大［7］，而妊娠30周后，隨著胎兒體重的增加及宮內(nèi)活動空間變窄，胎兒自行糾正的可能性降低，產(chǎn)婦膝胸臥位作為糾正胎兒臀位常用的方法，一般干預(yù)的時機(jī)在30～34周［8-9］；而有指南［4］建議外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正臀位一般在37周后開始。可見，關(guān)于臀先露的干預(yù)措施主要集中在34周前與37周后，對于孕34～37周期間進(jìn)行胎兒臀位干預(yù)的相關(guān)研究較少。筆者早期的實驗性研究，已經(jīng)證實分娩球運動在糾正孕34周前胎兒臀位的可行性和安全性［10］，因此本團(tuán)隊在前期研究基礎(chǔ)上，繼續(xù)探索孕34周后行分娩球運動的胎兒臀位糾正效果，并分析影響臀位糾正成功率的因素，為糾正胎兒臀位提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年9月至2022年3月期間在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院孕34周以上使用分娩球運動糾正胎兒臀位的產(chǎn)婦157例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠34周或以上；（2）經(jīng)B超確診為單胎臀位；（3）知情同意并全程參與分娩球運動。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中途退出；（2）有進(jìn)行分娩球運動的禁忌證；（3）有嚴(yán)重的心肺疾?。唬?）肢體活動障礙。本研究已通過廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會審批（批號：2020?hs?15），所有入組產(chǎn)婦均簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法本研究納入的胎兒臀位產(chǎn)婦，首先在門診孕婦學(xué)校由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的助產(chǎn)?？谱o(hù)士指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行分娩球運動臀位糾正方法的培訓(xùn)，經(jīng)培訓(xùn)三次后進(jìn)行動作考核，動作規(guī)范后囑產(chǎn)婦在家進(jìn)行分娩球運動糾正，每日按時微信打卡。其主要干預(yù)方法如下：首先，囑產(chǎn)婦在分娩球運動前排空膀胱以減少腹部壓力，選擇直徑約為55 cm和充氣量達(dá)到85%左右的具有防爆功能的分娩球，然后由助產(chǎn)?？谱o(hù)士指導(dǎo)產(chǎn)婦雙膝跪在軟墊上，同時身體輕輕地靠在分娩球，雙手環(huán)抱住分娩球，充分放松后緩慢擺動身體［10］。有相關(guān)研究［11］證明產(chǎn)婦使用分娩球運動的時間應(yīng)至少保持每天2次，每次15 min以上的頻率。整個過程主要以產(chǎn)婦感覺舒適、不疲憊為主，并且運動后需行胎心監(jiān)護(hù)，以確保胎兒的安全。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 產(chǎn)婦一般資料包括年齡、體質(zhì)量、開始糾正時孕周、孕產(chǎn)史、胎盤位置、羊水量、臍帶繞頸情況、新生兒體質(zhì)量等資料。

1.3.2 分娩球運動過程指標(biāo)（1）糾正成功率：一周后，B超檢查，若胎位為頭位，視為成功，糾正為頭位的胎兒例數(shù)與納入研究的總樣本量的比例為糾正成功率；（2）糾正用時：記錄每次行分娩球運動的時間，并統(tǒng)計總耗時；（3）胎兒情況：分娩球運動后行胎心監(jiān)護(hù)20 min，記錄胎心異常情況；（4）不良事件：分娩球運動期間是否發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫、胎膜早破、胎盤早剝等不良事件。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法利用EpiDaTa3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)采集和匯總，再利用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)值統(tǒng)計分析，研究對象的年齡、分娩孕周等計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗。研究對象的孕產(chǎn)史、胎盤位置、羊水量、胎兒性別、臍帶情況、新生兒體質(zhì)量等計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。單因素分析出有意義的因素后進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素回歸分析。以P<0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.5 質(zhì)量控制課題組全體成員制定分娩球運動實施手冊，詳細(xì)規(guī)范分娩球操作程序和注意事項，由本課題組成員對兩名非本課題的助產(chǎn)?？谱o(hù)士進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)，并經(jīng)課題組成員考核過關(guān)后，固定由經(jīng)培訓(xùn)的助產(chǎn)專科護(hù)士按照操作程序?qū)ν挝划a(chǎn)婦進(jìn)行分娩球運動指導(dǎo)。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦的一般資料見表1，觀察組和對照組產(chǎn)婦在年齡和孕周的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-0.188、-3.316，P>0.05），因此具備作進(jìn)一步干預(yù)對照分析的基礎(chǔ)條件。

表1 兩組產(chǎn)婦的一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of the two groups of puerperae±s

表1 兩組產(chǎn)婦的一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of the two groups of puerperae±s

組別觀察組（n=87）對照組（n=70）年齡（歲）30.28±4.26 30.41±4.36 t值-0.188開始糾正時孕周34±1.66 35±1.96 t值-3.316

2.2 糾正成功率、糾正用時及分娩結(jié)局觀察組產(chǎn)婦的糾正用時明顯短于對照組（t=8.971，P<0.01），順產(chǎn)率也明顯高于對照組產(chǎn)婦（χ2=60.057，P<0.01，表2）。

表2 兩組產(chǎn)婦糾正成功率、糾正用時及分娩結(jié)局比較Tab.2 Comparison of the success rate of correction，correction time and delivery outcome between the two groups of puerperae ±s

表2 兩組產(chǎn)婦糾正成功率、糾正用時及分娩結(jié)局比較Tab.2 Comparison of the success rate of correction，correction time and delivery outcome between the two groups of puerperae ±s

注：**P<0.01，*P<0.05

組別觀察組（n=87）對照組（n=70）糾正用時（min）109.77±19.60 149.38±13.12 t值8.971**分娩結(jié)局［例（%）］順產(chǎn)61（70.1）6（8.6）剖宮產(chǎn)26（29.9）64（91.4）χ2值60.057**

2.3 糾正胎兒臀位成功率影響因素單因素分析觀察組和對照組的產(chǎn)婦在孕產(chǎn)史、羊水量、臍帶繞頸的對比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.556、13.886，P<0.01；χ2=5.291，P<0.05），新生兒性別、體質(zhì)量和胎盤位置差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.304、2.792、0.812，P>0.05，表3）。

表3 兩組產(chǎn)婦的單因素分析Tab.3 Univariate analysis of the two groups of puerperae 例（%）

2.4 影響糾正成功率的logistic回歸多因素分析為進(jìn)一步驗證影響產(chǎn)婦分娩方式的相關(guān)因素，把孕產(chǎn)史、羊水量、臍帶繞頸作為自變量，把糾正成功率作為因變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸多因素分析，回歸方程結(jié)果顯示孕產(chǎn)史、羊水量是影響產(chǎn)婦糾正成功率的重要因素（OR=0.301、0.838，P<0.01），見表4。

表4 影響糾正成功率的logistic回歸多因素分析Tab.4 Logistic regression analysis of two groups of maternal multivariates

3 討論

臀先露是常見的異常胎方位［12］，孕期發(fā)生胎膜早破，臍帶脫垂風(fēng)險大，陰道分娩時容易發(fā)生娩頭困難［13］，因此，產(chǎn)前及時予以糾正能極大降低其孕期及產(chǎn)時風(fēng)險［14］。分娩球運動是臨床上為臀位產(chǎn)婦提供的糾正胎方位新型方法。

3.1 孕后期糾正胎兒臀位的必要性孕后期胎位會對妊娠結(jié)局產(chǎn)生重大影響，胎位異常中的臀位容易導(dǎo)致早產(chǎn)分娩，研究表明，高達(dá)35%的早產(chǎn)胎兒會處于臀位［15］，由于銜接不良，羊膜腔內(nèi)壓力不均而發(fā)生胎膜早破［16］，而未足月胎膜早破對產(chǎn)婦和新生兒的近期或遠(yuǎn)期健康均會產(chǎn)生不良影響［17］。王朔等［18］研究顯示臀位是導(dǎo)致早產(chǎn)兒、低出生體重兒、死胎出現(xiàn)的重要影響因素，在孕期及臨產(chǎn)期嚴(yán)重威脅母兒的健康，因此，后期糾正胎兒臀位也至關(guān)重要。當(dāng)孕周≥34周時，胎兒體重增加、羊水減少、宮內(nèi)空間不足，胎兒運動的缺乏或胎兒旋轉(zhuǎn)不完全導(dǎo)致34周后成功率大幅下降，因此，臨床上常用的膝胸臥位、艾條干預(yù)方法一般截止于34周［19］。2017年，英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院（RCOG）指出，臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)減少足月臀位的成功率為50%，雖然增加了出生時頭位的發(fā)生率，但同時也增加了中度早產(chǎn)的風(fēng)險，因此，指南推薦在做好緊急剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備的同時，外倒轉(zhuǎn)術(shù)干預(yù)的孕周應(yīng)該在37周后［20］。盡管產(chǎn)前糾正臀先露已經(jīng)是一種國際共識，大部分研究皆針對34周前與37周后，然而對于34～37周的臀先露干預(yù)措施卻鮮有研究，故專門針對34～37周的臀先露干預(yù)措施展開研究尤為必要，可以避免<37周的醫(yī)源性早產(chǎn)。

3.2 分娩球運動糾正孕34周后胎兒臀位的可行性及安全性高分娩球既柔軟又富有彈性，分娩球運動糾正臀先露是一個動態(tài)的過程。骨盆擺動的持續(xù)運動，能使骨盆各骨骼之間和骨盆形狀發(fā)生連續(xù)性變化，促進(jìn)孕婦的骨盆松弛，擴(kuò)大骨盆空間［21］，促進(jìn)胎兒在母體內(nèi)進(jìn)行旋轉(zhuǎn)運動［10］，從而達(dá)到糾正成功的目的。本研究中成功率為55.4%，有效性適中，平均所耗時間（109.77±19.60）min，舒適性存在顯著優(yōu)勢。既往研究中選擇孕周為30～32周［10］，成功率更為顯著，說明隨著孕周的增加，分娩球運動糾正的成功率隨之下降，因此，糾正臀位需要掌握好矯正的時機(jī)提高成功率。30周前，自然回轉(zhuǎn)率高，不必過早干預(yù)，30～34周是臀位矯正的最佳時期，排除禁忌證后應(yīng)積極采取體位調(diào)整、分娩球運動等方式促進(jìn)自然回轉(zhuǎn)［22］，34周后雖然成功率下降，但是依舊存在糾正成功的可能，不應(yīng)該喪失信心，若近足月時仍未糾正，則可考慮外倒轉(zhuǎn)術(shù)。提前做好準(zhǔn)備，制定分娩方案。本研究在分娩球運動后即行胎心檢測，以便及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫現(xiàn)象，在本研究結(jié)果中，并未發(fā)生不良事件，說明分娩球運動安全性高。

3.3 孕產(chǎn)史和羊水量是影響糾正臀位成功率的獨立因素本研究結(jié)果顯示經(jīng)產(chǎn)婦成功率為50.6%，初產(chǎn)婦成功率為49.4%。相關(guān)研究［23］表明，經(jīng)產(chǎn)婦更容易糾正成功，且成功后陰道分娩率更高。探究其背后原因，從身體機(jī)能方面看，可能與經(jīng)產(chǎn)婦腹壁肌肉更松弛且子宮張力較小，胎兒宮內(nèi)活動空間更大有關(guān)［24］，從心理因素而言，經(jīng)產(chǎn)婦的心理承受能力較初產(chǎn)婦更強(qiáng)，因此更加有動力去堅持糾正胎兒臀位的相關(guān)運動［25］。在進(jìn)行分娩球運動糾正胎兒臀位前充分了解產(chǎn)婦的孕產(chǎn)史，同時操作前需要告知產(chǎn)婦保持心情舒暢，避免引起緊張等不良的情緒異常，且需要密切觀察胎動情況［26］。及時為臀位的女性提供臀位分娩的咨詢有助于個體化護(hù)理，同時可以充分了解臀位產(chǎn)婦的需求，及時評估有利因素，以提高糾正臀位的成功率［27］。羊水量對于糾正異常胎方位的影響尚且存在爭議［28］，郝秀蘭等［29］的研究結(jié)果顯示，羊水量并不影響其成功率，但CORREIA等［30］表示羊水指數(shù)大于正常時，有利于提高成功率。研究顯示［28］在正常羊水量范圍內(nèi)，羊水量相對越多，分娩球運動糾正胎方位的成功率越大。推測原因可能在于羊水量的多少，關(guān)乎胎兒在子宮內(nèi)的微環(huán)境狀態(tài)［31］，影響胎兒在子宮內(nèi)的活動空間，當(dāng)羊水量多于正常時，胎兒相對來說更容易進(jìn)行轉(zhuǎn)動［24］。然而由于分娩球運動主要是通過前后左右旋轉(zhuǎn)擺動來進(jìn)行糾正胎兒臀位，因此充足的羊水量可以使得胎兒活動度更好，從而更容易糾正臀位。

綜上所述，分娩球運動糾正孕34周的臀位安全性高，有效性中等水平，行分娩球運動糾正臀位時，應(yīng)盡早開展，34周后雖然成功率有所下降，但是依舊存在糾正成功的可能，不應(yīng)該喪失信心，如無禁忌證，可繼續(xù)進(jìn)行至37周，若仍未糾正再行外倒轉(zhuǎn)術(shù)，可最大程度增加孕婦糾正概率。在進(jìn)行分娩球運動糾正臀位前仔細(xì)評估有利因素，從而提高成功率。本研究僅僅只探討了影響孕34周后糾正臀位成功率的因素，且成功率較前期下降，在日后的研究中將會擴(kuò)大樣本量和孕周的范圍，進(jìn)一步探討影響糾正成功率及其孕后期成功率下降的因素，避免發(fā)生<37周醫(yī)源性早產(chǎn)，提高分娩球糾正臀位的有效性。