后路椎弓根螺釘長(zhǎng)節(jié)段固定、短節(jié)段經(jīng)傷椎固定及短節(jié)段跨傷椎固定對(duì)A型胸腰椎骨折的療效比較

劉偉 曹爽 倪志豪 單濤 劉穎

安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科（合肥 230001）

胸腰椎骨折是脊柱損傷中最常見(jiàn)的類型［1-2］，不僅會(huì)導(dǎo)致患者脊柱穩(wěn)定性缺失，甚至?xí)＜吧窠?jīng)［3-6］。手術(shù)治療的目的為恢復(fù)傷椎高度、矯正后凸畸形、重建脊柱穩(wěn)定性并防止神經(jīng)的進(jìn)一步損傷。而后路椎弓根螺釘固定術(shù)是治療胸腰椎骨折最為經(jīng)典、有效的手術(shù)方式［7-11］。傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)可以充分顯露解剖結(jié)構(gòu)，因其學(xué)習(xí)曲線較短而廣泛應(yīng)用于脊柱外科手術(shù)中。傳統(tǒng)開(kāi)放的后路椎弓根螺釘固定術(shù)在獲得良好畸形矯正結(jié)果的同時(shí)，可以有效的控制螺釘誤植并發(fā)癥以及大劑量的放射線暴露［12-15］。因此，其在臨床應(yīng)用中的重要性不言而喻。

此外，很多研究者研究了胸腰椎骨折不同節(jié)段置釘?shù)氖中g(shù)方式。其中長(zhǎng)節(jié)段固定、短節(jié)段經(jīng)傷椎固定和短節(jié)段跨傷椎固定的使用選擇依然存在爭(zhēng)議［16-18］，而很少有研究去對(duì)比以上手術(shù)方式的有效性。因此，本研究的目的是通過(guò)觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、Cobb角、傷椎前緣高度以及Pearce分級(jí)，來(lái)比較長(zhǎng)節(jié)段固定、短節(jié)段經(jīng)傷椎固定和短節(jié)段跨傷椎固定對(duì)于A型胸腰椎骨折患者治療的效果，進(jìn)而比較三種手術(shù)方式治療后的癥狀改善、畸形矯正的長(zhǎng)期維持作用、內(nèi)固定失效、鄰近節(jié)段退變等問(wèn)題，從而為手術(shù)方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料本研究于2011年7月至2021年7月在安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科完成。回顧性分析納入2011年7月至2021年7月安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的105例診斷為A型胸腰椎骨折的患者，其中73例依據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)被選入。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單節(jié)段新鮮胸腰椎骨折；（2）無(wú)神經(jīng)損傷；（3）雙側(cè)椎弓根完整；（4）年齡在18～60歲之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性骨折；（2）有脊柱手術(shù)史；（3）有其他骨骼、肌肉的損傷；（4）妊娠期；（5）失訪；（6）椎管嚴(yán)重壓迫而需要術(shù)中減壓處理的患者。

根據(jù)手術(shù)方式的不同分為三組，其中A組患者28例，接受跨傷椎長(zhǎng)節(jié)段椎弓根螺釘固定術(shù)（4對(duì)長(zhǎng)釘），B組24例采用短節(jié)段經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定術(shù)（2對(duì)長(zhǎng)釘，1對(duì)短釘），C組21例采用短節(jié)段跨傷椎椎弓根螺釘固定術(shù)（2對(duì)長(zhǎng)釘）。所有患者均接受后路開(kāi)放手術(shù)方式。各組間患者的年齡、性別、骨折部位和AO骨折分型的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

所有入組患者術(shù)前均拍攝X線片、CT掃描和MRI，并以此確定骨折部位、骨折類型、椎弓根完整性和胸腰椎損傷分型。術(shù)后第一天所有患者拍攝X線片確認(rèn)內(nèi)固定位置良好。本研究獲得安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院道德委員會(huì)的批準(zhǔn)，并得到了所有患者的知情同意。本研究所有臨床試驗(yàn)的程序符合《赫爾辛基宣言》關(guān)于人體研究的相關(guān)倫理要求。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法在氣管插管全身麻醉后，患者俯臥于手術(shù)臺(tái)上，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾。術(shù)前C臂機(jī)透視定位骨折椎體并進(jìn)行標(biāo)記。以此為中心沿棘突做8～16 cm切口，依次切開(kāi)皮膚及皮下筋膜組織，沿棘突骨膜下分離顯露出椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。A組在傷椎相鄰上、下各兩個(gè)椎體的椎弓根內(nèi)置入長(zhǎng)椎弓根螺釘。B組在傷椎相鄰上、下各一個(gè)椎體椎弓根內(nèi)置入長(zhǎng)椎弓根螺釘，在傷椎內(nèi)置入短椎弓根螺釘。C組在傷椎相鄰上、下各一個(gè)椎體椎弓根內(nèi)置入長(zhǎng)椎弓根螺釘。其中，T11、T12進(jìn)針點(diǎn)選擇在乳突、副突兩點(diǎn)之間，L1、L2進(jìn)針點(diǎn)選擇在“人字嵴”頂點(diǎn)。隨后調(diào)棒并放入螺釘頭中，撐開(kāi)椎間隙矯正椎體壓縮畸形，復(fù)位、固定，鎖定螺釘。反復(fù)沖洗切口，徹底止血，放引流，逐層縫合，敷料包扎傷口。所有手術(shù)均由至少10年手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的副高及以上醫(yī)師主刀完成。

1.2.2 術(shù)后處理術(shù)后，當(dāng)引流量控制在30 mL達(dá)1～2 d后拔除引流管，10～14 d拆線，并鼓勵(lì)患者早期在床上進(jìn)行下肢肌肉屈曲運(yùn)動(dòng)?；颊哂谛g(shù)后兩周佩戴支具并鼓勵(lì)進(jìn)行走動(dòng)活動(dòng)，支具保留至術(shù)后3、6個(gè)月內(nèi)避免過(guò)度彎腰且不允許劇烈運(yùn)動(dòng)?；颊哂谛g(shù)后第1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，之后每半年隨訪一次。所有的病歷資料、影像資料的搜集均由兩位研究者獨(dú)立完成。

本研究中兩個(gè)主要的測(cè)量指標(biāo)是：（1）傷椎前緣高度比，為傷椎前緣高度和傷椎相鄰椎體前緣高度平均值的比值；（2）矢狀面Cobb角，為傷椎相鄰上位椎體上緣垂線與相鄰下位椎體下緣垂線的夾角。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用（）表示，其中兩組間比較采用t檢驗(yàn)，三組及以上之間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料用絕對(duì)值描述，其中組間的比較用χ2檢驗(yàn)和/或Fisher精確檢驗(yàn)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況比較試驗(yàn)共納入患者73例，其中A組28例，B組24例，C組21例。平均隨訪時(shí)間18.9個(gè)月（16～25個(gè)月）。三組基線人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。隨訪期間，C組出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂1例，后重新置棒固定。所有患者術(shù)后均無(wú)切口感染等其他并發(fā)癥。

表1 三組患者基線資料比較Tab.1 Comparison of the baseline data among three groups例

2.2 術(shù)中及術(shù)后臨床資料比較B、C組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同時(shí)，相比較于B組，C組的手術(shù)時(shí)間明顯縮短（P<0.05）。另一方面，三組的術(shù)后3個(gè)月的VAS評(píng)分和ODI評(píng)分較術(shù)前明顯降低（P<0.05），但各組間無(wú)論在術(shù)前還是術(shù)后3個(gè)月，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表2）。

表2 三組患者臨床資料比較Tab.2 Comparison of clinical parameters in the three groups±s

表2 三組患者臨床資料比較Tab.2 Comparison of clinical parameters in the three groups±s

注：*各組間比較；與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，aP<0.05；與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，bP<0.05；相較于術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，?P<0.05

手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）VAS評(píng)分（分）術(shù)前術(shù)后3個(gè)月ODI評(píng)分（分）術(shù)前術(shù)后3個(gè)月A組95.04±3.18 192.32±21.62 6.86±0.80 3.00±0.72?70.75±3.71 22.11±5.29?B組84.96±3.04a 180.21±17.97a 6.92±0.78 3.17±0.70?69.83±4.85 22.79±5.22?C組78.43±5.36a，b 179.05±13.93a 7.05±0.97 3.05±0.87?71.71±4.26 24.29±6.07?F值113.824 4.065 0.309 0.323 1.089 0.958 P值*<0.001 0.021 0.735 0.725 0.342 0.389

2.3 術(shù)中及術(shù)后影像學(xué)資料比較術(shù)前，三組間Cobb角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后第一天時(shí)，三組的Cobb角較術(shù)前均明顯改善且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后一年時(shí)，雖然各組Cobb角較術(shù)前依然明顯改善（P<0.05），但較術(shù)后第一天變大，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而在組間比較中，C組相對(duì)于A、B組顯著變大且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

關(guān)于傷椎前緣高度（表3），術(shù)前，三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后第一天時(shí)，各組較術(shù)前均明顯改善（P<0.05），但各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后一年時(shí)，各組較術(shù)前均明顯改善（P<0.05），而各組的傷椎前緣高度相較于術(shù)后第一天有所下降，但僅C組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），同時(shí)在組間比較中，C組的傷椎前緣高度在術(shù)后一年時(shí)比A、B組下降更為顯著，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

在椎間盤退變方面（表3），Pearce分級(jí)（Ⅲ?Ⅴ級(jí)）的結(jié)果顯示，術(shù)后一年的骨折椎上、下椎間盤退變數(shù)A、B、C各組相較于術(shù)前分別增加了2、2、1例患者。而骨折椎鄰近節(jié)段椎間盤無(wú)變化。差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表3 三組影像學(xué)資料比較Tab.3 Comparison of radiological parameters in the three groups±s

表3 三組影像學(xué)資料比較Tab.3 Comparison of radiological parameters in the three groups±s

注：*各組間比較；與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，aP<0.05；與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，bP<0.05；相較于術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，?P<0.05；相比較于術(shù)后第一天差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，?P<0.05

Cobb角術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后1年傷椎前緣高度比（%）術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后1年P(guān)earce分級(jí)（Ⅲ-Ⅴ級(jí)）（例）骨折椎上、下椎間盤骨折椎鄰近節(jié)段椎間盤術(shù)前術(shù)后1年術(shù)前術(shù)后1年A組（17.32±3.58）°（4.46±1.29）°?（6.14±1.72）°?，?60.93±5.64 88.21±3.81?87.32±3.73?34 36 44 B組（18.08±2.80）°（4.67±1.37）°?（5.71±1.43）°?，?61.13±5.12 89.21±4.46?88.54±4.45?29 31 33 C組（16.57±2.96）°（4.81±1.40）°?（9.33±1.88）°a，b，?，?59.43±4.56 90.19±3.52?84.76±3.40a，b，?，?24 25 33 F/χ2值1.281 0.406 30.986 0.716 1.505 5.432 0.005<0.001 P值*0.284 0.668<0.001 0.492 0.229 0.006 0.998>0.999

3 討論

脊柱胸腰段因其特殊的胸椎生理后凸和腰椎生理前凸交界的解剖結(jié)構(gòu)，在脊柱骨折中發(fā)生率最高，占脊柱骨折的比例高達(dá)90%［1，7，28-33］。手術(shù)固定不僅可以實(shí)現(xiàn)更好的骨折復(fù)位，而且能提供穩(wěn)定性，實(shí)現(xiàn)早期活動(dòng)，從而有效減少長(zhǎng)期臥床相關(guān)并發(fā)癥［19-21］。后路椎弓根螺釘固定術(shù)是治療胸腰椎骨折最為經(jīng)典且有效的手術(shù)方式。其中長(zhǎng)節(jié)段固定對(duì)于傷椎高度恢復(fù)、后凸畸形矯正的長(zhǎng)期維持作用顯著而有效，且不容易發(fā)生內(nèi)固定疲勞，導(dǎo)致釘、棒斷裂［22］。而短節(jié)段固定可以最大限度的保留脊柱活動(dòng)度，防止傷椎臨近節(jié)段退變［7］。另一方面，短節(jié)段固定中經(jīng)傷椎固定可以減少螺釘應(yīng)力，同時(shí)增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性，從而減少釘棒的斷裂率并使脊柱的矯正度丟失現(xiàn)象明顯減少，但相較于短節(jié)段跨傷椎固定，是否會(huì)加速鄰近節(jié)段的退變，依然存在爭(zhēng)議［8，23］。

圖1 A組，女性患者，18歲Fig.1 Images from a 18?year?old female in group A

圖2 B組，男性患者，50歲Fig.2 Images from a 50?year?old male in group B

圖3 C組，女性患者，49歲Fig.3 Images from a 49?year?old female in group C

本研究中，各組術(shù)后VAS評(píng)分和ODI評(píng)分顯著升高，但各組間差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明三種手術(shù)方式均可以改善患者癥狀，這和以往的研究結(jié)果一致［7，24］。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論傷椎是否置釘，短節(jié)段置釘?shù)氖中g(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量相對(duì)于長(zhǎng)節(jié)段更少，說(shuō)明傷椎置釘過(guò)程并不會(huì)導(dǎo)致過(guò)多的出血。但在短節(jié)段置釘術(shù)中，經(jīng)傷椎置釘?shù)氖中g(shù)時(shí)間長(zhǎng)于跨傷椎置釘，說(shuō)明不僅暴露的節(jié)段數(shù)，置釘?shù)臄?shù)量和難度同樣會(huì)明顯增加手術(shù)的時(shí)長(zhǎng)。

DEFINO等［7］認(rèn)為長(zhǎng)節(jié)段組末次隨訪時(shí)傷椎前緣高度比及矢狀面Cobb角優(yōu)于短節(jié)段組，這一點(diǎn)在本研究中得到了驗(yàn)證。DICK等［25］認(rèn)為經(jīng)傷椎椎弓根螺釘?shù)闹萌肟梢栽黾勇葆敯纬隽Χ龋瑥亩诶碚撋蠝p少內(nèi)固定失效，減少校正度丟失，而在本研究中，短節(jié)段置釘中，經(jīng)傷椎椎弓根螺釘置釘組校正度的丟失不僅明顯優(yōu)于跨傷椎椎弓根螺釘置釘組，甚至不差于長(zhǎng)節(jié)段置釘組，這一結(jié)果也從另一方面證實(shí)了HIRANO等［26］的觀點(diǎn)，即椎弓根提供了大于60%的拔出力度和80%的軸向剛度，椎體內(nèi)松質(zhì)骨僅提供大約20%左右的拔出力度，因此椎弓根基本完整的胸腰椎骨折患者經(jīng)傷椎置釘是可行的。VERLAAN等［22，27］的研究認(rèn)為短節(jié)段椎弓根固定晚期內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂等并發(fā)癥發(fā)生率較高，但在本研究中，雖然短節(jié)段組有1例內(nèi)固定斷裂，但并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能的原因如下。首先，樣本量相對(duì)較小，結(jié)果可能存在誤差；其次，術(shù)后支具的保護(hù)以及對(duì)患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)禁止劇烈運(yùn)動(dòng)及彎腰活動(dòng)的要求，對(duì)這一結(jié)果產(chǎn)生影響。另一方面，椎間盤退變也一直是長(zhǎng)節(jié)段置釘術(shù)式被廣泛詬病的原因之一，在本研究中，術(shù)后一年時(shí)，椎間盤退變?cè)诟鞣N手術(shù)中并未表現(xiàn)出顯著差異。因此，當(dāng)胸腰椎骨折患者在術(shù)后一年骨折愈合良好時(shí)，可以取出內(nèi)固定，從而避免可能存在的椎間盤退變過(guò)程。

本研究依然存在一些局限性：（1）回顧性的研究存在潛在混雜因素對(duì)結(jié)果的干擾；（2）缺乏未手術(shù)組的對(duì)照；（3）相對(duì)較小的樣本量使得結(jié)果存在誤差。因此，大樣本量的研究工作將有助于證實(shí)本研究結(jié)果。

雖然本研究存在不足，但仍然可以得出一些關(guān)于長(zhǎng)或短節(jié)段置釘，經(jīng)傷椎或跨傷椎置釘治療胸腰椎骨折的有用結(jié)果。長(zhǎng)節(jié)段固定、短節(jié)段經(jīng)傷椎固定、短節(jié)段跨傷椎固定術(shù)后患者均可獲得疼痛的減輕、骨折畸形的校正和功能的改善。相較于長(zhǎng)節(jié)段置釘，短節(jié)段置釘手術(shù)時(shí)間更短、出血更少，其中經(jīng)傷椎置釘術(shù)后一年傷椎前緣高度比及矢狀面Cobb角的長(zhǎng)期校正度不差于長(zhǎng)節(jié)段組，且椎間盤退變并未顯著多于短節(jié)段組，因此，綜合效果更好。