從《傷寒論》陽(yáng)明病探討針刺治療卒中后抑郁的可行性

張 雪 布 赫 閆海鵬 呂紅艷 王紫玄 劉麗霞 樊宇婷

內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014030

卒中后抑郁，又稱中風(fēng)后抑郁（poststroke depression，PSD），是常見(jiàn)的發(fā)生于腦卒中后的神經(jīng)精神疾病，以情緒低落、表情淡漠、興趣減退、反應(yīng)遲鈍、疲勞及睡眠障礙等為主要表現(xiàn)[1]。PSD 具有高發(fā)病率、高病死率的特點(diǎn)[2]。越來(lái)越多的研究證實(shí)，PSD 患者與非PSD 患者相比，生活質(zhì)量更差，自殺風(fēng)險(xiǎn)更高[3]，其病死率甚至是非PSD 患者的10 倍[4]。我國(guó)PSD 患病率在20%～50%[5-6]。由于PSD 嚴(yán)重影響患者的精神情緒狀態(tài)，導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的依從性較差、治療信心不足，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。

PSD 的患者主要表現(xiàn)為腦卒中后的肢體偏癱癥狀以及神經(jīng)精神障礙，由于卒中后偏癱患者活動(dòng)不利，常導(dǎo)致功能性便秘。從經(jīng)絡(luò)角度看，手足陽(yáng)明經(jīng)循行于上肢及下肢外側(cè)面的前緣，《素問(wèn)·痿論》中提出了“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”，陽(yáng)明經(jīng)脈總會(huì)于宗筋，宗筋具有約束關(guān)節(jié)而滑利關(guān)節(jié)的作用。所以痿證多與陽(yáng)明有關(guān)，故治療痿證以治陽(yáng)明為主。因此針刺陽(yáng)明經(jīng)穴位可以改善PSD 患者的偏癱癥狀。通讀《傷寒論》[7]中關(guān)于陽(yáng)明病篇論述，“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也?！保?80 條）；“問(wèn)曰：何緣得陽(yáng)明病？答曰：……不更衣，內(nèi)實(shí)，大便難者，此名陽(yáng)明也。”（181 條）外邪直犯陽(yáng)明，胃中津液虧損，化熱成燥，燥熱之邪與腸中糟粕相結(jié)，因燥成實(shí)，或宿食化燥，燥結(jié)成實(shí)，阻于腸道，而形成陽(yáng)明腑實(shí)證，即以大便難、便秘為主癥?！秱摗逢?yáng)明病篇關(guān)于腦部癥狀論述較多：陽(yáng)明病 進(jìn) 展 期 白 虎 湯 類（219、221、71、110、169、26、265 條 等）、承 氣 湯 類（212、123、250、220、238、239、215、242、217、251、241、207 條 等）、抵 當(dāng) 湯類（124、237 條）、甘草干姜湯（30、29 條）、茵陳蒿湯（199 條）、梔子豉湯（228 條）、苓桂術(shù)甘湯（192條）；陽(yáng)明病將解期（203 條），由以上條文發(fā)現(xiàn)自陽(yáng)明病起至將解，無(wú)論是熱證還是寒證，都貫穿有神志方面的表現(xiàn)。綜上所述，《傷寒論》陽(yáng)明病篇所述的癥狀（陽(yáng)明腑實(shí)癥、陽(yáng)明蓄血癥）主要以大便難及神志方面癥狀為主要表現(xiàn)，正洽和PSD 常見(jiàn)偏癱之外的表現(xiàn)為便秘和抑郁。而腦卒中后患者偏癱癥狀又可以采用針刺陽(yáng)明經(jīng)穴位為主治療。見(jiàn)圖1。因此，基于《傷寒論》陽(yáng)明病篇思想指導(dǎo)，采用針刺手足陽(yáng)明經(jīng)穴位治療PSD 具有廣泛的理論基礎(chǔ)。

圖1 《傷寒論》陽(yáng)明病與PSD 關(guān)系圖

1 治痿獨(dú)取陽(yáng)明與PSD主癥之偏癱

中風(fēng)嚴(yán)重危害著人類健康，偏癱是其常見(jiàn)的臨床癥狀。PSD 是常見(jiàn)的發(fā)生于中風(fēng)后的神經(jīng)精神疾病。《靈樞·刺節(jié)真邪》[8]對(duì)此早有描述：“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯”。而痿病病變部位在筋脈肌肉，根于五臟虛損，表現(xiàn)的手足軟弱無(wú)力、筋脈弛緩不收，正如《醫(yī)宗必讀》[9]所說(shuō)：“手足痿軟而無(wú)力，百節(jié)緩縱而不收，證名曰痿”，此類癥狀與中風(fēng)偏癱多有類似?！端貑?wèn)·痿論》[10]篇云：“陽(yáng)明者，五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也?！赎?yáng)明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也?！边M(jìn)而提出“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的基本治則。陽(yáng)明經(jīng)主潤(rùn)宗筋，約束骨骼、屈伸關(guān)節(jié)、維持人體正常運(yùn)動(dòng)功能，且其為多氣多血之經(jīng)，如若經(jīng)暢飽滿，氣血充盈，則筋強(qiáng)骨壯，關(guān)節(jié)利行；反之，如果經(jīng)滯虛衰，氣血不充，則肢體萎弱，行走不利，這一切說(shuō)明了陽(yáng)明經(jīng)在肢體功能方面的重要作用[11]。

《靈樞·經(jīng)脈》[12]記載“大腸手陽(yáng)明之脈，起于大指次指之端，……循臂上廉，……上肩?！薄鹅`樞·經(jīng)筋》記載“手陽(yáng)明之筋，起于大指次指之端，……上循臂，……上臑，……從肩髃上頸。其支者上頰，……下右頷?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》記載“胃足陽(yáng)明之脈，起于鼻，……循頤后下廉，……至額顱?！韲?，……下乳內(nèi)廉，入氣街……下循脛外廉，……入大指間，出其端?！薄鹅`樞·經(jīng)筋》記載“足陽(yáng)明之筋，起于中三指，……結(jié)于膝外廉；直上結(jié)于髀樞；上循脅，屬脊?！细苟?，……上頸，……從頰結(jié)于耳前?！笨梢?jiàn)手足陽(yáng)明經(jīng)經(jīng)脈循行于上肢及下肢外側(cè)面前緣，符合中風(fēng)偏癱表現(xiàn)的手足軟弱無(wú)力病變部位。陽(yáng)明經(jīng)主要影響著筋骨滋養(yǎng)和氣血循環(huán)，中風(fēng)則是因風(fēng)邪、氣血運(yùn)行混亂導(dǎo)致的筋脈無(wú)法滋養(yǎng)濡潤(rùn)，肢體活動(dòng)不暢。因此針刺手足陽(yáng)明經(jīng)穴位治療中風(fēng)病主癥之半身不遂癥狀有顯著療效。張慧珍[13]研究發(fā)現(xiàn)，用較高頻率的電脈沖刺激陽(yáng)明經(jīng)為主穴位治療中風(fēng)肌痙攣有較好療效。趙明[14]通過(guò)陽(yáng)明經(jīng)取穴法結(jié)合康復(fù)療法，對(duì)中風(fēng)后遺癥患者的狀況有明顯改善，由此可見(jiàn)陽(yáng)明經(jīng)在中風(fēng)中的治療效果較好。楊明輝等[11]遵循“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的治則治療中風(fēng)后偏癱患者也取得了成效。

2 陽(yáng)明病之陽(yáng)明腑實(shí)癥與PSD主癥之便秘

中風(fēng)后患者往往伴有一定程度的偏癱，導(dǎo)致活動(dòng)不便，甚至長(zhǎng)期臥床。而功能性便秘作為中風(fēng)后偏癱患者的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)90%以上[15]。究其發(fā)生的原因，主要是與皮質(zhì)功能受損、植物神經(jīng)功能紊亂等密切相關(guān)，從而造成排便反射減弱[16]。此外，患者長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)能力減慢，腸道動(dòng)力不足，也進(jìn)一步加重便秘。便秘造成體內(nèi)毒素排不出，跟隨血液循行于大腦，影響患者的恢復(fù)；同時(shí)患者在排便過(guò)程中，用力過(guò)度，可以反射性的引起顱內(nèi)壓的增高，導(dǎo)致病情的復(fù)發(fā)和加重。PSD 為繼發(fā)于中風(fēng)后的神經(jīng)精神疾病，因此也常伴有便秘。

《傷寒論》[7]中陽(yáng)明病篇論述，“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也。”（180 條）；“問(wèn)曰：何緣得陽(yáng)明??？答曰：……不更衣，內(nèi)實(shí)，大便難者，此名陽(yáng)明也?！保?81條）外邪直犯陽(yáng)明，胃中津液虧損，化熱成燥，燥熱之邪與腸中糟粕相結(jié)，因燥成實(shí)，或宿食化燥，燥結(jié)成實(shí)，阻于腸道，而形成陽(yáng)明腑實(shí)癥，即以大便難、便秘為主癥。因此，陽(yáng)明腑實(shí)癥與PSD 主癥之便秘直接相關(guān)。針刺手足陽(yáng)明經(jīng)穴位（天樞、足三里、上巨虛、下巨虛、豐隆、曲池、合谷等穴位）為治療便秘主穴。連松勇等[17]針刺手足陽(yáng)明經(jīng)穴位為主（曲池、上巨虛、天樞、大腸俞）治療功能性便秘，治療4 周后患者周排便次數(shù)、糞便性狀及排便費(fèi)力程度均較治療前明顯改善。崔海等[18]以電針雙側(cè)天樞，配足三里、中脘，三穴治療中風(fēng)后便秘，并以脾胃論治，注重后天之本，總有效率為93.33%，且副反應(yīng)小。劉孔江[19]運(yùn)用芒針主要針刺足陽(yáng)明經(jīng)穴位（天樞、足三里、上巨虛）治療中風(fēng)后便秘38 例，總有效率為92.1%。劉海飛等[20]針刺天樞、足三里、上巨虛、下巨虛等穴治療68 例中風(fēng)后便秘的患者，總有效率達(dá)80%。

3 陽(yáng)明病之陽(yáng)明蓄血癥與PSD主癥之抑郁

PSD 是一種繼發(fā)的抑郁癥，繼發(fā)于腦卒中后，主要表現(xiàn)為情緒低落、表情淡漠、興趣減退、反應(yīng)遲鈍等?！秱摗穂7]（237 條）云：“陽(yáng)明證，其人喜忘者，必有蓄血。”陽(yáng)明蓄血癥喜忘是陽(yáng)明證和久瘀血共同作用的結(jié)果。“陽(yáng)明-喜忘-神志病?！币虼?，陽(yáng)明病亦有神志精神方面的癥狀?！瓣?yáng)明病……胃中燥；大便必硬，硬則譫語(yǔ)，小承氣湯主之。”（213條）更是指出了陽(yáng)明病主癥大便難與神志精神癥狀。從經(jīng)絡(luò)角度看[12]，中風(fēng)病病位在腦，陽(yáng)明經(jīng)脈與腦亦密切相關(guān)，手足陽(yáng)明經(jīng)通過(guò)督脈（大椎穴）與腦相連。手陽(yáng)明大腸經(jīng)“出于柱骨之會(huì)上”（大椎穴），通過(guò)大椎與督脈相會(huì)與腦相連，“手陽(yáng)明之筋……上左角，絡(luò)頭”，又通過(guò)經(jīng)筋循頭絡(luò)腦。足陽(yáng)明胃經(jīng)“循發(fā)際，至額顱”，其別者，“循脛骨外廉，上絡(luò)頭項(xiàng)”，可見(jiàn)足陽(yáng)明之經(jīng)脈、絡(luò)脈皆循頭絡(luò)腦。足陽(yáng)明經(jīng)“病至則惡人與火，聞木聲則惕然而驚，心欲動(dòng)，獨(dú)閉戶塞墉而處甚則欲上高而歌，棄衣而走噴響腹脹，是為骭厥”?？梢酝浦舸蟊忝亟Y(jié)，腑氣不通，陽(yáng)明經(jīng)氣機(jī)失和，亦可導(dǎo)致神明逆亂，腦的生理功能受到影響，若腑氣通暢，陽(yáng)明氣機(jī)運(yùn)行正常，則元神之府得化精明。多年前即有人提出“脾胃功能障礙導(dǎo)致的氣機(jī)失調(diào)是抑郁癥的主要病機(jī)”[21]，也就是西醫(yī)研究的腦-腸軸學(xué)說(shuō)。抑郁可導(dǎo)致腦（延髓）、脊髓組織中的腦腸肽變化，并由此導(dǎo)致胃腸敏感性發(fā)生變化[22]。腦-腸軸可以調(diào)控胃腸運(yùn)動(dòng)，對(duì)腦腸肽的研究又闡明了應(yīng)用抗抑郁藥物可以治療胃腸疾病[23-26]。有研究證實(shí)[27]，電針百會(huì)、印堂可通過(guò)降低抑郁模型大鼠結(jié)腸黏膜中的腦腸肽含量，進(jìn)而改善抑郁的胃腸道癥狀。腦-腸軸是腦腸相聯(lián)系的雙向通路，既然應(yīng)用抗抑郁藥物可以改善胃腸功能，那么通過(guò)調(diào)理胃腸功能也應(yīng)該可以改善抑郁癥狀。

目前中醫(yī)對(duì)于PSD 的病機(jī)主要責(zé)之于肝氣不舒，肝脾腎虧虛，日久而成瘀，虛瘀共同致病而導(dǎo)致氣機(jī)郁結(jié)，發(fā)為郁證。而諸多學(xué)者采用針灸治療PSD 主要從以下三方面論治：從腦論治[28]；從督脈論治[29]；從背俞穴論治[30]。偏癱是中風(fēng)后患者常見(jiàn)的臨床癥狀，而偏癱即是指一側(cè)或雙側(cè)肢體手足的痿軟無(wú)力，痿證與中風(fēng)偏癱多有類似。《醫(yī)宗必讀》指出“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”，《靈樞·經(jīng)脈》篇指出手足陽(yáng)明經(jīng)經(jīng)脈循行于上肢及下肢外側(cè)面前緣，符合中風(fēng)偏癱表現(xiàn)的手足軟弱無(wú)力病變部位。而臨床中針刺手足陽(yáng)明經(jīng)穴位治療中風(fēng)病主癥之半身不遂癥狀有顯著療效。說(shuō)明陽(yáng)明經(jīng)在肢體功能恢復(fù)方面的重要作用。中風(fēng)后偏癱患者往往因?yàn)榛顒?dòng)不便，甚至長(zhǎng)期臥床而導(dǎo)致功能性便秘，這也是PSD 患者較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。《傷寒論》陽(yáng)明病篇論述的陽(yáng)明腑實(shí)癥即以大便難、便秘為主癥。因此，陽(yáng)明腑實(shí)癥與PSD 主癥之便秘直接相關(guān)。針刺手足陽(yáng)明經(jīng)穴位為治療便秘主穴，并取得較好的臨床療效?！秱摗逢?yáng)明病篇論述的陽(yáng)明蓄血癥喜忘是陽(yáng)明癥和久瘀血共同作用的結(jié)果。而“大便必硬，硬則譫語(yǔ)”更是指出了陽(yáng)明病主癥大便難與神志精神癥狀。而手足陽(yáng)明經(jīng)從經(jīng)脈、絡(luò)脈、經(jīng)筋等循行看均循頭絡(luò)腦，與腦產(chǎn)生聯(lián)系。通過(guò)腦-腸軸聯(lián)系，胃腸功能障礙可以導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生。那么通過(guò)調(diào)理胃腸功能也應(yīng)該可以改善抑郁癥狀。學(xué)習(xí)《傷寒論》陽(yáng)明病篇以及手足陽(yáng)明經(jīng)絡(luò)癥后，提出“從腑（陽(yáng)明大腸胃腑）論治”PSD 具有廣泛的理論內(nèi)涵。針對(duì)PSD 的偏癱癥狀采用針刺陽(yáng)明經(jīng)穴位為主治療（治痿獨(dú)取陽(yáng)明）；陽(yáng)明腑實(shí)癥與陽(yáng)明蓄血癥又以大便難及神志方面癥狀為主要表現(xiàn)，正洽和PSD 常見(jiàn)偏癱之外的表現(xiàn)為便秘和抑郁。因此，基于《傷寒論》陽(yáng)明病篇思想指導(dǎo)，“從腑（陽(yáng)明大腸胃腑）論治”PSD，采用針刺手足陽(yáng)明經(jīng)穴位為主治療PSD 具有廣泛的理論基礎(chǔ)。