紫癜性腎炎患兒血清白細(xì)胞介素類異常表達(dá)與其腎臟病理分級、腎損傷的關(guān)聯(lián)性研究

龍 莉，劉 艷，徐小評

紫癜性腎炎（Henoch-Sch?klein purpura nephri‐tis,HSPN）是過敏性紫癜的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是一種發(fā)病率較高的繼發(fā)性腎病。如果不及時(shí)治療，可能會(huì)造成腎臟損害，繼而危及患者的健康。因此，及時(shí)診斷HSPN是非常重要的，也是提高療效和改善預(yù)后的關(guān)鍵[1]。HSPN的主要特征是血尿，通常肉眼可見，顯微鏡下也可見。血尿可發(fā)生一次或多次，通常與上呼吸道感染有關(guān)，HSPN一般有不同程度的蛋白尿，腎病綜合征的表現(xiàn)有很大不同。蛋白尿的嚴(yán)重程度已被證明是預(yù)測HSPN最終結(jié)局的準(zhǔn)確指標(biāo)[2]。HSPN也可繼發(fā)于腎小球?yàn)V過率降低或終末期腎竭。HSPN的病機(jī)尚不完全清楚，可能與體液和細(xì)胞免疫有關(guān)，還涉及一些炎癥因子。其中白細(xì)胞介素（IL）的作用引起了人們的廣泛關(guān)注[3]。臨床上IL的檢測可作為判斷疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后的指標(biāo)。IL的研究也為HSPN的治療提供了新的方向。然而，IL與HSPN之間的定量關(guān)系尚不清楚[4]。IL-17、IL-18和IL-33是促炎因子家族成員，其調(diào)節(jié)和控制炎癥級聯(lián)反應(yīng)[5]。為了明確HSPN的腎臟病理分級、腎損傷與血清白細(xì)胞介素類異常表達(dá)的關(guān)系，本研究針對HSPN患者對其進(jìn)行分級研究，探討其與血清IL-17、IL-18和IL-33的關(guān)聯(lián)性以及分析影響腎臟損傷的獨(dú)立影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月-2022年1月成都市第二人民醫(yī)院收治的120例初次診斷為HSPN的患兒作為研究組，其中男64例，女56例;年齡5～14歲，平均（8.16±1.23）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合HSPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②初次發(fā)?。虎廴朐呵拔唇邮芟嚓P(guān)藥物治療；④出現(xiàn)腎功能損傷；⑤一般資料完整；⑥患者的血常規(guī)和血生化均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①乙型肝炎患兒；③近30 d內(nèi)使用過激素治療；④伴有感染性疾?。虎莺喜⑵渌匾K器功能障礙。另收集本院同期收治的50例健康體檢兒童為對照組，其中男性26例，女性24例;年齡為6～14歲，平均年齡為（8.22±1.19）歲。兩組患兒一般資料具有臨床可比性（P＞0.05）。

1.2 方法所有患兒入院當(dāng)天抽取空腹靜脈血6 mL，健康兒童于體檢當(dāng)日空腹抽取靜脈血6 mL，放入4℃離心機(jī)內(nèi)，3000rpm（離心半徑7.5cm），離心15 min，取上清液，分成兩份置于冰箱中保存?zhèn)錅y，其中一份采用ELISA法測定血清IL-18、IL-17和IL-33，試劑盒購自上海恒遠(yuǎn)生化試劑有限公司所，樣本均于1個(gè)月內(nèi)集中檢測。嚴(yán)格按試劑盒說明書操作，由專業(yè)人員完成，以減少誤差。另一份采用BH13MD1600型全自動(dòng)生化分析儀（北京中西華大科技有限公司）檢測腎損傷指標(biāo)，包括尿轉(zhuǎn)鐵蛋白、尿微量白蛋白、尿素氮、尿β微球蛋白及肌酐，遵循儀器說明書操作。

1.3 HSPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照HSPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，在HSP病程中（大部分在半年內(nèi)），出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿即可確診。臨床分型:①孤立性血尿型；②孤立性蛋白尿型；③蛋白尿和血尿型；④急性腎炎型；⑤腎病綜合征型；⑥急進(jìn)性腎炎型；⑦慢性腎炎型。

1.4HSPN病理分級HSPN的病理分型[7]。腎小球發(fā)生輕度病變?yōu)棰裥?；系膜增生為Ⅱ型；腎小球小于50%的節(jié)段性病變（壞死、血栓化）、局灶性系膜增生和新月體形成為Ⅲa型；新月體形成、腎小球小于50%的節(jié)段性病變和彌漫性系膜增生為Ⅲb型；50%～75%的腎小球?yàn)棰蠹壊∽?，彌漫性或局灶性系膜增生為Ⅳ型?5%以上的腎小球有IV級和III級病變?yōu)閂型；假膜增生性腎小球腎炎為VI型。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件分析。計(jì)量資料多組間比較采用單因素方差分析；率的比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法，紫癜性腎炎患兒血清白細(xì)胞介素類異常表達(dá)與其腎臟病理分級、腎損傷的關(guān)聯(lián)性采用Pearson相關(guān)性分析；多因素logistic回歸分析影響腎臟損傷的獨(dú)立影響因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同病理分級患者基本情況比較不同病理分級患者所占比例各不相同，不同病理分級在年齡、性別構(gòu)成方面無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），隨著病理級別的升高，尿蛋白水平也明顯升高（P＜0.05）。

2.2 兩組患兒IL-18、IL-17和IL-33表達(dá)水平比較研究組IL-18、IL-17和IL-33表達(dá)水平均高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒IL-18、IL-17和IL-33表達(dá)水平比較

2.3 紫癜性腎炎患兒血清白細(xì)胞介素類異常表達(dá)與其腎臟病理分級的關(guān)聯(lián)性根據(jù)HSPN腎臟病理分級標(biāo)準(zhǔn)，將所有患兒分為I、II、IIa、IIb、IV、V級，分別2、29、38、45、3、3例，各級患兒的IL-18、IL-17和IL-33表達(dá)水平比較均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。研究發(fā)現(xiàn)隨著腎臟病理分級越高，IL-18、IL-17和IL-33表達(dá)水平也越高。見表3。進(jìn)一步相關(guān)性分析，其中IL-17、IL-33為定量數(shù)據(jù)，無需賦值，對腎臟病理分級進(jìn)行賦值，其中I級=1、II級=2、IIa級=3、IIb級=4、IV級=5、V級=6，分析結(jié)果顯示IL-18、IL-17和IL-33與腎臟病理分級均存在相關(guān)性（P＜0.05）。見表4。

表3 不同腎臟病理分級紫癜性腎炎患兒血清白細(xì)胞介素類異常表達(dá)

表4 紫癜性腎炎患兒血清白細(xì)胞介素類異常表達(dá)與其腎臟病理分級的關(guān)聯(lián)性

2.4 紫癜性腎炎患兒血清白細(xì)胞介素類異常表達(dá)與腎損傷的關(guān)聯(lián)性各級患兒的尿微量白蛋白、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白、尿β微球蛋白、尿素氮、肌酐表達(dá)水平比較均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），且隨著腎臟病理分級越高，上述腎損傷指標(biāo)表達(dá)水平也越高。見表5。進(jìn)一步相關(guān)性分析結(jié)果顯示，IL-18、IL-33與尿β微球蛋白存在相關(guān)性（P＜0.05）。見表6。

表5 不同腎臟病理分級紫癜性腎炎患兒血清腎損傷指標(biāo)水平

表6 紫癜性腎炎患兒血清白細(xì)胞介素類異常表達(dá)與腎損傷的關(guān)聯(lián)性

2.5 影響腎損傷的多因素Logistic回歸分析以腎臟是否發(fā)生損傷為因變量（是=1，否=0），以年齡、IL-18、IL-17、IL-33、腎臟病理分級為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，IL-18、IL-17、IL-33、腎臟病理分級是腎臟損傷的獨(dú)立影響因素[OR（95%CI）：3.010（1.510～6.001），2.796（1.525～5.129），3.229（1.604～6.499），3.108（1.574～6.136），P<0.05]。見表7。

表1 不同病理分級患者基本情況比較

表7 影響腎臟損傷的多因素Logistic回歸分析

3 討論

過敏性紫癜是一種全身型血管炎，主要累及皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道和腎臟，由此導(dǎo)致的腎臟損害被稱為紫癜性腎炎，是過敏性紫癜最嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患兒的預(yù)后。因此，對患兒的腎損害進(jìn)行全面的評估有利于指導(dǎo)臨床治療。

在HSPN的發(fā)生、發(fā)展過程中，其病理學(xué)的特征性表現(xiàn)是外周血白細(xì)胞增多以及管周的多核白細(xì)胞浸潤，在血管炎產(chǎn)生的過程中有許多細(xì)胞因子參與。在本研究中，與對照組相比，研究組血清IL-18、IL-17和IL-33的表達(dá)水平明顯升高，且隨著腎臟病理分級的增高，IL-18、IL-17和IL-33的表達(dá)水平也明顯升高，IL-18、IL-17和IL-33的表達(dá)水平與腎臟病理分級之間存在正相關(guān)性。前期的研究顯示，IL-17是一種T細(xì)胞誘導(dǎo)的促炎因子，可以募集活化中性粒細(xì)胞和分泌促炎因子，產(chǎn)生炎癥級聯(lián)效應(yīng)[8]。研究表明HSPN患者由于缺乏調(diào)節(jié)性T細(xì)胞，其免疫抑制功能明顯降低，導(dǎo)致Th17細(xì)胞活化，使IL-17的分泌增加，促進(jìn)機(jī)體的炎癥反應(yīng)[9]。IL-33能夠刺激肥大細(xì)胞，誘導(dǎo)其脫顆粒，進(jìn)而促進(jìn)其成熟。IL-33也可以使輔助蛋白與生長刺激表達(dá)基因2蛋白結(jié)合，使髓樣分化因子激活，調(diào)節(jié)多種炎癥因子形成[10]。同時(shí)，IL-18也是IL家族的一員，具有誘導(dǎo)γ-干擾素、腫瘤壞死因子-α的能力，并能激活T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子，在促炎反應(yīng)中發(fā)揮重要作用[11]。結(jié)合上述研究可知血清IL-17、IL-18和IL-33通過誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，與腎臟病變的形成及損傷程度密切相關(guān)。

另外，研究發(fā)現(xiàn)IL-17、IL-18和IL-33均與免疫調(diào)節(jié)密切有關(guān)，可促進(jìn)CD4+T、巨噬和殺傷細(xì)胞的活化，并使其向腎組織發(fā)生聚集及移動(dòng)，從而形成免疫炎性反應(yīng)[12]。在HSPN的發(fā)展過程中，IL-17、IL-18和IL-33與受體結(jié)合的敏感度顯著增強(qiáng)，能夠誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞發(fā)生聚集，進(jìn)而釋放TNF-α等炎癥介質(zhì)，能夠促進(jìn)腎小球系膜細(xì)胞發(fā)生增生[13]。系膜增生的程度與炎性因子水平直接相關(guān)，基質(zhì)中淋巴細(xì)胞浸潤程度也與炎性因子水平有關(guān)。此時(shí)，IL-17、IL-18和IL-33三種蛋白都較為活躍，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞的聚集程度升高，病情更加嚴(yán)重[14]，這些研究機(jī)制也進(jìn)一步支持了本研究的觀點(diǎn)，即IL-18、IL-17和IL-33的表達(dá)水平與HSPN的腎臟病理分級之間存在正相關(guān)關(guān)系。

此外，研究發(fā)現(xiàn)尿β微球蛋白、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白及尿微量白蛋白等指標(biāo)與機(jī)體腎功能密切相關(guān)[15]，而本研究的結(jié)果表明在HSPN中，隨著腎臟病理分級的升高，腎臟損傷指標(biāo)（尿微量白蛋白、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白、尿β微球蛋白、尿素氮、肌酐）的表達(dá)水平也逐漸升高，且IL-18、IL-33與尿β微球蛋白之間存在正相關(guān)性。多因素Logistic回歸分析顯示，IL-18、IL-17、IL-33、腎臟病理分級是腎臟損傷的獨(dú)立影響因素。該結(jié)果提示HSPN患兒腎臟病理分級越高，腎功能損傷越嚴(yán)重。這可能與HSPN患兒的病情處于強(qiáng)烈的進(jìn)展?fàn)顟B(tài)有關(guān)[16]。分子機(jī)制方面的研究顯示HSPN患兒存在明顯的Th17和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞失衡。過度激活的Th17細(xì)胞可通過合成大量促炎因子如IL-17、IL-18和IL-33，誘導(dǎo)巨噬、上皮和內(nèi)皮細(xì)胞形成多種細(xì)胞因子，從而產(chǎn)生炎癥級聯(lián)效應(yīng)，引起組織和器官發(fā)生炎性損傷，介導(dǎo)HSPN的發(fā)生和發(fā)展[17]。調(diào)節(jié)性T細(xì)胞具有免疫抑制的作用，能夠通過多個(gè)環(huán)節(jié)抑制T細(xì)胞的增殖及激活從而維持機(jī)體自身免疫耐受。并且其水平降低可能會(huì)使B細(xì)胞活力增強(qiáng)，從而進(jìn)一步促進(jìn)免疫球蛋白的分泌，誘導(dǎo)大量免疫復(fù)合物沉積在腎小球基底膜或者毛細(xì)血管壁上，導(dǎo)致腎損傷[18]。本研究的相關(guān)性分析結(jié)果表明，血清白細(xì)胞介素類異常表達(dá)與腎損傷存在一定的關(guān)系，這可能與Th17細(xì)胞及調(diào)節(jié)性T細(xì)胞功能失衡密切相關(guān)[19]，并通過抑制調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的相關(guān)通路從而增加調(diào)節(jié)性T細(xì)胞與Th17失衡的風(fēng)險(xiǎn)，間接介導(dǎo)HSPN的發(fā)生和發(fā)展[20-22]。

綜上所述，IL-17、IL-18和IL-33紫癜性腎炎患兒病變的嚴(yán)重程度相關(guān)，紫癜性腎炎患兒血清白細(xì)胞介素類異常表達(dá)與其腎臟病理分級、腎損傷均存在關(guān)聯(lián)性，臨床可根據(jù)白細(xì)胞介素類的表達(dá)水平進(jìn)行相關(guān)診治。