• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    李達運用調(diào)肝扶脾和血法輔助血小板受體激動劑增效經(jīng)驗*

    2022-11-15 12:47:35蔣群武彥琴李達
    中醫(yī)藥導報 2022年3期
    關鍵詞:脈弦仙鶴草豬苓

    蔣群,武彥琴,李達

    (1.廣州醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院,廣東 廣州 510130;2.昆明市中醫(yī)院,云南 昆明 650011;3.廣東省中醫(yī)院,廣東 廣州 510120)

    原發(fā)免疫性血小板減少癥(primary immune thrombocytopenia,ITP)是臨床常見的出血性疾病,成人大多易于進入慢性狀態(tài),約1/3患者遷延成難治性ITP狀態(tài),血小板極易波動,常因明顯出血和/或疲勞乏力,顯著影響生活質(zhì)量,甚至危及生命[1]。近年來,針對一線藥物治療無效患者或難治性ITP患者,西醫(yī)推薦采用血小板受體激動劑(如艾曲波帕)治療,獲得了一定療效,但部分患者效果不佳,不易耐受,經(jīng)濟負擔太重[2-3],且存在艾曲波帕依賴問題。李達教授傳承名老中醫(yī)梁冰“從少陽肝膽郁火”辨治血小板減少性紫癜的經(jīng)驗[4],感悟國醫(yī)大師薛伯壽“和法”辨治內(nèi)科雜病學術思想[5],并博采四川名醫(yī)郭子光“從肝脾論治慢性紫癜”學術經(jīng)驗,融會貫通,反復實踐,突破傳統(tǒng)與常規(guī),分層辨析此病,提出調(diào)肝扶脾法辨治促進“血和”辨治ITP[6],可減輕出血、提高安全性,緩解疲勞、提高舒適性、改善生存狀態(tài)。李達及其團隊運用調(diào)肝扶脾和血法辨治ITP,獲得了促進血小板受體激動劑增效、減撤其劑量、克服其依耐的臨床療效。筆者師從李達,乃其團隊成員之一,現(xiàn)從病機闡釋、治法用藥、隨癥加減等方面進行梳理總結(jié),旨在開拓思路,進一步提升療效。

    1 病機辨析:肝脾失調(diào),兼腎虛血瘀

    盡管本病名為“原發(fā)免疫性血小板減少癥”,但是李達認為“免疫性血小板減少性紫癜”[7]病名易于從中醫(yī)病機分層辨析。本病出血性紫癜屬于“血證”范疇,而血小板減少歸屬“虛勞”“血虛”范疇,從臨床實踐來看,貼切符合。盡管本病常以出血為主要表現(xiàn),傳統(tǒng)中醫(yī)辨治也多參照“血證”“衄血”辨治,但大部分患者,或血小板減少不嚴重,或長期慢性減少而機體代償并逐漸適應,或兒童及年輕病患等,臨床出血病狀并不明顯,反而以倦怠、乏力等表現(xiàn)影響其生活質(zhì)量為主訴求治,現(xiàn)代醫(yī)學文獻也逐漸重視除了出血之外的乏力癥狀。

    1.1 紫癜辨析 《血證論》云:“肝主藏血,是為血海;血海不擾,則周身之血,無不隨之而安”[8];“脾統(tǒng)血,血之運行上下,全賴乎脾;脾陽虛則不能統(tǒng)血,脾陰虛又不能滋生血脈”[8]。此之謂肝、脾與血的運行密切相關。肝氣舒暢條達,脾氣旺盛,則血藏于肝,統(tǒng)于脾,血行調(diào)和,循于血脈,則外溢之變。

    勞倦、飲食,或外感、藥毒,或情志、久病等,傷及肝、損及脾。肝郁化火、熱迫血行,或肝腎虧虛、陰虛火旺,或肝郁氣滯、氣滯血瘀,或脾氣虧虛、失于統(tǒng)攝等,致肝脾失調(diào),失于藏血與統(tǒng)血。血失安和,溢于脈外,則發(fā)生出血性紫癜病證。

    1.2 虛勞辨析《素問·六節(jié)臟象論篇》曰:“肝……其充在筋,以生血氣。”[9]《張氏醫(yī)通·諸血門》云:“氣不耗,歸精于腎而為精。精不泄,則歸精于肝而化清血。”[10]《靈樞·決氣》言:“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血?!盵11]此之謂肝、脾與血的生成相關,亦即“肝主藏血”,“脾乃氣血生化之源”也。肝脾調(diào)和,氣血化生、精血滋生,源源如常,則無虛勞血虛之慮。肝腎虧虛、精血不足,肝郁血瘀、新血不生,或脾氣不足,氣虛血少等,出現(xiàn)慢性難治性狀態(tài),進一步導致血小板減少性虛勞血虛之證。

    久病及腎、久病多瘀,因“肝腎同源”“精血同源”“脾腎為先后天之本”,肝脾不調(diào)亦可影響腎氣充盈;離經(jīng)之血則為瘀,肝脾失調(diào)亦可影響氣機運行,氣滯血瘀,瘀毒積聚則新血不生,從而導致難治性狀態(tài)。

    2 總治法:調(diào)肝扶脾,益腎和血

    2.1 調(diào)肝扶脾益腎以和血 調(diào)肝扶脾和血法以調(diào)肝為主,涵蓋疏肝、柔肝、清肝、養(yǎng)肝等,扶脾為輔健脾益氣;且兼顧于腎,通過益腎有助調(diào)肝;補腎健脾,氣血化生充盈,血行脈道如常,獲得和血之效,則無血虛與血溢之慮。

    調(diào)肝以藏血,使血和而不溢于脈外不致血證;調(diào)肝也滋補了肝腎以生血,促進虛勞血虛生血小板。扶脾以統(tǒng)血,血歸于經(jīng)而和血,健脾而益氣生血,同時先后天相關,益腎之精血,精血同源共生血。

    自擬“怡癜飲”加味由經(jīng)典和法方劑“小柴胡湯”化裁而成。常用藥物組成:北柴胡6~9 g,黃芩9~12 g,白芍12~18 g,黃芪15~24 g,白術9~12 g,腫節(jié)風15~24 g,牡丹皮9~12 g,仙鶴草15~24 g,女貞子12~15 g,生地黃15~24 g,補骨脂9~12 g,甘草9~15 g。方中柴胡、黃芩等疏肝清熱,白芍柔肝養(yǎng)血,黃芪、白術健脾益氣生血,腫節(jié)風、牡丹皮等清肝涼血,仙鶴草收斂止血、扶正補虛,女貞子、生地黃、補骨脂滋補肝腎,甘草調(diào)和諸藥。諸藥共奏藏血、統(tǒng)血、生血之效。

    調(diào)肝扶脾辨治ITP,可促進血和,一是歸經(jīng)而不外溢,減緩出血紫癜,二則養(yǎng)肝血健脾氣而促進生血。復發(fā)難治患者久病及腎、久病必瘀。故李達在調(diào)肝扶脾基礎上,輔以益腎化瘀,與艾曲波帕刺激骨髓巨核細胞生長血小板有異曲同工之效。其一,肝腎同源,脾腎先后天相關,補腎可促進肝脾生血;且腎主骨生髓,髓能生血,益腎能助髓生血,生血有源,氣血充則和。其二,祛瘀生新,此慢性疾病難治纏綿,常常夾瘀或夾濕,蘊久成毒,輔以或活血化瘀,可祛除瘀毒,使瘀去毒清、血活則和。

    2.2 辨證、隨癥加減促進增效 難治性ITP患者常經(jīng)過多種藥物長期治療(如激素、免疫抑制劑等),且合并較多不適癥狀,并非單一肝郁脾虛表現(xiàn)。故在辨病調(diào)肝扶脾基礎上,李達重視對于兼夾證的治療。血熱明顯者,聯(lián)合犀角地黃湯施治,并加小薊、卷柏、地錦草等,以增強清熱涼血之力;脾氣虧虛者,聯(lián)合歸脾湯施治,重用黃芪、仙鶴草扶正補虛;兼夾陰虛內(nèi)熱者,聯(lián)合知柏地黃湯施治,加女貞子、墨旱蓮、地骨皮、鱉甲之類,以滋陰清熱,涼血止血。

    臨證結(jié)合病患癥狀不同而隨癥加減。體虛明顯者易于外感和汗出,輔以桂枝湯合陽玉屏風散,以調(diào)和營衛(wèi),充實腠理,斂汗固表;伴有齒鼻衄血者,加大黃、牛膝、煅龍骨、煅牡蠣以降逆潛鎮(zhèn),引血下行;兼夾瘀血病狀者,如紫癜色暗、舌有瘀斑等,加三七片、郁金、雞血藤等以活血生血;對于激素等治療中的胃脘痞滿者,加太子參、蒲公英、連翹、石菖蒲等以調(diào)和肝胃。李達臨證配伍各種藤類,依據(jù)合并癥狀靈活運用,活血和血用雞血藤,益腎安眠用首烏藤,清熱養(yǎng)陰用忍冬藤,健脾補虛,涼血止血用番薯藤等。

    此外,李達常加入引經(jīng)藥,如升麻之類?!侗静菥V目》載升麻“引陽明清氣上行……脾胃引經(jīng)要藥也”[12],長于升舉脾胃清陽之氣。柴胡可升舉陽氣、調(diào)肝扶脾。兩藥合用,可使脾胃運化相彰。脾氣健運則統(tǒng)血有權,滋養(yǎng)血脈,達到止血及補虛作用以促進血小板生成。

    3 衷中參西探討中醫(yī)輔助艾曲波帕增效機制

    3.1 調(diào)節(jié)肝脾腎促造血 現(xiàn)代醫(yī)學認為ITP的主要發(fā)病機制為免疫失耐受與骨髓造血生成不足[13]。肝臟分泌促血小板生成素(thrombopoietin,TPO),參與免疫調(diào)節(jié),骨髓為造血器官,可生成血小板。TPO可刺激巨核系祖細胞增殖、分化來調(diào)節(jié)巨核細胞的增殖、分化及成熟,促進血小板生成,增加血小板數(shù)量。肝臟分泌的凝血因子是血小板發(fā)揮止血作用的重要部分。脾臟在血小板儲存、破壞和代謝方面發(fā)揮關鍵作用。故對復發(fā)難治的ITP患者,應用脾區(qū)放射治療、脾動脈栓塞術、脾臟切除術等治療,療效明顯,但國內(nèi)接受度不高。

    基于上述現(xiàn)代醫(yī)學認識,血小板生成、代謝和肝臟、脾臟、骨髓等關系密切。與李達從中醫(yī)角度辨析,ITP與中醫(yī)肝脾腎密切相關的認識有一定重合度。故以調(diào)肝扶脾為主,涵蓋疏肝、柔肝、清肝、養(yǎng)肝等,可輔助肝臟分泌TPO;扶脾為輔助健脾益氣,有助于調(diào)節(jié)脾臟功能減少被其對于血小板的破壞,尤其為國內(nèi)不愿切脾患者提供了中醫(yī)調(diào)脾的思路和療效;針對復發(fā)難治ITP,增加益腎藥味,基于腎主骨、生髓及髓生血理論,可一定程度促進骨髓巨核細胞的增殖、分化和成熟;祛瘀可清除體內(nèi)瘀血病理產(chǎn)物,瘀血去新血生,有助于改善藥物依賴或耐藥情況,等等。

    3.2 調(diào)節(jié)免疫促進造血 TPO受體激動劑作用于TPO受體不僅可以直接誘導血小板生成,還可調(diào)節(jié)Tregs免疫系統(tǒng)免疫介導血小板生成[13]。本病發(fā)生與免疫紊亂相關,研究[14]表明巨核細胞的成熟到血小板的產(chǎn)生過程受正性、負性作用因子等多層調(diào)控,維護免疫穩(wěn)態(tài)作用,相互之間形成反饋調(diào)節(jié)網(wǎng),從而影響血小板生成。李達辨病加味菌類、藤類中藥,可協(xié)同調(diào)節(jié)免疫、調(diào)控巨核細胞成熟及生成。

    常用菌類如茯苓、豬苓、靈芝等,具有健脾補腎功效,能改善虛勞病證。藥理研究顯示此類中藥具有良好調(diào)節(jié)或增強細胞免疫和體液免疫功能。其中,茯苓能有效調(diào)節(jié)體內(nèi)Th1/Th2細胞因子的分泌[15];靈芝多糖能顯著提高吞噬細胞的吞噬能力[16];豬苓多糖能提高小鼠淋巴細胞轉(zhuǎn)化率,增強T細胞活性發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)活性[17]。

    對于自身抗體諸如抗核抗體陽性,或結(jié)締組織疾病繼發(fā)免疫性血小板減少者,李達常用藤類藥物。研究發(fā)現(xiàn)雷公藤、番薯藤、雞血藤等均具免疫調(diào)節(jié)/抑制效應。其中雷公藤內(nèi)酯醇能調(diào)節(jié)ITP免疫異常,且可通過輔助降低血小板相關抗體,促進產(chǎn)板巨核細胞增多[18]。而首烏藤能調(diào)節(jié)機體免疫,促進腎上腺皮質(zhì)功能[19]。主要成分為番薯藤的金薯葉止血合劑,可提升ITP模型小鼠血小板計數(shù),升高血小板生成型巨核細胞比例,改善T淋巴細胞的失衡[20]。

    4 驗案舉隅

    4.1 驗案1 患者,男,25歲,2019年7月19日初診。主訴:發(fā)現(xiàn)血小板減少4年?;颊?015年7月體檢發(fā)現(xiàn)血小板輕度減少(80×109/L),未行特殊診治。2019年5月7日復查血小板計數(shù)為15×109/L,住院后經(jīng)查,診斷為ITP,先后予激素、丙種球蛋白、重組人血小板生成素注射液治療,可以恢復至300×109/L,但易于反復。2019年6月20日序貫口服艾曲波帕(75 mg/d),仍有頭暈、乏力不適,患者尋求中藥調(diào)理??淘\:疲倦乏力,時有頭暈,無發(fā)熱及出血,睡眠欠佳,納及二便可;舌淡紅,苔微黃,脈滑。西醫(yī)診斷:ITP。中醫(yī)診斷:紫癜?。ǜ斡羝⑻?,腎虛血瘀)。治法:調(diào)肝扶脾和血。處方:北柴胡10 g,黃芩10 g,白芍20 g,桂枝10 g,黃芪30 g,麩炒白術10 g,腫節(jié)風30 g,升麻10 g,女貞子20 g,補骨脂15 g,茯神30 g,豬苓10 g,仙鶴草30 g,煅牡蠣30 g(先煎),水牛角30 g(先煎)。15劑,1劑/d,水煎服,分早晚溫服。續(xù)服艾曲波帕,75 mg/d。

    2診:2019年9月16日。查血小板計數(shù)波動在200×109~400×109/L,無發(fā)熱及出血,偶有頭暈,睡眠欠佳,納及二便可,舌淡紅,苔微黃,脈弦。處方:北柴胡5 g,黃芩10 g,白芍20 g,桂枝5 g,黃芪20 g,麩炒白術20 g,穿山龍20 g,升麻10 g,女貞子20 g,補骨脂20 g,茯神20 g,薄樹芝10 g,仙鶴草30 g,煅牡蠣30 g(先煎),小薊20 g。20劑,1劑/d,水煎服,分早晚溫服。續(xù)服艾曲波帕,75 mg/d。

    3診:2019年10月10日。血小板計數(shù)為197×109/L,無發(fā)熱及出血,少許頭暈,睡眠欠佳,納及二便可,間或大便不實,舌淡紅,苔微黃,脈弦細。予2診處方去女貞子,加鹽山萸肉20 g,豬苓15 g。20劑,1劑/d,水煎服,分早晚溫服。續(xù)服艾曲波帕,減量至50 mg/d。

    4診:2019年10月29日。血小板計數(shù)為160×109/L,無發(fā)熱及出血,少許頭暈,睡眠欠佳,納及二便可,大便較前改善,舌淡紅,苔微黃,脈弦細。予3診處方去鹽山萸肉、豬苓,加墨旱蓮20 g。20劑,1劑/d,水煎服,分早晚溫服。續(xù)服艾曲波帕,50 mg/d。

    5診:2019年11月18日。復查血小板計數(shù)為350×109/L。無發(fā)熱及出血,頭暈及睡眠逐漸改善,偶有外感,余無特殊,舌淡紅,苔微黃,脈弦細。效不更方,守方續(xù)服,20劑,1劑/d,水煎服,分早晚溫服。續(xù)服艾曲波帕,減量至25 mg/d。此后門診規(guī)律復診,基于前方隨癥加減治療,治療5個月余,艾曲波帕由既往75 mg/d減量至25 mg/d,且血小板計數(shù)由15×109/L上升并穩(wěn)定至300×109/L以上,癥狀得到明顯改善。

    按語:本病案患者為青年男性,慢性病程,辨證屬肝脾失調(diào),腎虛血瘀?;颊叻磸陀盟帗p傷脾胃,脾虛無以濡養(yǎng)肢體則疲倦乏力;脾氣升清,脾氣虛,清陽不升則頭暈;脾虛濕邪內(nèi)生、久蘊化熱則脈滑;病情反復導致情志不暢,肝氣不疏、內(nèi)擾心神、陰陽失調(diào)則失眠。治以調(diào)肝扶脾和血。方中柴胡、黃芩疏肝清熱;白芍柔肝調(diào)血;腫節(jié)風祛風通絡,水牛角清肝涼血;輔以黃芪、白術健脾益氣;女貞子、補骨脂益腎;穿山龍通經(jīng)化瘀;仙鶴草收斂止血,補虛;睡眠欠佳,加用煅牡蠣重鎮(zhèn)潛陽安神(且煅性收斂可止血)、茯神養(yǎng)心安神;豬苓淡滲利濕,且為菌類可提高免疫力;升麻提升脾胃清陽,為引經(jīng)之品。2診患者濕邪已去,熱象已除、脾氣健運改善,則無滑脈,故去豬苓、水牛角等,仍有睡眠欠佳,加薄樹芝、煅牡蠣安神。3診患者癥狀較前改善,脈弦變?yōu)槊}弦細,考慮傷陰,予2診處方加山萸肉入肝腎益精,大便不實予豬苓祛濕,菌類提高機體免疫力。4診患者大便較前改善,予3診處方去山萸肉、豬苓,加墨旱蓮滋陰益腎涼血。5診患者癥狀均改善,血小板計數(shù)穩(wěn)定,故守方續(xù)服。

    4.2 驗案2 患者,女,29歲,2020年10月30日初診。主訴:發(fā)現(xiàn)血小板減少4年余。2016年7月發(fā)現(xiàn)血小板減少,外院經(jīng)過骨髓檢查考慮ITP伴甲狀腺功能亢進,先后經(jīng)激素、丙種球蛋白、重組人血小板生成素注射液等治療,病情反復。2020年1月序貫口服艾曲波帕(25 mg/d)治療,血小板計數(shù)波動在30×109~50×109/L,患者為求穩(wěn)定,尋求中醫(yī)調(diào)理??淘\:晨起少許牙齦出血,睡眠欠佳,大便不實;舌淡紅,苔黃,脈弦細。查血小板計數(shù)為50×109/L。西醫(yī)診斷:ITP;甲狀腺功能亢進。中醫(yī)診斷:紫癜病(肝郁脾虛,腎虛血瘀)。治法:調(diào)肝扶脾和血。處方:北柴胡5 g,黃芩10 g,白芍15 g,法半夏9 g,桂枝5 g,黃芪15 g,太子參15 g,蒲公英10 g,白術10 g,腫節(jié)風15 g,生地黃15 g,茯神15 g,薄樹芝10 g,天麻10 g,甘草10 g,水牛角45 g(先煎)。24劑,1劑/d,水煎服,分早晚溫服。續(xù)服艾曲波帕,25 mg/d。

    2診:2020年11月30日。查血小板計數(shù)97×109/L,無牙齦出血,睡眠欠佳,大便不實,舌淡紅,苔微黃,脈弦細。予初診處方去蒲公英、天麻、水牛角,加穿山龍15 g,地榆炭30 g。24劑,1劑/d,水煎服,分早晚溫服。續(xù)服艾曲波帕,25 mg/d。

    3診:2020年12月31日,查血小板計數(shù)45×109/L,無出血,睡眠欠佳,大便改善,舌淡紅,苔微黃,脈弦細。予2診處方加女貞子15 g,淫羊藿10 g。30劑,1劑/d,水煎服,分早晚溫服。續(xù)服艾曲波帕,25 mg/d。

    4診:2021年2月1日。查血小板計數(shù)83×109/L,睡眠欠佳,大便不實明顯改善,舌淡紅,苔微黃,脈弦細。予3診處方加仙鶴草20 g。20劑,1劑/d,水煎服,分早晚溫服。續(xù)服艾曲波帕,25 mg/d。

    5診:2021年3月8日。查血小板計數(shù)136×109/L,睡眠欠佳,大便不實,舌淡紅,苔微黃,脈弦細。予4診處方去仙鶴草、淫羊藿,加三七片10 g,首烏藤20 g,牛膝10 g,骨碎補20 g。20劑,1劑/d,水煎服,分早晚溫服。艾續(xù)服曲波帕,25 mg/d。后守方續(xù)服,隨證加減,隨訪半年,艾曲波帕逐漸減停,血小板計數(shù)波動在167×109~230×109/L,病情穩(wěn)定,無明顯不適。

    按語:本病案患者為青年女性,慢性病程,證屬肝脾失調(diào)?;颊叻磸陀盟帗p傷脾胃,脾主統(tǒng)血,脾虛則攝血無權導致牙齦出血;脾虛濕邪內(nèi)生則大便不實;濕蘊而化熱亦可熱邪上炎加重牙齦出血、苔黃;病情反復導致情志不暢,肝氣不疏、肝風內(nèi)動、內(nèi)擾心神、陰陽失調(diào)則失眠。治以調(diào)肝扶脾和血。方中柴胡、黃芩疏肝清熱;白芍柔肝調(diào)血;法半夏調(diào)和肝胃(脾);輔以黃芪、白術健脾益氣;太子參補肺益氣;桂枝、腫節(jié)風、天麻祛風通絡;水牛角清肝涼血;蒲公英清脾胃之熱;生地黃瀉脾土之濕熱,除肝木之血熱;睡眠欠佳,加用茯神安神;薄樹芝益氣、安神,且為菌類可提高免疫力;甘草健脾,調(diào)和諸藥。2診患者無出血,苔黃轉(zhuǎn)為微黃,提示熱邪較前減輕,說明脾氣健運改善,故去蒲公英、水牛角涼血清熱之品;出血已止,離經(jīng)之血則為瘀,瘀血難除,故加穿山龍通經(jīng)化瘀。3診患者癥狀較前改善,但血小板恢復欠佳,考慮久病傷腎,髓府失養(yǎng),故加女貞子補腎益精,淫羊藿溫補腎陽。4診時,患者經(jīng)過益腎治療后血小板計數(shù)較前明顯升高,大便較前改善,故守方續(xù)服,加仙鶴草補虛,鞏固止血。5診患者血小板計數(shù)持續(xù)恢復正常,無出血風險,故去仙鶴草、淫羊藿,溫補太過會影響睡眠,改為牛膝、骨碎補平補肝腎,加三七片祛瘀生新。睡眠改善不明顯,配伍首烏藤安神,且藤類藥物具免疫調(diào)節(jié)效應。6診時血小板計數(shù)穩(wěn)定在正常水平,大便不實間斷發(fā)作,守方加升麻提升脾胃清陽,引藥入脾胃。

    兩則病案均為慢性久病對艾曲波帕療效欠佳,考慮久病及腎,導致髓府生血欠佳,常在調(diào)肝扶脾基礎上,輔以益腎藥味施治,獲得增效之果,取肝腎同源之理。且常因久病內(nèi)有瘀血,兼夾瘀血病狀者,加穿山龍通經(jīng)化瘀以活血生血。病案2則合并出血,離經(jīng)之血則為瘀,瘀血內(nèi)阻新血難生,故出血控制后,先利用穿山龍通經(jīng)化瘀,后加三七片化瘀加大祛瘀生新血之力;同藤類藥物具免疫調(diào)節(jié)效應,妙用引經(jīng)之品升麻直達病所脾胃,配伍豬苓、薄樹芝等菌類提高機體免疫力,能有助于艾曲波帕增效,或逐漸減量穩(wěn)定病情,以共奏血和之功,收獲良效。

    猜你喜歡
    脈弦仙鶴草豬苓
    微信在線
    Effectiveness of Zhuling decoction (豬苓湯) on diuretic resistance in patients with heart failure:a randomized,controlled trial
    豬苓湯聯(lián)合抗生素治療老年女性復發(fā)性下尿路感染的臨床觀察
    仙鶴草治療眩暈驗案舉隅
    國醫(yī)大師熊繼柏治胃痛醫(yī)案兩則
    保健與生活(2021年4期)2021-02-22 07:45:25
    仙鶴草的臨床應用及其用量探究
    手腳冰涼,兩張古方暖起來
    重用仙鶴草治眩暈
    仙鶴草的妙用
    豬苓湯治療腎系疾病驗案3則
    人妻夜夜爽99麻豆av| 亚洲精品在线观看二区| 国产精品一及| 欧美在线一区亚洲| 亚洲第一欧美日韩一区二区三区| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看| 男女午夜视频在线观看| 久久中文字幕人妻熟女| 成人av在线播放网站| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 国产免费男女视频| 国产成人系列免费观看| 俄罗斯特黄特色一大片| 又爽又黄无遮挡网站| 人人妻人人看人人澡| 免费在线观看影片大全网站| 天堂√8在线中文| 亚洲五月婷婷丁香| 久久久精品大字幕| 国产极品精品免费视频能看的| 丰满的人妻完整版| 男女视频在线观看网站免费| 成人亚洲精品av一区二区| 国产熟女xx| 亚洲熟女毛片儿| 亚洲成人久久性| 久久精品人妻少妇| 久久精品夜夜夜夜夜久久蜜豆| 美女大奶头视频| 国产伦精品一区二区三区视频9 | 亚洲一区二区三区不卡视频| 天堂av国产一区二区熟女人妻| 成人永久免费在线观看视频| 一二三四在线观看免费中文在| 两个人的视频大全免费| 亚洲精品在线观看二区| 久久婷婷人人爽人人干人人爱| 一二三四社区在线视频社区8| 欧美性猛交╳xxx乱大交人| 久久久久国内视频| 真实男女啪啪啪动态图| 1000部很黄的大片| 久久香蕉国产精品| av片东京热男人的天堂| 国内精品一区二区在线观看| 最新中文字幕久久久久 | 国产欧美日韩精品一区二区| 男人舔奶头视频| 亚洲18禁久久av| 男插女下体视频免费在线播放| 观看免费一级毛片| 97超级碰碰碰精品色视频在线观看| 国产探花在线观看一区二区| 亚洲av成人不卡在线观看播放网| 香蕉丝袜av| 日本黄色片子视频| 久久久久国产精品人妻aⅴ院| 丁香欧美五月| 亚洲精品久久国产高清桃花| 国产精品一区二区免费欧美| 欧美三级亚洲精品| 国产一区二区在线av高清观看| 精品欧美国产一区二区三| 日韩欧美国产在线观看| 国产精品综合久久久久久久免费| 亚洲国产欧洲综合997久久,| 在线观看免费午夜福利视频| 91九色精品人成在线观看| 人人妻人人澡欧美一区二区| 一个人免费在线观看电影 | 在线永久观看黄色视频| 午夜精品在线福利| 欧美高清成人免费视频www| 大型黄色视频在线免费观看| or卡值多少钱| 亚洲avbb在线观看| 久久精品91蜜桃| 久久久久久久久久黄片| 两性夫妻黄色片| 亚洲人成网站高清观看| 波多野结衣高清无吗| 淫秽高清视频在线观看| 99久久综合精品五月天人人| 精品不卡国产一区二区三区| 国产黄a三级三级三级人| tocl精华| 韩国av一区二区三区四区| 午夜影院日韩av| 免费大片18禁| av黄色大香蕉| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 国产成年人精品一区二区| 午夜精品久久久久久毛片777| 窝窝影院91人妻| 国产乱人视频| 亚洲av熟女| 亚洲国产中文字幕在线视频| 三级国产精品欧美在线观看 | 特级一级黄色大片| 1024香蕉在线观看| 国产成人一区二区三区免费视频网站| 黑人操中国人逼视频| 欧美日本亚洲视频在线播放| 亚洲精华国产精华精| 九色国产91popny在线| 亚洲电影在线观看av| 国产欧美日韩精品亚洲av| 可以在线观看的亚洲视频| 波多野结衣巨乳人妻| 欧美又色又爽又黄视频| 国产成人精品久久二区二区91| 成人18禁在线播放| 成人国产一区最新在线观看| cao死你这个sao货| 99热精品在线国产| 美女免费视频网站| 给我免费播放毛片高清在线观看| 午夜日韩欧美国产| 最新中文字幕久久久久 | 色老头精品视频在线观看| 草草在线视频免费看| 嫁个100分男人电影在线观看| 人妻丰满熟妇av一区二区三区| 久久久久久九九精品二区国产| 精品久久久久久久毛片微露脸| www国产在线视频色| www日本在线高清视频| 国产主播在线观看一区二区| 给我免费播放毛片高清在线观看| 91在线观看av| 美女免费视频网站| 免费观看的影片在线观看| 精品久久久久久久久久免费视频| 午夜福利18| 亚洲精华国产精华精| 国产成人av激情在线播放| 日韩精品青青久久久久久| 精品国产乱码久久久久久男人| www国产在线视频色| av福利片在线观看| 视频区欧美日本亚洲| 欧美中文日本在线观看视频| 精品国产亚洲在线| 国产精品日韩av在线免费观看| 国产97色在线日韩免费| 亚洲电影在线观看av| 久久久国产精品麻豆| 老司机午夜十八禁免费视频| 国产乱人伦免费视频| 男女床上黄色一级片免费看| 欧美丝袜亚洲另类 | 日本一二三区视频观看| 99久久精品一区二区三区| 婷婷精品国产亚洲av在线| 69av精品久久久久久| 中文在线观看免费www的网站| 三级国产精品欧美在线观看 | 一级黄色大片毛片| 一个人免费在线观看的高清视频| 亚洲天堂国产精品一区在线| 欧美日本亚洲视频在线播放| 久久九九热精品免费| 国产成人精品久久二区二区免费| 美女大奶头视频| 午夜免费激情av| 免费一级毛片在线播放高清视频| 在线观看一区二区三区| 成人av在线播放网站| 不卡av一区二区三区| 香蕉av资源在线| 女警被强在线播放| 一个人看的www免费观看视频| 在线免费观看的www视频| 99久久国产精品久久久| 麻豆成人av在线观看| 国产三级黄色录像| 欧美国产日韩亚洲一区| 亚洲 国产 在线| 亚洲七黄色美女视频| 国产 一区 欧美 日韩| 嫩草影视91久久| 亚洲av熟女| 人妻丰满熟妇av一区二区三区| 村上凉子中文字幕在线| 黄片大片在线免费观看| 欧美精品啪啪一区二区三区| 欧美黄色片欧美黄色片| 欧美成人免费av一区二区三区| 动漫黄色视频在线观看| 国产黄色小视频在线观看| 级片在线观看| 国产精品久久久av美女十八| 亚洲人成电影免费在线| 白带黄色成豆腐渣| 一个人免费在线观看的高清视频| 白带黄色成豆腐渣| 久久精品综合一区二区三区| 国产人伦9x9x在线观看| 嫩草影视91久久| 国产精品 国内视频| 脱女人内裤的视频| 国产蜜桃级精品一区二区三区| 午夜精品久久久久久毛片777| 国产精品乱码一区二三区的特点| 国产三级黄色录像| 最近最新中文字幕大全电影3| 久久欧美精品欧美久久欧美| 久久午夜亚洲精品久久| 欧美不卡视频在线免费观看| 综合色av麻豆| www.熟女人妻精品国产| 天天躁狠狠躁夜夜躁狠狠躁| 在线观看免费午夜福利视频| 亚洲熟女毛片儿| 偷拍熟女少妇极品色| 午夜久久久久精精品| www.自偷自拍.com| 成人无遮挡网站| 在线国产一区二区在线| 波多野结衣高清作品| 欧美中文日本在线观看视频| 嫩草影视91久久| 中国美女看黄片| 欧美日本视频| 黄片小视频在线播放| 国产精品亚洲av一区麻豆| 精品国产亚洲在线| 午夜福利在线观看吧| 99精品在免费线老司机午夜| 每晚都被弄得嗷嗷叫到高潮| 欧美一区二区国产精品久久精品| 精品无人区乱码1区二区| 又黄又爽又免费观看的视频| 噜噜噜噜噜久久久久久91| 国产人伦9x9x在线观看| 少妇丰满av| 女警被强在线播放| 国产一区二区三区视频了| 91在线精品国自产拍蜜月 | 日韩人妻高清精品专区| 禁无遮挡网站| 又黄又爽又免费观看的视频| 琪琪午夜伦伦电影理论片6080| 丰满人妻熟妇乱又伦精品不卡| 女人高潮潮喷娇喘18禁视频| 国产美女午夜福利| 三级国产精品欧美在线观看 | 人妻夜夜爽99麻豆av| 亚洲国产精品成人综合色| 一级毛片高清免费大全| 国产成年人精品一区二区| 欧美极品一区二区三区四区| 国产三级在线视频| 99热6这里只有精品| 九九在线视频观看精品| 一夜夜www| 美女被艹到高潮喷水动态| 九九久久精品国产亚洲av麻豆 | 黄色 视频免费看| 啪啪无遮挡十八禁网站| 黑人操中国人逼视频| 深夜精品福利| 99久久成人亚洲精品观看| 亚洲自拍偷在线| 国产欧美日韩一区二区精品| 久久精品91蜜桃| 欧美zozozo另类| 天堂av国产一区二区熟女人妻| 香蕉av资源在线| 99久国产av精品| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站 | 欧美日本亚洲视频在线播放| 午夜激情福利司机影院| 色哟哟哟哟哟哟| 色精品久久人妻99蜜桃| 成人国产综合亚洲| 午夜亚洲福利在线播放| 搡老熟女国产l中国老女人| 长腿黑丝高跟| 精品久久久久久久久久免费视频| 国产精品,欧美在线| 成熟少妇高潮喷水视频| 美女免费视频网站| 国产成人欧美在线观看| 人人妻人人澡欧美一区二区| 国内精品久久久久久久电影| www.自偷自拍.com| 日韩有码中文字幕| 悠悠久久av| 国产成人影院久久av| 国产毛片a区久久久久| 亚洲狠狠婷婷综合久久图片| 色综合婷婷激情| 国产成年人精品一区二区| 午夜成年电影在线免费观看| 午夜福利18| 午夜激情欧美在线| 日韩欧美 国产精品| 99riav亚洲国产免费| 国产精品国产高清国产av| 成在线人永久免费视频| 亚洲国产日韩欧美精品在线观看 | 亚洲成人久久爱视频| 精品国产超薄肉色丝袜足j| 色播亚洲综合网| 搞女人的毛片| 搡老妇女老女人老熟妇| 熟妇人妻久久中文字幕3abv| 日本免费a在线| 一级毛片高清免费大全| 欧美性猛交黑人性爽| 淫妇啪啪啪对白视频| 久久久成人免费电影| 老司机午夜福利在线观看视频| 久久久久亚洲av毛片大全| 1024手机看黄色片| 久久香蕉精品热| 国产精品 国内视频| 少妇熟女aⅴ在线视频| 亚洲中文av在线| 亚洲在线自拍视频| 男女床上黄色一级片免费看| 午夜久久久久精精品| 婷婷六月久久综合丁香| 日本在线视频免费播放| 色综合亚洲欧美另类图片| 特大巨黑吊av在线直播| 国产又色又爽无遮挡免费看| 午夜福利成人在线免费观看| 五月伊人婷婷丁香| 中出人妻视频一区二区| 亚洲自拍偷在线| 国产视频内射| 欧美日本亚洲视频在线播放| 女人被狂操c到高潮| 午夜福利在线在线| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 日韩免费av在线播放| 亚洲成av人片免费观看| 我的老师免费观看完整版| 久久性视频一级片| 日本黄色视频三级网站网址| 国产亚洲精品久久久com| 欧美日韩综合久久久久久 | 天天一区二区日本电影三级| 亚洲av熟女| 在线十欧美十亚洲十日本专区| 欧美性猛交╳xxx乱大交人| 色综合婷婷激情| 久久久国产精品麻豆| 国产1区2区3区精品| 日韩三级视频一区二区三区| 国产伦精品一区二区三区四那| 99在线人妻在线中文字幕| 人妻丰满熟妇av一区二区三区| 亚洲精品色激情综合| 亚洲欧洲精品一区二区精品久久久| 国产不卡一卡二| 午夜福利成人在线免费观看| 婷婷六月久久综合丁香| 中文在线观看免费www的网站| 在线永久观看黄色视频| 最新美女视频免费是黄的| 久久精品国产清高在天天线| xxx96com| www.999成人在线观看| 亚洲在线自拍视频| 麻豆国产97在线/欧美| 国产精品电影一区二区三区| 19禁男女啪啪无遮挡网站| 亚洲国产中文字幕在线视频| 中文字幕人成人乱码亚洲影| 亚洲国产中文字幕在线视频| 精品国产美女av久久久久小说| 久久伊人香网站| 久久精品aⅴ一区二区三区四区| www国产在线视频色| 日韩人妻高清精品专区| 99riav亚洲国产免费| 免费看光身美女| 久久香蕉国产精品| 亚洲avbb在线观看| 精品国产亚洲在线| 亚洲av第一区精品v没综合| 亚洲天堂国产精品一区在线| av天堂中文字幕网| 久久天堂一区二区三区四区| 桃色一区二区三区在线观看| 三级男女做爰猛烈吃奶摸视频| 视频区欧美日本亚洲| 精品日产1卡2卡| 日韩免费av在线播放| 69av精品久久久久久| 成人精品一区二区免费| 在线永久观看黄色视频| 两人在一起打扑克的视频| 亚洲熟女毛片儿| 日本免费a在线| 国产探花在线观看一区二区| 久久亚洲精品不卡| 国产精品美女特级片免费视频播放器 | 老司机在亚洲福利影院| 噜噜噜噜噜久久久久久91| 亚洲 欧美一区二区三区| 日韩欧美一区二区三区在线观看| 桃色一区二区三区在线观看| ponron亚洲| 黄片大片在线免费观看| 午夜福利在线观看免费完整高清在 | 国产精品久久久久久精品电影| 高清在线国产一区| 中文字幕人妻丝袜一区二区| 国产激情偷乱视频一区二区| 香蕉丝袜av| 少妇熟女aⅴ在线视频| 夜夜爽天天搞| 国产极品精品免费视频能看的| 成人av在线播放网站| 日韩欧美国产一区二区入口| 国产v大片淫在线免费观看| 久久精品夜夜夜夜夜久久蜜豆| 国产精品久久电影中文字幕| 一进一出好大好爽视频| 国产精品电影一区二区三区| 国产精品av久久久久免费| 特级一级黄色大片| 色精品久久人妻99蜜桃| 老汉色∧v一级毛片| 国产真实乱freesex| 久久精品人妻少妇| 狂野欧美激情性xxxx| 国产又色又爽无遮挡免费看| 久久人妻av系列| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀| 国产伦精品一区二区三区四那| 最近视频中文字幕2019在线8| 搞女人的毛片| 在线观看午夜福利视频| 久久久久久九九精品二区国产| 老司机午夜十八禁免费视频| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 午夜成年电影在线免费观看| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀| 成人精品一区二区免费| 精品电影一区二区在线| x7x7x7水蜜桃| 中文字幕人成人乱码亚洲影| 两个人看的免费小视频| 国产精品日韩av在线免费观看| 欧美日韩国产亚洲二区| 日韩欧美免费精品| 麻豆成人av在线观看| 精品一区二区三区视频在线 | 俄罗斯特黄特色一大片| 国产精品一区二区精品视频观看| 免费看十八禁软件| 悠悠久久av| 亚洲成a人片在线一区二区| 一a级毛片在线观看| 一本精品99久久精品77| 亚洲av日韩精品久久久久久密| 一本综合久久免费| 18美女黄网站色大片免费观看| 精品一区二区三区视频在线观看免费| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| 亚洲国产精品sss在线观看| 丰满人妻熟妇乱又伦精品不卡| 免费高清视频大片| 亚洲一区二区三区不卡视频| 中国美女看黄片| 欧美一区二区精品小视频在线| 成年免费大片在线观看| 久久久成人免费电影| 亚洲 欧美一区二区三区| 国内毛片毛片毛片毛片毛片| 婷婷精品国产亚洲av| 好男人在线观看高清免费视频| 婷婷精品国产亚洲av在线| 熟女少妇亚洲综合色aaa.| 国产91精品成人一区二区三区| 99热精品在线国产| 精品免费久久久久久久清纯| 精品国产亚洲在线| 97超级碰碰碰精品色视频在线观看| 日本 av在线| 精品久久久久久久久久免费视频| 国产精品自产拍在线观看55亚洲| 一个人看的www免费观看视频| 99在线视频只有这里精品首页| 最好的美女福利视频网| 国产人伦9x9x在线观看| 国产精品爽爽va在线观看网站| 欧美精品啪啪一区二区三区| 禁无遮挡网站| 久久久国产欧美日韩av| 观看免费一级毛片| 极品教师在线免费播放| av福利片在线观看| 黄色片一级片一级黄色片| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| 国产高清三级在线| 99国产综合亚洲精品| 网址你懂的国产日韩在线| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频| 国产成人系列免费观看| 亚洲在线自拍视频| 午夜亚洲福利在线播放| 亚洲精品在线美女| 欧美中文日本在线观看视频| 88av欧美| 99国产精品一区二区三区| 国产亚洲av嫩草精品影院| 日本与韩国留学比较| 天堂影院成人在线观看| 成在线人永久免费视频| 九九在线视频观看精品| e午夜精品久久久久久久| 色综合亚洲欧美另类图片| 国产又黄又爽又无遮挡在线| 国产精品一区二区三区四区久久| 真实男女啪啪啪动态图| 国产欧美日韩精品亚洲av| 日韩大尺度精品在线看网址| 国产精品一区二区三区四区久久| 精品国产乱子伦一区二区三区| 亚洲av成人av| 成人一区二区视频在线观看| 天堂√8在线中文| 丁香六月欧美| 淫秽高清视频在线观看| 亚洲国产日韩欧美精品在线观看 | 欧美xxxx黑人xx丫x性爽| 国产精品1区2区在线观看.| 亚洲五月天丁香| 中文亚洲av片在线观看爽| 毛片女人毛片| 久久久久久九九精品二区国产| 午夜激情欧美在线| 女人高潮潮喷娇喘18禁视频| 国产成人欧美在线观看| 国产不卡一卡二| 伦理电影免费视频| 免费av毛片视频| 夜夜躁狠狠躁天天躁| 国产黄a三级三级三级人| 亚洲国产欧美网| 亚洲精品中文字幕一二三四区| 一个人看的www免费观看视频| 桃红色精品国产亚洲av| 亚洲av成人不卡在线观看播放网| 欧美一级毛片孕妇| 国产av不卡久久| 白带黄色成豆腐渣| 99热6这里只有精品| 欧美午夜高清在线| 久久久久免费精品人妻一区二区| 黄片大片在线免费观看| 国产成人系列免费观看| 国产精品电影一区二区三区| 亚洲国产欧美一区二区综合| www.自偷自拍.com| 国产又黄又爽又无遮挡在线| 午夜亚洲福利在线播放| 一区二区三区高清视频在线| 国产精品 欧美亚洲| 天天一区二区日本电影三级| 精品熟女少妇八av免费久了| 国产伦精品一区二区三区视频9 | 久久国产精品影院| 美女 人体艺术 gogo| 色在线成人网| svipshipincom国产片| 中文字幕人妻丝袜一区二区| 麻豆一二三区av精品| 国产精品精品国产色婷婷| 亚洲午夜理论影院| 国产黄色小视频在线观看| 日韩精品中文字幕看吧| 91久久精品国产一区二区成人 | 久久久久免费精品人妻一区二区| 男女之事视频高清在线观看| 曰老女人黄片| 毛片女人毛片| 97碰自拍视频| 久久久久国产一级毛片高清牌| 国产主播在线观看一区二区| 99热这里只有是精品50| 亚洲av日韩精品久久久久久密| 搞女人的毛片| 又大又爽又粗| 一区二区三区高清视频在线| 两人在一起打扑克的视频| 国产高清激情床上av| 亚洲在线观看片| 国产精品自产拍在线观看55亚洲| 日韩精品中文字幕看吧| a在线观看视频网站| 国产乱人视频| 99久久综合精品五月天人人| 五月伊人婷婷丁香| 制服人妻中文乱码| 欧美一区二区国产精品久久精品| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看| 麻豆av在线久日| 国产高清视频在线播放一区| 日本黄色片子视频| 国产免费av片在线观看野外av| 怎么达到女性高潮| 亚洲九九香蕉| 亚洲精品一卡2卡三卡4卡5卡| av女优亚洲男人天堂 | 亚洲人与动物交配视频| 欧美av亚洲av综合av国产av| 久久午夜综合久久蜜桃| 亚洲av日韩精品久久久久久密|