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    王茂生運(yùn)用黃連治療男性不育癥經(jīng)驗(yàn)

    2022-11-15 12:47:35李波趙麗萍王茂生
    中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2022年3期
    關(guān)鍵詞:王老巴戟天砂仁

    李波,趙麗萍,王茂生

    (1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院/北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所,北京 101149;2.北京八方緣中醫(yī)診所,北京 100024)

    全世界有15%的育齡男性受到不育的影響,大約50%的不孕夫婦是男性的原因。盡管卵質(zhì)內(nèi)單精子注射(ICSI)是治療男性不育的有效方法之一,但由于在ICSI中的精子并不是經(jīng)過(guò)自然選擇而獲取的,導(dǎo)致其后代中出現(xiàn)染色體異常的比例上升,并且有研究發(fā)現(xiàn),在輔助生殖幫助下獲得的孩子會(huì)有輕微的發(fā)育缺陷和延遲[1]。所以,如何通過(guò)各種手段讓男性不育患者通過(guò)自然性交的方式使女方受孕,仍然是目前研究的熱點(diǎn)。中醫(yī)藥經(jīng)過(guò)幾千年的發(fā)展,在治療男性不育方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。王茂生老先生(后文簡(jiǎn)稱(chēng)“王老”)生于中醫(yī)世家,其祖父、父親均為近代婦兒科名醫(yī)。王老曾任北京市朝陽(yáng)區(qū)管莊中醫(yī)醫(yī)院院長(zhǎng),臨證鉆研五十余年,治療不孕不育療效顯著。其在男性不育癥的治療過(guò)程中,善于以黃連為主藥辨證施治。筆者有幸跟從王老學(xué)習(xí),現(xiàn)總結(jié)其部分經(jīng)驗(yàn)如下,以饗讀者。

    1 本虛標(biāo)實(shí)是病機(jī)

    男性不育癥可歸屬于中醫(yī)學(xué)“無(wú)子”“乏嗣”“絕育”等范疇。歷代醫(yī)家治療男性不育癥多以“腎”為核心,將腎陽(yáng)不足、腎精虧虛作為基本病機(jī),如《諸病源候論·虛勞無(wú)子候》[2]說(shuō):“丈夫無(wú)子者,其精清如水,冷如冰鐵,皆為無(wú)子之候”,治療多選用腎氣丸、五子衍宗丸、贊育丹等補(bǔ)腎填精。但王老通過(guò)多年的臨床實(shí)踐,認(rèn)為男性不育癥的病機(jī)更多表現(xiàn)為肝腎虧虛為本、濕熱下注為標(biāo)。

    《素問(wèn)·上古天真論篇》[3]曰:“二八,腎氣盛……故能有子……七八,肝氣衰……腎藏衰……而無(wú)子耳。”男性所生之精離不開(kāi)肝腎的滋養(yǎng),如《萬(wàn)氏家傳廣嗣紀(jì)要·調(diào)元篇》[4]亦云:“男女媾精,萬(wàn)物化生,夫男子陽(yáng)道之不強(qiáng)者,由于肝腎之氣不足也”。所以王老認(rèn)為男性不育的本質(zhì)是肝腎虧虛。但由于現(xiàn)代生活方式、生存環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)狀況、飲食結(jié)構(gòu)和疾病譜的變化,肝腎虧虛的發(fā)病率明顯下降[5],且因運(yùn)動(dòng)減少、飲食不節(jié)、情志郁滯等導(dǎo)致濕熱內(nèi)生,“傷于濕者,下先受之”[3],濕熱下注易影響男性生殖功能。有研究發(fā)現(xiàn)男性不育體質(zhì)分型中濕熱、陰虛居首,王琦提出“腎虛夾濕熱瘀毒”是現(xiàn)代男性不育癥的主要病機(jī)[6]。張大偉認(rèn)為少弱精子癥臨床十之七八皆屬于濕熱[7]。因此,臨床治療男性不育癥除了注重滋補(bǔ)肝腎治本之外,清化濕熱亦不可忽視。

    2 清補(bǔ)結(jié)合重黃連

    王老認(rèn)為滋補(bǔ)肝腎離不開(kāi)四物湯、八珍湯、六味地黃湯等名方,清化濕熱則離不開(kāi)黃連、黃柏、梔子、牡丹皮等藥物,而清濕熱中最重要的一味藥非黃連莫屬。原因有四。

    一是補(bǔ)腎離不開(kāi)苦藥,《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論篇》[3]云:“腎欲堅(jiān),急食苦以堅(jiān)之,以苦補(bǔ)之,咸瀉之?!倍S連俗稱(chēng)天下第一苦藥,亦是天下第一良藥,諺云“良藥苦口”,主要指黃連而言。二是治療濕熱病,離不開(kāi)苦藥,《素問(wèn)·至真要大論篇》[3]云:“濕淫所勝,平以苦熱,佐以酸辛,以苦燥之,以淡泄之。濕上甚而熱,治以苦溫,佐以甘辛?!倍S連清熱燥濕之功最佳,《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄·上品·黃連》[8]云:“凡藥能去濕者必增熱,能除熱者,必不能去濕,惟黃連能以苦燥濕,以寒除熱,一舉兩得,莫神于此。”三是清濕熱更有利于滋陰,大補(bǔ)陰丸、當(dāng)歸六黃湯、虎潛丸、三才封髓丹、知柏地黃丸等滋陰名方,都是苦寒清熱藥物配伍滋陰藥物,六味地黃丸中“三補(bǔ)三瀉”搭配,使補(bǔ)益中有清利,相輔相成,成滋陰經(jīng)典方,尤在涇[9]謂:“六味能除腎間濕熱”。四是王老通過(guò)多年以身試藥及患者服藥后的反應(yīng),發(fā)現(xiàn)黃連雖以苦著稱(chēng),但這種苦是單純的苦,服藥后很快消失,不會(huì)引起其他不適反應(yīng),且黃連入心經(jīng)兼肝、膽、脾、胃、大腸經(jīng),三焦?jié)駸峋汕宄??!包S連大苦大寒,苦燥濕,寒勝熱,能泄降一切有余之濕火,而心、脾、肝、腎之熱,膽、胃、大小腸之火,無(wú)不治之。上以清風(fēng)火之目病,中以平肝胃之嘔吐,下以通腹痛之滯下,皆燥濕清熱之效也?!盵10]

    3 配伍巧妙建奇功

    男性不育癥患者常無(wú)明顯癥狀和體征,臨床上王老特別重視辨病與辨證結(jié)合診治,主張?jiān)诂F(xiàn)有技術(shù)條件下,盡可能診斷明確,查清病因,針對(duì)治療。辨證時(shí)注重患者體質(zhì),男性不育癥患者多有平素運(yùn)動(dòng)少、嗜食肥甘厚味、形體偏肥胖、皮膚油膩、大便黏膩等特征,因此臨床辨證以肝腎虧虛兼濕熱下注為主,喜用大劑量黃連為主藥配以滋陰、健脾等藥治療。但是黃連畢竟為大苦大寒之品,長(zhǎng)期大劑量使用易傷脾胃,同時(shí)口感太苦亦容易使患者產(chǎn)生畏懼心理影響依從性,因此使用黃連一定要注意配伍,如搭配木香、干姜、吳茱萸、生姜、細(xì)辛等溫性藥。李時(shí)珍[11]稱(chēng)此“皆是一冷一熱,一陰一陽(yáng),寒因熱用,熱因寒用,主輔相佐,陰陽(yáng)相濟(jì),最得制方之妙,所以有成功而無(wú)偏勝之害也?!蓖趵显趹?yīng)用黃連時(shí)常與以下藥物配伍。

    3.1 砂仁 王老用黃連時(shí)基本上必佐砂仁。首先砂仁辛溫可制約黃連苦寒之性,砂仁辛香開(kāi)胃可防止大劑量或長(zhǎng)期使用黃連敗胃之弊。李時(shí)珍[11]云:“縮砂屬土,主醒脾調(diào)胃,引諸藥歸宿丹田?!逼浯紊叭蕼囟辉?,較干姜、吳茱萸、肉桂等大熱之藥更為平和,且具有舒達(dá)肝膽、調(diào)暢三焦氣機(jī)之功[12]。《本草匯言·卷之二·縮砂仁》言:“若上焦之氣梗逆而不下,下焦之氣抑遏而不上,中焦之氣凝聚而不舒,用砂仁治之,奏效最捷……此藥辛香而竄,溫而不烈,利而不削,和而不爭(zhēng),通暢三焦,溫行六府,暖肺醒脾,養(yǎng)胃益腎,舒達(dá)肝膽不順不平之氣。”[13]同時(shí)砂仁入腎經(jīng),可納氣歸腎,為補(bǔ)腎之引經(jīng)藥。繆希雍[14]謂:“縮砂蜜,氣味辛溫而芬芳,香能入脾,辛能潤(rùn)腎,故為開(kāi)脾胃之要藥,和中氣之正品。若兼腎虛氣不歸元,非此為向?qū)Р粷?jì)?!彼渣S連清心火、溫腎水[15]、化濕熱,砂仁醒脾開(kāi)胃、納氣歸腎。兩藥合用,辛開(kāi)苦降而使寒熱中和、心腎相交。

    3.2 巴戟天 巴戟天味辛甘、性微溫,《神農(nóng)本草經(jīng)》稱(chēng)其可治“陰痿不起”,并且微溫不燥,無(wú)附子、肉桂等大熱耗散真陰之偏,故陳士鐸[16]曰:“夫命門(mén)火衰,則脾胃寒虛,即不能大進(jìn)飲食,用附子、肉桂以溫命門(mén),未免過(guò)于太熱,何如用巴戟天之甘溫,補(bǔ)其火而又不爍其水之為妙耶……溫而不熱,健脾開(kāi)胃,既益元陽(yáng),復(fù)填陰水,真接續(xù)之利器,有近效而又有遠(yuǎn)功”。因此王老常用其配合黃連治療男性不育。一是性溫可糾黃連之寒,二是可增加黃連降火養(yǎng)陰之功。

    3.3 玄參 由“腎欲堅(jiān),急食苦以堅(jiān)之,以苦補(bǔ)之,咸瀉之”可知,補(bǔ)腎需用苦藥,也離不開(kāi)咸味之品。濕熱內(nèi)蘊(yùn)傷及陰分,使腎不閉藏而失堅(jiān),故當(dāng)以苦味之品燥之化之,濕去則腎之閉藏功能自復(fù),腎因之而堅(jiān),此用黃連故也。尤在涇[9]釋?zhuān)骸靶挠?,急食咸以軟之;腎欲堅(jiān),急食苦以堅(jiān)之。蓋心于象為離,腎于象為坎。坎之明在內(nèi),以剛健而行之于外,故欲堅(jiān);離之明在外,當(dāng)柔順而養(yǎng)之于中,故欲軟。軟者,必以咸;堅(jiān)者,必以苦。咸從水化,苦從火化也……然則所以堅(jiān)之、軟之者,固欲其水上、火上,而成心腎交通之妙歟!”故王老喜用黃連配伍玄參苦咸堅(jiān)腎。

    以上僅是王老黃連配伍中的常用組合,其他如與酸斂藥山茱萸、五味子、白芍等搭配成“苦酸制甜”之劑[17],不僅增加滋陰療效,同時(shí)明顯改善口感,增加患者依從性;另外注重顧護(hù)脾胃,除了用砂仁、巴戟天等辛溫之品中和黃連苦寒之性,一定不忘與西洋參、白術(shù)、茯苓、甘草等健脾藥合用。“萬(wàn)物土中生”,脾胃健運(yùn)方能生精助孕。

    4 典型案例

    4.1 驗(yàn)案1 患者,男,33歲,IT職員,已婚。初診:2019年3月29日。主訴:未避孕2年余未育。自訴未避孕2年余其妻未孕,夫妻性生活正常,配偶經(jīng)檢查各方面均未見(jiàn)明顯異常?;颊咂剿伢w健,時(shí)常飲酒,喜食辛辣油膩、肥甘厚味之品。刻下癥:體型偏胖,滿(mǎn)面油光,時(shí)有腰酸,陰囊潮濕,納寐可,小便偏黃,大便黏膩不暢,舌偏暗紅,苔黃略厚膩,脈沉滑數(shù)。精液常規(guī)(北京263醫(yī)院,2019年3月29日):量4 mL,顏色淡黃,60 min精液不完全液化,精子濃度23×106/mL,精子活動(dòng)力(a+b)14.46%(a 1.21,b 13.25),精子總數(shù)92×106/一次射精。西醫(yī)診斷:男性不育(少弱精子癥)。中醫(yī)診斷:無(wú)子;辨證:肝腎虧虛,濕熱下注。治法:滋補(bǔ)肝腎,清化濕熱。處方:黃連15 g,當(dāng)歸15 g,生地黃25 g,熟地黃30 g,白芍30 g,巴戟天30 g,枸杞子30 g,杜仲30 g,白術(shù)25 g,西洋參15 g,菟絲子30 g,沙苑子30 g,甘草15 g,玄參15 g,砂仁6 g。15劑,1劑/d,水煎服,早晚飯后溫服,囑其適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、清淡飲食。

    2診:2019年5月18日。精液常規(guī)(北京民航總醫(yī)院,2019年5月18日):量3 mL,顏色淡黃,60 min精液不完全液化,精子濃度9.75×106/mL,精子活動(dòng)力(a+b)31.78%(a 14.25,b 17.53),精子總數(shù)29.24×106/一次射精。大便通暢,舌苔變薄。處方:巴戟天30 g,生地黃25 g,熟地黃25 g,白術(shù)15 g,花旗參10 g,川黃連15 g,葳蕤30 g,枸杞子30 g,當(dāng)歸15 g,白芍30 g,山藥30 g,山萸肉12 g,牡丹皮12 g,梔子12 g,砂仁6 g。15劑,煎服法同前。

    3診:2019年6月2日?;颊咴V近期房事稍有改善,但仍不持久,時(shí)有早泄。處方:雅黃連25 g,生地黃30 g,熟地黃30 g,白芍30 g,山藥30 g,牡丹皮15 g,五味子12 g,山萸肉12 g,玄參12 g,枸杞子30 g,杜仲30 g,砂仁6 g,麥冬30 g,云苓15 g,麥芽30 g,花旗參6 g。15劑,煎服法同前。

    2019年8月17日于北京民航總醫(yī)院復(fù)查精液常規(guī):量4 mL,顏色淡黃,30 min精液不完全液化,精子活動(dòng)力(a+b)50.73%(a 31.34,b 19.38),精子總數(shù)104.23×106/一次射精。

    2020年7月電話(huà)隨訪(fǎng),告知調(diào)理后其妻自然懷孕待產(chǎn)。

    按語(yǔ):該患者以不育就診,輔助檢查提示精子活力低下,診斷為少弱精子之不育癥?;颊咂剿叵诧嬀萍笆撤矢屎裎?,久則釀濕生熱,脾失健運(yùn),表現(xiàn)為形體偏胖、油光滿(mǎn)面,苔厚膩。濕性黏膩,重著趨下,可表現(xiàn)為陰囊潮濕,大便黏膩不暢,小便黃,濕熱蘊(yùn)久煎熬陰液,則出現(xiàn)腰酸、精子總數(shù)少、精子活力差、液化時(shí)間長(zhǎng)等征象?;颊咦C候及舌脈均符合肝腎虧虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象,治法當(dāng)滋補(bǔ)肝腎、清熱燥濕。初診中重用四物湯中的當(dāng)歸、生地黃、熟地黃、白芍滋補(bǔ)肝腎,再加上大劑量黃連清化濕熱,共為君藥;枸杞子、菟絲子、沙苑子加強(qiáng)補(bǔ)肝腎力量,巴戟天、杜仲溫腎陽(yáng),既可達(dá)到陰陽(yáng)同補(bǔ)之功,又可制約黃連等藥寒涼之性,共為臣藥;白術(shù)、西洋參健脾燥濕,補(bǔ)后天增生化之源,玄參滋陰降火,砂仁辛溫,防止滋陰藥滋膩礙胃、黃連苦寒?dāng)∥福矠樽羲?;甘草調(diào)和諸藥為使。全方共奏滋補(bǔ)肝腎、清熱燥濕之功。2診時(shí)精液常規(guī)提示精子活力提高,但總數(shù)減少,液化時(shí)間仍長(zhǎng),故去杜仲、菟絲子、沙苑子、玄參、甘草,加葳蕤、山萸肉補(bǔ)肝腎,山藥健脾補(bǔ)腎,牡丹皮、梔子助黃連清熱。3診時(shí)患者時(shí)有早泄,去葳蕤、白術(shù)、梔子,黃連用量增大至25 g,加強(qiáng)清熱化濕以期縮短精液液化時(shí)間,用五味子酸以入肝,補(bǔ)腎寧心,玄參、麥冬滋陰降火、金水相生,茯苓健脾化濕,麥芽健胃消食兼疏肝解郁,防止久用苦寒藥敗胃同時(shí)又可緩解患者求子心切之焦急??傊萄a(bǔ)肝腎與清化濕熱同施,標(biāo)本兼顧,使滋陰不滋膩、燥濕不傷陰,故獲佳效。

    4.2 驗(yàn)案2 患者,男,30歲。初診:2020年6月19日。主訴:未避孕不育3年。自訴未避孕3年余其妻未孕,夫妻性生活欠佳,其配偶有雙側(cè)巧克力囊腫。患者有糖尿病,口服二甲雙胍片治療,時(shí)常熬夜、脾氣急躁??滔掳Y:體型偏胖,時(shí)有口干口苦,腰酸,性欲低下,納寐可,小便正常,大便偏溏,每日1~2次,舌淡暗胖大齒痕,苔薄黃膩,脈細(xì)弦滑?;颊?020年6月8日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查精液常規(guī)提示:量3.5 mL,顏色乳白,20 min精液完全液化,精子濃度57.13×106/mL,精子活動(dòng)力(a+b)5.19%(a 2.36,b 2.83),精子總數(shù)199.97×106/一次射精。西醫(yī)診斷:男性不育(少弱精子癥)。中醫(yī)診斷:無(wú)子;辨證:肝腎虧虛,濕熱下注,肝郁脾虛。治法:滋補(bǔ)肝腎,清化濕熱,疏肝健脾。處方:黃連15 g,當(dāng)歸12 g,生地黃25 g,巴戟天30 g,杜仲15 g,鹿角霜10 g,人參片12 g,土茯苓15 g,菟絲子30 g,沙苑子30 g,山藥30 g,香附15 g,牡丹皮12 g,砂仁6 g。14劑,1劑/d,水煎服,分早晚2次溫服。

    2診:2020年7月7日?;颊咴V服前方后腰酸減輕,房事改善,但大便次數(shù)增多至每日2~3次。處方:前方去牡丹皮,加枸杞子30 g,車(chē)前子15 g,炒白術(shù)15 g。14劑,煎服法同前。

    3診:2020年7月23日?;颊咴V服前方后房事正常,舌苔仍偏黃膩。前方去杜仲、土茯苓,黃連增至20 g,加補(bǔ)骨脂15 g,山萸肉15 g,余藥同前。14劑,煎服法同前。

    4診:2020年8月7日。患者于2020年8月4日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查精液常規(guī)提示:量4.0 mL,顏色乳白,20 min精液完全液化,精子濃度45.1×106/mL,精子活動(dòng)力(a+b)40.20%(a 38.3,b 1.9),精子總數(shù)180.30×106/一次射精。精液常規(guī)達(dá)到正常水平,予停藥。

    按語(yǔ):此為筆者按照王老思路治療的驗(yàn)案?;颊咭圆挥驮\,精液常規(guī)提示精子活力低下,診斷為少弱精子之不育癥。此患者與驗(yàn)案1病例稍有不同,其常年大便偏溏,脾氣急躁,結(jié)合其舌淡暗齒痕苔薄黃膩,脈象細(xì)弦滑,辨證為肝腎虧虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn),兼有脾虛肝郁,治法當(dāng)補(bǔ)益肝腎、清化濕熱,佐以疏肝健脾。方中黃連清熱燥濕,當(dāng)歸、生地黃、巴戟天滋補(bǔ)肝腎、陰陽(yáng)雙補(bǔ),同為君藥;鹿角霜、杜仲、菟絲子、沙苑子補(bǔ)益肝腎,人參、山藥健脾,同為臣藥;香附、牡丹皮疏肝解郁,土茯苓化濕,砂仁溫中,同為佐使藥。全方共奏補(bǔ)益肝腎、清化濕熱、疏肝健脾之功。2診時(shí)大便次數(shù)增多,去牡丹皮之涼,加枸杞子補(bǔ)肝腎,車(chē)前子、炒白術(shù)健脾止瀉。3診時(shí)舌苔仍偏黃膩,黃連用量加大以增強(qiáng)化濕熱之功,同時(shí)加補(bǔ)骨脂溫腎止瀉、山萸肉酸斂補(bǔ)肝腎。本例患者因糖尿病口服二甲雙胍片治療,大便偏溏,素有脾虛,故去熟地黃、白芍等涼潤(rùn)之品,予以山藥、補(bǔ)骨脂、炒白術(shù)、車(chē)前子等健脾化濕,此與驗(yàn)案1大便黏不暢不同,臨床時(shí)需要辨證處方。

    5 小結(jié)

    黃連因其大苦大寒之性,很多醫(yī)家都避而不用,即使用之亦不過(guò)錢(qián)。而王老經(jīng)過(guò)多年的臨證實(shí)踐,發(fā)現(xiàn)黃連不僅治療男性不育療效顯著,而且對(duì)絕經(jīng)綜合征、多囊卵巢綜合征、失眠、痤瘡等亦是效如桴鼓,稱(chēng)贊其為“清熱燥濕解毒第一品藥”。其取效的關(guān)鍵在于對(duì)黃連藥性的熟練把握及對(duì)患者的精準(zhǔn)辨證,通過(guò)藥物之間的巧妙配伍來(lái)減輕黃連苦寒傷胃之弊、增加清熱燥濕堅(jiān)陰之功,使黃連去性存用,達(dá)到最佳功效。

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