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    何澤基于開闔樞理論談早中期消渴腎病“毒損腎絡(luò)”的機(jī)理與治療*

    2022-11-15 22:10:32劉禹辛尚曉玲
    中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2022年6期
    關(guān)鍵詞:腎絡(luò)樞機(jī)少陰

    劉禹辛,尚曉玲,何 澤

    (1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,吉林 長(zhǎng)春 130117;2.吉林省中醫(yī)院,吉林 長(zhǎng)春 130021)

    消渴腎病即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中糖尿病腎病,是消渴病最常見且較嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一。糖尿病腎病起病隱匿,遷延難愈,且久病入絡(luò),致氣血不通[1]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用對(duì)癥治療,以控制血糖、血壓、血脂及蛋白尿?yàn)橹饕委煼较?,能延緩其發(fā)展,但目前仍缺乏特異性、高效性的治療方法。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,消渴腎病主要是消渴病遷延日久,機(jī)體內(nèi)部陰陽失和、氣化失調(diào)、臟腑失職發(fā)展到一定程度和階段后,產(chǎn)生的新病證。主要因素不外乎稟賦不足、腎臟虧虛、飲食失調(diào)、七情失和、失治誤治等,盡管具體病機(jī)尚未統(tǒng)一,但其整體病機(jī)始終不能逾越機(jī)體陰陽升降出入機(jī)制的異常。陰陽不相順接、臟腑經(jīng)絡(luò)氣化失調(diào),引發(fā)機(jī)體“開闔樞”機(jī)能紊亂,形成氣有余化火化熱之勢(shì),或氣不足生寒化濕之勢(shì),終釀痰、濕、瘀、熱等各種毒邪,日久浸淫腎絡(luò),致腎之體用受損,從而引起或加重消渴腎病。

    何澤,教授,博士研究生導(dǎo)師,師從國(guó)家名老中醫(yī)南征,從事糖尿病及其并發(fā)癥臨床研究二十余年。何澤教授在繼承南征學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上,基于毒邪學(xué)說和絡(luò)病理論,提出了消渴腎病“毒損腎絡(luò)”病因病機(jī)學(xué)說[2],并運(yùn)用開闔樞理論解讀“毒損腎絡(luò)”病機(jī)的形成機(jī)制,豐富和拓展了該病的中醫(yī)病機(jī)理論和治療思路。筆者有幸?guī)煆暮螡山淌?,收獲良多,現(xiàn)將其運(yùn)用開闔樞理論治療消渴腎病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

    1 開闔樞理論模型

    1.1 開闔樞的理論內(nèi)涵 開闔樞理論是中醫(yī)學(xué)解讀生命、治療疾病的重要理論[3],源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?!端貑枴り庩栯x合論篇》曰:“三陽之離合也,太陽為開,陽明為闔,少陽為樞……三陰之離合也,太陰為開,厥陰為闔,少陰為樞?!盵4]該理論以自然界“門戶”取象比類,概括三陰三陽經(jīng)及其絡(luò)屬臟腑的機(jī)能[5],闡釋了氣機(jī)升降出入運(yùn)轉(zhuǎn)變化的3種狀態(tài),其中“開”是向外釋放,“闔”是向內(nèi)聚化,“樞”是調(diào)節(jié)開合。人體以此維持機(jī)體氣化常態(tài)運(yùn)轉(zhuǎn)。開闔樞是陰陽二氣升降離合,氣機(jī)內(nèi)聯(lián)臟腑經(jīng)絡(luò)的關(guān)鍵。且三者需相互協(xié)調(diào)、彼此相須,不得相失。

    開闔樞具體運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制,一方面體現(xiàn)為陽氣上布達(dá)周流。如:太陽“開”機(jī),為三陽之表,主宣發(fā)布散衛(wèi)陽;陽明“闔”機(jī),為三陽之里,主陽氣走里內(nèi)蓄;少陽“樞”機(jī),為陽經(jīng)表里之間,主協(xié)調(diào)內(nèi)外陽氣。另一方面體現(xiàn)為陽氣下周布流輸。如:太陰“開”機(jī),為三陰之表,主潛藏陽氣入陰;厥陰“闔”機(jī),為三陰之里,主集聚蘊(yùn)藏氣血精微;少陰“樞”機(jī),為陰經(jīng)表里之間,主宣通運(yùn)轉(zhuǎn)陰氣。以此,陽氣與陰氣以開闔樞方式,分別呈現(xiàn)不同運(yùn)動(dòng)趨向[6],以成陰陽和諧交感、融合貫通,周身氣化調(diào)順之象。

    1.2 開闔樞的常態(tài)與異態(tài) 張志聰基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,發(fā)揮了“開闔樞”理論,認(rèn)為“三陰三陽之氣,主開、主闔、主樞,乃無形之氣,出入于外內(nèi),而合于有形之經(jīng)也。夫人之陰陽,應(yīng)天之六氣。天之六氣,合于四時(shí)。春夏主陽,故發(fā)于春夏,陰氣少,陽氣多。秋冬主陰,故發(fā)于秋冬,陽氣少,陰氣多”[7]。其指出人體陰陽開闔的規(guī)律應(yīng)運(yùn)于天地四時(shí)陰陽運(yùn)轉(zhuǎn)規(guī)律。在天時(shí)指引之下,五臟元真激發(fā)三焦氣機(jī)與血脈運(yùn)轉(zhuǎn),產(chǎn)生開闔樞運(yùn)行機(jī)制,表現(xiàn)為陰陽升降出入離合有序運(yùn)轉(zhuǎn)。

    正常生理狀態(tài)下,三陽主外,三陰主內(nèi),并在各自的開闔樞機(jī)制下,發(fā)揮開主外出、合主內(nèi)入、樞主內(nèi)外出入的作用[8]。其中,三陽主要借助三焦通路進(jìn)行開闔樞運(yùn)轉(zhuǎn),保障氣和津液的正常運(yùn)與化;三陰主要借助血脈通路進(jìn)行開闔樞運(yùn)轉(zhuǎn),保障血液和精的正常運(yùn)與化。三陰三陽彼此亦可通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)相通互用,形成表里互合關(guān)系,從而建立以三陰三陽為綱,臟腑經(jīng)絡(luò)為目的人體系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)。網(wǎng)絡(luò)內(nèi)部陰陽和諧,各守其機(jī);臟腑安穩(wěn),各司其職;氣血調(diào)順,各行其法。

    異常病理狀態(tài)下,就“開機(jī)”而言,太陽開機(jī)不力,則小腸及膀胱受累,使?fàn)I衛(wèi)不達(dá)體表,氣血不暢;太陰開機(jī)失調(diào),則肺及脾受累,使氣血藏運(yùn)失度。就“闔機(jī)”而言,陽明失闔,則胃及大腸受累,腐熟傳導(dǎo)職能紊亂;厥陰失闔,則心包絡(luò)及肝受累,使陰血失藏、疏泄太過。就“樞”機(jī)而言,少陽不樞,則膽及三焦受累,表里樞轉(zhuǎn)不利、臟腑氣化失常;少陰不樞,則心及腎受累,陰陽樞轉(zhuǎn)不利、水火血脈不和。正如《靈樞·根結(jié)》所述:“奇邪離經(jīng),不可勝數(shù),不知根結(jié),五臟六腑,折關(guān)敗樞,開闔而走,陰陽大失,不可復(fù)取。”[9]因?yàn)殚_闔樞統(tǒng)括了機(jī)體氣化的全過程,生命的本質(zhì)、生理活動(dòng)的有序開展皆是建立在氣化基礎(chǔ)之上。

    2 早中期消渴腎病的病機(jī)要點(diǎn)

    何澤教授認(rèn)為,開闔樞理論模型能詳細(xì)解釋早中期消渴腎病“毒損腎絡(luò)”病機(jī)。其中“腎絡(luò)”是絡(luò)脈由經(jīng)脈支衡別出又逐層細(xì)分,縱橫交錯(cuò)并遍布全身,分布在腎臟組織間的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)[10]。其隸屬于三陰三陽臟腑經(jīng)絡(luò)體系范圍?!岸尽笔侵冈趦?nèi)外因素作用下,所產(chǎn)生的對(duì)機(jī)體生理功能有不良影響的病理產(chǎn)物。南征認(rèn)為消渴腎病的致病毒邪可分為熱毒、濕毒、瘀毒、濁毒,且臨床中可單獨(dú)或相兼出現(xiàn)[11]。“毒”的產(chǎn)生實(shí)際就是由于氣機(jī)紊亂、氣化失職、臟腑功能失調(diào)的病理變化結(jié)果。隨著病情變遷,機(jī)體開闔樞系統(tǒng)趨向紊亂,并以樞機(jī)不利為主要表現(xiàn)形式。“陽樞”不利,則疏泄胃腸、通調(diào)水道失職;“陰樞”不利,則敷布?xì)庋?、膀胱開合失司。最終臟腑氣化失調(diào),氣、血、津、精運(yùn)行受阻,日久內(nèi)蘊(yùn)痰、濕、瘀、熱等邪,結(jié)聚日久成毒,毒邪盤踞體內(nèi),循經(jīng)傷及腎絡(luò),發(fā)為此病。故樞機(jī)不利是產(chǎn)生“毒損腎絡(luò)”病機(jī)的關(guān)鍵。

    2.1 陽樞不利 陽樞不利是“毒損腎絡(luò)”機(jī)制形成的啟動(dòng)條件。陽樞包括手少陽三焦經(jīng)、足少陽膽經(jīng)等經(jīng)絡(luò)及三焦、膽等臟腑。少陽樞機(jī)主司陽氣在表的升降出入。因膽主陽氣之升發(fā),三焦主陽氣之氣化,故少陽啟樞在膽,樞運(yùn)在三焦,從而構(gòu)成樞路一體,實(shí)現(xiàn)啟運(yùn)陽氣、宣達(dá)表里、調(diào)控津液,維系并調(diào)節(jié)太陽、陽明陽氣升降出入的功能。此外,膽腑內(nèi)寄相火,三焦亦可流行相火,二者相合,可鼓舞臟腑之氣化,使氣機(jī)調(diào)暢而無病。一旦少陽樞機(jī)不利,三焦無力運(yùn)轉(zhuǎn)氣、水、火,便可致氣血津液聚而發(fā)??;膽腑無力啟運(yùn)相火,失于疏泄,便可致相火熾盛,郁而化火化熱,耗傷元?dú)?。最終痰、濕、瘀、熱諸邪久聚化毒,郁滯腎絡(luò),損傷腎體。故陽樞不利是發(fā)生“毒損腎絡(luò)”病機(jī)的啟動(dòng)條件,治療當(dāng)以通暢陽樞為主,通過疏散毒邪、除郁通絡(luò),恢復(fù)膽腑及三焦運(yùn)轉(zhuǎn)氣化功能,使氣、血、津正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

    2.2 陰樞不利 陰樞不利是“毒損腎絡(luò)”機(jī)制形成的核心關(guān)鍵。陰樞包括手少陰心經(jīng)、足少陰腎經(jīng)等經(jīng)絡(luò)及心、腎等臟腑。少陰樞機(jī),主司陽氣在里的升降出入。因心主血脈內(nèi)有君火,腎主藏精內(nèi)寄元陽(相火),故心腎通過經(jīng)脈的聯(lián)通作用,形成水火相交、君相安位的“心-腎”通路,使腎之元陽上養(yǎng)于心,并通過“心主血脈”功能將元陽通達(dá)全身、溫養(yǎng)全身,從而保障血液運(yùn)行、神的發(fā)揮、陽氣輸布正常,調(diào)節(jié)太陰、厥陰陽氣開闔的功能。因此,少陰樞機(jī)實(shí)際上是對(duì)心腎相交狀態(tài)的一個(gè)概括。少陰樞機(jī)通過這種聯(lián)系,以血脈作為三陰開闔運(yùn)轉(zhuǎn)的基本路徑,發(fā)揮通達(dá)元陽、君火,交融陰陽水火的作用。一旦少陰樞機(jī)不利,“心-腎”通路作為交通陰陽、布散陽氣的載體便會(huì)出現(xiàn)障礙,導(dǎo)致腎之元陽虛而失布,不能供奉心之君火,從而引起水火失和、氣機(jī)不利、脈道不暢、陰陽不相順接的病理狀態(tài),甚至導(dǎo)致臟腑乃至全身陰陽調(diào)節(jié)紊亂,血脈瘀滯,氣化失職,水液代謝紊亂。腎為生命之本,為精氣之所居,故“久病必窮腎”[12]。一旦腎用失職、腎體受損,腎主封藏、主水氣化的功能便會(huì)失調(diào),繼而加重原本瘀滯之象,致使經(jīng)脈不和、血絡(luò)不暢,腎絡(luò)痹阻更甚,而發(fā)為水腫。故陰樞不利是發(fā)生“毒損腎絡(luò)”病機(jī)的核心關(guān)鍵,治療當(dāng)以調(diào)暢陰樞為主,通過扶正益腎、通脈活血,恢復(fù)陰平陽秘狀態(tài),使腎主水和氣化功能、主司膀胱開合職能恢復(fù)正常,三陰開闔樞回歸正常。

    綜上,“毒損腎絡(luò)”的病機(jī)發(fā)生與樞機(jī)不利密切相關(guān)。多數(shù)情況下,少陽不利往往見于消渴腎病的腎之用受損階段,即消渴腎病早期;而少陰樞機(jī)不利往往見于消渴腎病的腎之體用俱損階段,即消渴腎病中期。本虛標(biāo)實(shí)為早中期消渴腎病的主要病機(jī)特點(diǎn)。針對(duì)這種復(fù)雜性及多變性,進(jìn)行有效調(diào)節(jié)和治理——調(diào)理樞機(jī),可達(dá)到化繁為簡(jiǎn)、事半功倍的效果。

    3 早中期消渴腎病的治療

    何澤教授根據(jù)消渴腎病早期和中期不同階段、不同證型的病機(jī)特點(diǎn)及癥狀,提出了暢通樞機(jī)、分期對(duì)證治療的原則。早期調(diào)陽樞,祛邪為主兼以扶正,治以疏散毒邪,除郁通絡(luò);中期調(diào)陰樞,扶正為主兼以祛邪,治以通脈活血,扶正益腎。以此為依據(jù),何澤教授擬定了糖腎安系列方。其中糖腎安Ⅰ號(hào)方由生地黃、黃芪、黃精、榛花、大黃、土茯苓、金蕎麥、丹參、檳榔、草果、厚樸、絡(luò)石藤、人參、僵蠶、蟬蛻等益氣養(yǎng)陰、除郁通絡(luò)藥組成,適用于消渴腎病早期(氣陰兩虛證);糖腎安Ⅱ號(hào)方由生地黃、山萸肉、枸杞子、金蕎麥、地骨皮、榛花、大黃、土茯苓、丹參、檳榔、草果、厚樸、僵蠶、蟬蛻、牛膝等滋養(yǎng)肝腎、通脈活血藥組成,適用于消渴腎病中期(肝腎陰虛證);糖腎安Ⅲ號(hào)方由補(bǔ)骨脂、淫羊藿、肉桂、黃芪、澤蘭、麩炒白術(shù)、金蕎麥、金櫻子、芡實(shí)、檳榔、草果、厚樸、僵蠶等溫陽化水、解毒榮絡(luò)藥組成,適用于消渴腎病中期(脾腎陽虛證)。區(qū)別于傳統(tǒng)補(bǔ)腎活血法,分期、對(duì)證辨治,能有效改善腎之體用受損狀態(tài)。

    3.1 方藥的整體結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 糖腎安系列方選藥特點(diǎn)體現(xiàn)了瀉實(shí)補(bǔ)虛相結(jié)合的原則,契合早中期消渴腎病本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)。針對(duì)痰、濕、瘀、熱的標(biāo)實(shí)病機(jī),糖腎安系列方中草果、厚樸、僵蠶行氣化痰,溫胃散寒,厚樸、麩炒白術(shù)、澤蘭、土茯苓、芡實(shí)、檳榔除濕散結(jié),健脾消脹,澤蘭、大黃、丹參、牛膝、雞血藤補(bǔ)血行血,散瘀通絡(luò),金蕎麥、大黃、絡(luò)石藤、地骨皮、生地黃、蟬蛻清熱解毒,涼血止痛。上述藥物合用,可破消渴腎病痰、濕、瘀、熱等互結(jié)之勢(shì)。

    針對(duì)腎之體用虛損的本虛病機(jī),糖腎安系列方中牛膝、黃精滋腎養(yǎng)陰,淫羊藿、補(bǔ)骨脂、肉桂補(bǔ)腎助陽,山萸肉、芡實(shí)、金櫻子益腎固精,益氣生津,枸杞子滋養(yǎng)肝腎,溫補(bǔ)腎陽。此外,黃芪、人參既可瀉陰火、祛虛熱、補(bǔ)元?dú)?,亦可助正祛?固表御邪。上述藥物合用,共解腎用虛疲、腎體不足之難。

    糖腎安系列方配伍特點(diǎn)體現(xiàn)了祛邪扶正相結(jié)合的原則,符合早中期消渴腎病“分期對(duì)證”的治療特色。針對(duì)消渴腎病早期氣陰兩虛之證,何澤教授認(rèn)為治療應(yīng)以祛邪為重點(diǎn),輔以扶正。故選榛花、大黃、土茯苓、金蕎麥、丹參、檳榔、草果、厚樸、絡(luò)石藤、人參、僵蠶、蟬蛻等解毒、散瘀、清熱、通絡(luò)之品祛除實(shí)邪,并酌情選用生地黃、黃芪、人參等扶正之品,益氣養(yǎng)陰,使邪去正不傷。

    針對(duì)消渴腎病中期肝腎兩虛之證,何澤教授認(rèn)為治療應(yīng)以扶正為重點(diǎn),輔以祛邪。故選生地黃、山萸肉、枸杞子、金蕎麥、地骨皮、牛膝等補(bǔ)益肝腎之品以扶正,并酌情選用榛花、大黃、土茯苓、丹參、檳榔、草果、厚樸、僵蠶、蟬蛻等清熱解毒、化濕行氣、活血通絡(luò)之品祛除實(shí)邪。

    針對(duì)消渴腎病中期脾腎兩虛之證,何澤教授認(rèn)為治療應(yīng)以扶正為重點(diǎn),輔以祛邪。故選補(bǔ)骨脂、淫羊藿、肉桂、黃芪、炒白術(shù)、金蕎麥、金櫻子等健脾益腎之品以扶正,并酌情選用芡實(shí)、檳榔、草果、厚樸、白僵蠶、澤蘭等行氣、化濕、通絡(luò)之品祛除實(shí)邪,使扶正不留邪。

    3.2 方藥選擇與陽樞、陰樞的關(guān)系

    3.2.1 早期 早期調(diào)暢陽樞,治以疏散毒邪、除郁通絡(luò)方法。消渴腎病的發(fā)生是由于少陽樞機(jī)不利,三焦運(yùn)轉(zhuǎn)氣水火功能及膽腑寄運(yùn)相火職責(zé)異常,經(jīng)絡(luò)臟腑氣機(jī)失調(diào),氣化紊亂,繼而產(chǎn)生痰、濕、瘀、熱等病理產(chǎn)物久而蘊(yùn)化毒邪,引發(fā)“毒損腎絡(luò)”的病理狀態(tài)?;诖耍螡山淌谶x用大黃、絡(luò)石藤、僵蠶、黃芪、人參等能入手足少陽經(jīng)的藥物,暢通陽樞以利其氣,調(diào)節(jié)陽樞以行其郁,實(shí)現(xiàn)疏散毒邪、除郁通絡(luò)的治療目的,從而阻斷“毒損腎絡(luò)”機(jī)制的形成,糾正消渴腎病早期病理現(xiàn)狀。

    大黃大苦大寒,可瀉毒熱,導(dǎo)瘀血,推陳致新,雖不歸膽經(jīng),但其能通過“瀉膽熱”[13]而作用于膽腑;絡(luò)石藤苦微寒,通絡(luò)祛風(fēng),涼血退熱,“稟少陽之令”,“入心、肝、腎、膽、胃五經(jīng)”[14]49;僵蠶辛咸微溫,祛風(fēng)化痰、散結(jié)行經(jīng)、解毒通絡(luò),“入肺、肝、三焦三經(jīng)”[14]102;上三藥既能清膽熱、通膽絡(luò),亦能行三焦經(jīng),使少陽樞機(jī)恢復(fù)通暢,正常運(yùn)轉(zhuǎn)。黃芪甘溫,瀉陰火,祛虛熱,補(bǔ)元?dú)?,可歸“手少陽”,“乃上中下內(nèi)外三焦之藥也”[14]150;人參補(bǔ)元?dú)猓ㄑ},瀉陰火,乃“稟少陽之令而生”,“通行十二經(jīng)”[14]146;上兩藥可瀉少陽陰火,以升清陽,補(bǔ)元?dú)猓股訇枠袡C(jī)協(xié)調(diào),陰陽升降有序。上述藥物可從整體調(diào)節(jié)少陽樞機(jī)啟運(yùn)并轉(zhuǎn)運(yùn)元?dú)狻⒔蛞?、相火,調(diào)節(jié)太陽、陽明經(jīng)腑陽氣開闔的功能,從而使三焦通道氣機(jī)通暢、臟腑氣化健運(yùn)。

    3.2.2 中期 中期調(diào)暢陰樞,治以通脈活血、扶正益腎為法。少陰樞機(jī)不利,使“心-腎”通路在交通陰陽、布散陽氣方面出現(xiàn)障礙,形成“脈絡(luò)不暢”的病理狀態(tài),使腎絡(luò)瘀阻更為嚴(yán)重從而導(dǎo)致消渴腎病進(jìn)展或纏綿難愈?;诖?,何澤教授選用丹參、絡(luò)石藤、牛膝、雞血藤、地骨皮、生地黃、土茯苓、芡實(shí)、金櫻子、黃精、枸杞子、山萸肉、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、肉桂等能入手足少陰經(jīng)的藥物,通暢少陰以達(dá)其陽,調(diào)節(jié)少陰以行其血,通過通脈活血,扶正益腎,使血脈暢通,水火相交,腎之體用如常,從而糾正消渴腎病中期病理現(xiàn)狀。

    丹參補(bǔ)血活血,化瘀通絡(luò),可“入手少陰、厥陰之經(jīng)”及“心、肝、腎三經(jīng)”[14]158;絡(luò)石藤苦微寒,通絡(luò)祛風(fēng),涼血退熱,“稟少陽之令”,“入心、肝、腎、膽、胃五經(jīng)”[14]49;上兩藥活血化瘀通心脈。牛膝補(bǔ)益肝腎,行血活絡(luò),乃“足厥陰、少陰之藥”[15]447,可“入肝、腎二經(jīng)”[14]171;雞血藤活血補(bǔ)血,舒筋活絡(luò),能“入肝、腎經(jīng)”[16];上兩藥能行血補(bǔ)元通腎絡(luò)。地骨皮清熱涼血,祛風(fēng)止痛,可“入足少陰、手少陽經(jīng)”[15]898,“入腎、三焦二經(jīng)”[14]188;生地黃清熱涼血,養(yǎng)陰生津,能“入手少陰”[15]445及“心、肝、腎三經(jīng)”[14]169;上兩藥滋陰清熱,瀉腎中伏火。土茯苓除濕消水,通利解毒,“專入胃、肝,兼入腎、腸”[17]136;芡實(shí)益腎固精,健脾利濕,能“入脾胃二經(jīng),兼入心、腎二經(jīng)”[14]390;金櫻子固精益氣,“專入腎、脾、肺”[17]61;上三藥利水消腫,益腎氣,瀉腎濁。黃精補(bǔ)中益氣,益腎填髓,“專入脾,兼入肺、腎”[17]14;枸杞子滋腎補(bǔ)虛,生精助陽,能“入肝、腎二經(jīng)”[14]188;山萸肉補(bǔ)養(yǎng)肝腎,固精生津,能“入肝、腎二經(jīng)”[14]186;淫羊藿益精氣,補(bǔ)命門,乃“手足陽明、三焦、命門藥也”[15]324,“入命門經(jīng),兼入肝經(jīng),通入胃、大腸、三焦三經(jīng)”[14]161;上四藥既可潤(rùn)養(yǎng)腎陰,又可溫補(bǔ)腎陽,使腎體陰陽和諧。補(bǔ)骨脂補(bǔ)相火通君火,“入脾、命門、心包三經(jīng)”[14]409;肉桂補(bǔ)火助陽、溫通經(jīng)脈,“入腎、肝、命門三經(jīng)”[14]421;上兩藥溫經(jīng)通脈,交通心腎。上述諸藥可發(fā)揮調(diào)節(jié)少陰樞機(jī)的作用,以實(shí)現(xiàn)疏通“心-腎”通路、維持血脈正常運(yùn)轉(zhuǎn)的治療目的。

    4 驗(yàn)案舉隅

    4.1 驗(yàn)案1患者,男,68歲,2020年12月21日就診。主訴:尿中有泡沫2年?;颊?年前確診糖尿病,2年前被診斷為“糖尿病腎病”,予黃葵膠囊口服治療至今,未見改善,故前來就診。尿微量白蛋白:20.86 mg/L?,F(xiàn)癥見:尿中有泡沫,偶乏力,五心煩熱,自汗出,口干口苦,手指腳趾麻木刺痛感,大便不調(diào),舌紅,苔黃膩,脈弦滑有力。西醫(yī)診斷:糖尿病腎?。ㄎ⒘堪椎鞍啄蚱冢?。中醫(yī)診斷:消渴腎??;辨證:氣陰兩虛兼痰瘀阻絡(luò)。治法:疏散毒邪,除郁通絡(luò)為主,輔以益氣養(yǎng)陰。擬方糖腎安Ⅰ號(hào)方,處方:生地黃25 g,黃芪15 g,黃精15 g,榛花25 g,大黃15 g,土茯苓20 g,金蕎麥20 g,丹參30 g,檳榔10 g,草果10 g,厚樸20 g,絡(luò)石藤15 g,人參10 g,炒僵蠶15 g,蟬蛻10 g。15劑,水煎服,1劑/d,早晚分服。

    2診:2021年1月11日,體力增加,麻木、刺痛感癥狀明顯減輕,口干減輕,小便偶見泡沫,時(shí)有口苦,舌質(zhì)暗紅,苔白,脈弦滑。尿微量白蛋白:15.28 mg/L。前方去生地黃、大黃,加澤瀉10 g,柴胡15 g,熟地黃30 g。7劑,水煎服,1劑/d,早晚分服。

    2021年1月21日電話隨訪,患者自述小便正常,上述癥狀均明顯改善。

    按語:本案患者病程較短,診斷為消渴腎病早期,四診合參,辨證為氣陰兩虛兼痰瘀阻絡(luò)。何澤教授基于開闔樞理論,認(rèn)為少陽樞機(jī)不利可引發(fā)氣、水、火轉(zhuǎn)運(yùn)通路出現(xiàn)障礙,形成各類病理產(chǎn)物,郁久化熱,耗傷氣陰,引發(fā)氣化失職,脈絡(luò)瘀滯,腎用受損,引起“毒損腎絡(luò)”的病理狀態(tài)。治宜調(diào)節(jié)陽樞,以實(shí)現(xiàn)疏散毒邪、除郁通絡(luò)的治療目的。故選用大黃、絡(luò)石藤、僵蠶、黃芪、人參等能入手足少陽經(jīng)的藥物,以暢通陽樞;針對(duì)痰瘀互結(jié)的標(biāo)實(shí)病機(jī),選用草果、厚樸、檳榔、土茯苓、榛花、丹參,以行氣化痰,散瘀通絡(luò);針對(duì)氣陰不足的本虛病機(jī),選用生地黃、黃精、金蕎麥、蟬蛻?zhàn)B陰清熱生津。2診時(shí)結(jié)合患者小便情況及口苦癥狀,進(jìn)行原方加減,加入柴胡以強(qiáng)化少陽樞機(jī)之啟動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)。

    4.2 驗(yàn)案2患者,男,52歲,2020年12月23日因糖尿病腎病治療效果不佳前來就診?;颊哂刑悄虿〔∈?年,平素血糖控制以皮下注射50/500混合重組人胰島素注射液(甘舒霖50R),早14 u,晚12 u,血糖控制較平穩(wěn)。40 d前住院被診斷為“糖尿病腎病”,服用西藥治療后,未見改善,故前來診。尿微量白蛋白:101 mg/L;糖化血紅蛋白:6.4%?,F(xiàn)癥見:兩目干澀,耳鳴,口干渴,明顯乏力,頭暈健忘,眠差易醒,輕微嘴唇麻木,夜尿頻多,尿中有泡沫,舌暗紅,苔黃厚膩,脈弦滑數(shù)。西醫(yī)診斷:糖尿病腎?。ㄎ⒘堪椎鞍啄蚱冢V嗅t(yī)診斷:消渴腎??;辨證:肝腎陰虛兼痰瘀阻絡(luò)。治法:通脈活血,扶正益腎為主,輔以補(bǔ)益肝腎。擬方糖腎安Ⅱ號(hào)方,處方:生地黃15 g,山萸肉30 g,枸杞子30 g,金蕎麥40 g,地骨皮15 g,榛花15 g,大黃10 g,土茯苓20 g,丹參15 g,檳榔10g,草果15 g,厚樸15 g,僵蠶15 g,蟬蛻15 g,牛膝15 g。10劑,水煎服,1劑/d,早晚分服。

    2診:2021年1月11日,體力增加,周身舒服,麻木癥狀減輕,口干減輕,睡眠良好,夜尿減至3~4次,時(shí)有耳鳴,舌質(zhì)暗紅,苔白,脈弦滑數(shù)。尿微量白蛋白:60.17 mg/L。前方加金櫻子30 g,芡實(shí)10 g,狗脊15g。10劑,水煎服,1劑/d,早晚分服。

    3診:2021年1月25日,乏力口干明顯減輕,嘴唇麻木、耳鳴癥狀消失,夜尿減至1次以內(nèi),舌質(zhì)稍暗紅,苔白,脈滑。尿微量白蛋白:24.41 mg/L;糖化血紅蛋白:6.0%。繼予10劑以鞏固療效,水煎服,1劑/d,早晚分服。

    按語:本案患者病史較長(zhǎng),診斷為消渴腎病中期,四診合參,辨證為肝腎陰虛兼痰瘀阻絡(luò)。何澤教授基于開闔樞理論,認(rèn)為少陰樞機(jī)不利造成交通陰陽、布散陽氣的心-腎通路障礙,引發(fā)經(jīng)脈失和,血脈瘀滯,腎之體用俱病,引起“毒損腎絡(luò)”的病理狀態(tài)。治宜調(diào)暢陰樞,以通脈活血,扶正益腎。方中生地黃、山萸肉、枸杞子、牛膝等補(bǔ)肝腎之陰,金蕎麥、地骨皮、蟬蛻等清熱生津,榛花、土茯苓、丹參、檳榔、草果、厚樸行氣化痰,散瘀通絡(luò)。2診時(shí)結(jié)合患者小便情況及耳鳴癥狀,加金櫻子、芡實(shí)、狗脊,加強(qiáng)扶正固本之力。3診時(shí)患者小便次數(shù)基本恢復(fù)正常,結(jié)合舌脈,原方不變以善后,以促樞機(jī)調(diào)和通暢、臟腑氣化健運(yùn)。

    5 小 結(jié)

    基于開闔樞理論模型對(duì)早中期消渴腎病“毒損腎絡(luò)”的病機(jī)進(jìn)行探討和實(shí)踐,何澤教授認(rèn)為可從“樞機(jī)不利”角度辨別“陽樞”不利或“陰樞”不利,從而分期、對(duì)證論治。陽樞不利者,以調(diào)暢陽樞為治療基礎(chǔ),以疏散毒邪、除郁通絡(luò)為治療目的,恢復(fù)三焦及膽腑功能,可使陽樞以“三焦”作為路徑發(fā)揮運(yùn)轉(zhuǎn)氣水火的職能如常;“陰樞”不利者,以通暢陰樞為治療基礎(chǔ),以通脈活血、扶正益腎為治療目的,恢復(fù)心、腎功能,可使陰樞以“心-腎”為通道發(fā)揮交通陰陽的職能如初。少陽樞機(jī)、少陰樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常,人體表里陽氣開闔協(xié)調(diào)、氣機(jī)升降出入自如、臟腑氣化健運(yùn)、氣血精津液代謝如常,郁毒得解、水火調(diào)和、經(jīng)脈暢通,則消渴腎病漸愈。

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