從少陽(yáng)主“樞”論小柴胡湯治療蕁麻疹的應(yīng)用

王水金 陳海燕

摘要：少陽(yáng)主樞，源自《內(nèi)經(jīng)》，其生理基礎(chǔ)主要在條暢氣機(jī)和通利三焦水道，病理本質(zhì)離不開(kāi)“郁”?！秱摗分?，少陽(yáng)無(wú)樞機(jī)之名，實(shí)寓樞機(jī)之義，主要體現(xiàn)在少陽(yáng)為表里之樞和少陽(yáng)為陰陽(yáng)之樞。臨床應(yīng)用上，但見(jiàn)少陽(yáng)證，活用小柴胡湯加減，和解少陽(yáng)，樞轉(zhuǎn)氣機(jī)，祛邪外出，加味治療蕁麻疹亦可達(dá)到奇妙之效。

關(guān)鍵詞：少陽(yáng);樞機(jī);小柴胡湯

【中圖分類(lèi)號(hào)】R28 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）14--01

少陽(yáng)主“樞”的理論基礎(chǔ)

“少陽(yáng)主樞”源于《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》：“是故三陽(yáng)之離合也，太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為合，少陽(yáng)為樞，三經(jīng)者，不得相失也?！?太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)，三陽(yáng)經(jīng)功能各異，卻相輔相成，太陽(yáng)在表，上行外達(dá)，陽(yáng)明在里，內(nèi)行下達(dá)，而太陽(yáng)之開(kāi)與陽(yáng)明之合，離不開(kāi)少陽(yáng)之樞，只有少陽(yáng)的樞機(jī)正常，才可以使得內(nèi)外陽(yáng)氣得到協(xié)調(diào)。當(dāng)代傷寒大家劉渡舟強(qiáng)調(diào)： “少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)行于身側(cè)，居于太陽(yáng)陽(yáng)明兩經(jīng)之間，外則從太陽(yáng)之開(kāi)，內(nèi)則從陽(yáng)明之闔，從而起到樞機(jī)的作用。”

生理上，少陽(yáng)作為樞機(jī)之經(jīng)，一則條暢氣機(jī)，暢達(dá)周身氣機(jī)運(yùn)行;二則通調(diào)水道，能使三焦通利，促進(jìn)津液代謝順暢。病理上，涉及到少陽(yáng)膽與三焦，相互影響，而且還可以同時(shí)存在樞機(jī)失運(yùn)的不同病理演變，總而言之，少陽(yáng)病理變化的本質(zhì)，皆從 “郁”看，脈證表現(xiàn)上，可出現(xiàn)水結(jié)、氣滯、火郁、寒熱虛實(shí)等不同。

少陽(yáng)主“樞”在《傷寒論》中的體現(xiàn)

《傷寒論》中，少陽(yáng)無(wú)樞機(jī)之名，實(shí)寓樞機(jī)之義。主要體現(xiàn)在如下兩方面：

一是少陽(yáng)為表里之樞。張景岳提到：“少陽(yáng)為樞，可稱作是陽(yáng)氣在表里之間，可出可入，如樞機(jī)也?！鄙訇?yáng)在病位表現(xiàn)為半表半里，即是太陽(yáng)、陽(yáng)明之間。常有太陽(yáng)病不解，傳少陽(yáng)，如《傷寒論》97條：“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭(zhēng)，往來(lái)寒熱，休作有時(shí)，默默不欲飲食。藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也。小柴胡湯主之?！币蛘龤獠蛔?，太陽(yáng)外邪進(jìn)一步發(fā)展，形成少陽(yáng)病，“相搏”、“結(jié)”、“正邪紛爭(zhēng)”體現(xiàn)出樞機(jī)不利的一種病理狀態(tài)?；蛱?yáng)少陽(yáng)合病，如柴胡桂枝湯證的“發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)”，既有太陽(yáng)病的“發(fā)熱惡寒肢節(jié)痛”，又有少陽(yáng)病的“嘔、心下支結(jié)”。治療上，通過(guò)調(diào)轉(zhuǎn)樞機(jī)，仲景用小柴胡湯為主方，恢復(fù)少陽(yáng)的樞轉(zhuǎn)功能，樞轉(zhuǎn)邪氣外出，從而促進(jìn)了陽(yáng)氣的正常升降，人體正氣回到正常出入的生理狀態(tài)。

二是少陽(yáng)為陰陽(yáng)之樞。《傷寒論》的辨證思想就是講陰陽(yáng)，三陽(yáng)三陰便構(gòu)成整部《傷寒論》的辨證框架，從太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰、厥陰六病的發(fā)展演變看，少陽(yáng)便是陰陽(yáng)之樞，從陽(yáng)病轉(zhuǎn)陰病的關(guān)機(jī)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，實(shí)則陽(yáng)明，虛則太陰。從三陽(yáng)三陰病主方藥物組成看，太陽(yáng)、陽(yáng)明病的主方皆未見(jiàn)人參，至多用到棗、草、姜。雖然太陽(yáng)病、陽(yáng)明病的加減方中有人參，是因?yàn)榧膊⊙葑兒喜⒘松訇?yáng)或三陰病，例如新加湯，白虎加人參湯。而少陽(yáng)病的主方——小柴胡湯則有“人參”一藥。徐靈胎指出，“小柴胡湯之妙在人參”，原因就是人參寓含了病機(jī)的演變發(fā)展核心——血弱氣盡。再如，屬于少陽(yáng)病的瀉心湯類(lèi)方，如半夏瀉心湯、生姜瀉心湯湯、甘草瀉心湯、黃連湯等亦有人參。三陰病較多處方用到人參，主要是太陰病的理中湯、大建中湯、厚樸生姜甘草半夏人參湯;少陰病的附子湯、四逆加人參湯、茯苓四逆湯;厥陰病的烏梅丸、吳茱萸湯等。

從少陽(yáng)主樞，活用小柴胡湯治療蕁麻疹舉隅

基于少陽(yáng)病陽(yáng)運(yùn)不暢、樞機(jī)不利的病機(jī)，不可吐下，不可發(fā)汗，宜用和法，主方是小柴胡湯，既能夠樞轉(zhuǎn)氣機(jī)，又能夠祛除邪氣。因此，臨床常用小柴胡湯活治各科疾病。下面舉2例活用小柴胡湯治療蕁麻疹的醫(yī)案與同道探討。

1.小柴胡湯加味治療急性蕁麻疹

患者黃某穎，女，8歲，2021-08-16日初診

主訴：全身皮膚起風(fēng)團(tuán)、瘙癢半月余。白天晚上皆發(fā)，夜間加重，家長(zhǎng)自購(gòu)西替利嗪顆粒予內(nèi)服，可緩解瘙癢，但仍每天發(fā)作。來(lái)診癥見(jiàn)：軀干、腰腹部、雙手臂內(nèi)側(cè)、肘尖見(jiàn)紅色小風(fēng)團(tuán)、瘙癢。胃納正常，睡眠平素正常，起病以來(lái)瘙癢影響睡眠，大小便正常。體征：消瘦，面色青黃，軀干、腰腹部、雙手臂內(nèi)側(cè)、肘尖見(jiàn)紅色風(fēng)團(tuán)。舌淡紅、苔白稍厚，脈細(xì)。

西醫(yī)診斷：急性蕁麻疹

中醫(yī)證型：癮疹（太陽(yáng)少陽(yáng)合病）

處理：小柴胡湯加荊芥、防風(fēng)

北柴胡10g 黃芩5g 姜半夏5g 太子參5g 甘草5g 大棗15g 荊芥5g 防風(fēng)5g 炒稻芽10g 生姜（自備）7克。7劑。

2021-10-25日患者的家長(zhǎng)帶熟人來(lái)就診，說(shuō)自己的女兒自上次吃了4劑中藥后風(fēng)團(tuán)未發(fā)，堅(jiān)持服完7劑，至今未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

2.小柴胡湯加味治療慢性蕁麻疹

患者黃某函，女，6歲，2021-03-29初診

主訴：反復(fù)全身皮膚起風(fēng)團(tuán)紅斑、瘙癢3年余。反復(fù)全身皮膚起風(fēng)團(tuán)紅斑、瘙癢，夜間加重，長(zhǎng)期服用氯雷他定、西替利嗪、玉屏風(fēng)顆?？刂疲磸?fù)發(fā)作?？淘\：見(jiàn)軀干、手掌紅斑風(fēng)團(tuán)。平素脾氣大，煩躁，鼻塞。胃納睡眠正常，小便正常。查體：軀干、手掌散在風(fēng)團(tuán)樣紅斑。舌尖紅、苔薄白，脈細(xì)數(shù)。

西醫(yī)診斷：慢性蕁麻疹

中醫(yī)診斷：癮疹（太陽(yáng)少陽(yáng)合?。?/p>

處理：小柴胡湯加桔梗、薄荷、蟬蛻、枳殼

柴胡5g 黃芩5g 姜半夏5g 太子參5g ?甘草5g 大棗10g 桔梗5g ? 枳殼5g ?薄荷葉5g 蟬蛻 5g 生姜6g（自備） 三劑，每日一劑，水煎服。

2021-04-07二診

仍發(fā)皮膚起風(fēng)團(tuán)紅斑、瘙癢，夜間加重，見(jiàn)手掌紅斑風(fēng)團(tuán)。脾氣大，煩躁、鼻塞，胃納睡眠正常，小便正常。舌尖紅、苔薄白，脈細(xì)數(shù)。

患者煩躁、脾氣大，舌尖紅，是當(dāng)合陽(yáng)明證，辨證為太陽(yáng)少陽(yáng)陽(yáng)明合病。

處理：小柴胡湯合麻杏苡甘湯加金銀、連翹、羌活

柴胡10g ?黃芩5g ?姜半夏5g ?甘草5g 北沙參10g 大棗10g 荊芥穗5g 防風(fēng)5g ?苦杏仁5g 薏苡仁15g ?金銀花5g 羌活5g ?連翹 5g 生姜生姜6g（自備） ?三劑，每日一劑，水煎服。用荊防代替麻黃。

2021-04-12三診

好很多，近3天風(fēng)團(tuán)紅斑未見(jiàn)發(fā)作。鼻塞消。胃納睡眠正常，小便正常。舌尖紅、苔薄白，脈細(xì)數(shù)。

處理：守前方 五劑，每日一劑，水煎服。

2021-04-17四診：

風(fēng)團(tuán)瘙癢消，近10天未見(jiàn)發(fā)作。夜睡、熬夜。胃納睡眠正常，小便正常。舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。

處理：上方去連翹，加夜交藤15克。

柴胡10g 黃芩5g 姜半夏5g 甘草5g 北沙參10g 大棗10g 荊芥穗5g 防風(fēng)5g 苦杏仁5g 薏苡仁15g 金銀花5g 羌活5g 夜交藤15g 生姜6g（自備） ?炙甘草5g 六劑，每日一劑，水煎服。

2021-5-24電話回訪，訴開(kāi)6劑藥，僅服了4劑，還有2劑藥未服。最近一個(gè)月未見(jiàn)起風(fēng)團(tuán)。時(shí)至2021-9-15微信回訪，亦未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：蕁麻疹一病，雖然疾病反應(yīng)在皮表，太陽(yáng)證居多，但往往合并有少陽(yáng)、陽(yáng)明證，歸根結(jié)底，人是一個(gè)有機(jī)整體，局部皮損，往往是患病機(jī)體的局部表現(xiàn)，因此，復(fù)雜的病情，若用一經(jīng)病歸納證候，則難以全面，很多情況下都影響到少陽(yáng)一經(jīng)，因少陽(yáng)是人體陽(yáng)氣樞轉(zhuǎn)之關(guān)鍵。

《傷寒論》關(guān)于少陽(yáng)證歸納甚詳，如96條“往來(lái)寒熱”、“胸脅苦滿”、“嘿嘿”、“不欲飲食”，“心煩”、“喜嘔”，提綱證的“口苦”、“咽干”、“目眩”，加上少陽(yáng)脈的“弦脈或弦細(xì)脈”，組成少陽(yáng)病十大主證。仲景指出，“有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具”?？梢?jiàn)柴胡劑的應(yīng)用是非常靈活的。后世醫(yī)家不斷拓展歸納少陽(yáng)證的臨床特征，如日本古方派醫(yī)家湯本求真把“胸脅苦滿”體征化，指出：“胸脅苦滿義有二，一謂他覺(jué)的證候，觸診時(shí)覺(jué)肋骨弓里面有抵抗物，一謂自覺(jué)的證候……云肋骨弓下部有填滿之自覺(jué)而困悶也?！盵1]矢數(shù)道明總結(jié)出小柴胡湯有特定體質(zhì)：“本方有其適應(yīng)體質(zhì)故能改善特有體質(zhì)。即身體一般較瘦或筋骨質(zhì)……用于體質(zhì)改善時(shí)，不局限于往來(lái)寒熱、嘔吐等”[2]當(dāng)代經(jīng)方名家歐陽(yáng)衛(wèi)權(quán)指出：“臨床運(yùn)用時(shí)，有時(shí)常用排除法，譬如排除三陰證，再排除太陽(yáng)證、陽(yáng)明證，最后確定少陽(yáng)小柴胡湯證?！盵3]以上各經(jīng)方名家的經(jīng)驗(yàn)，實(shí)是不可多得的臨床心法。

所舉醫(yī)案，表面上看未見(jiàn)很明顯的少陽(yáng)十大證，但細(xì)究之，實(shí)屬于少陽(yáng)證，如消瘦、面色青黃可看作“筋骨質(zhì)”，脾氣大、煩躁，可理解為與“心煩”相類(lèi)，舌苔厚可延伸與胃弱消化不良的“喜嘔”相關(guān)，脈細(xì)反映正氣不足，病情的反復(fù)性提示“正邪紛爭(zhēng)”，因此，皆以小柴胡湯為主方加味而獲捷效。

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作者簡(jiǎn)介：王水金，1985—，男 ，廣東陽(yáng)江，漢，碩士研究生學(xué)歷，廣州市番禺區(qū)大石街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 主治醫(yī)師，《傷寒論》的理論與臨床研究。

陳海燕，1985—，女，廣東清遠(yuǎn)，漢，本科學(xué)歷，廣州市番禺區(qū)沙灣街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 主治醫(yī)師。