中醫(yī)藥治療2型糖尿病合并抑郁癥研究進展*

崔芳，周靜

1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300381； 2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300381

抑郁癥屬于情感性(心境)障礙，主要表現為心境低落、思維反應遲緩、認知功能及意志活動減退等，同時伴有軀體癥狀，嚴重者甚至有自殺傾向。流行病學調查顯示，抑郁癥發(fā)病率在全球范圍內逐漸上升，高達6.1%，有可能成為世界自殺因素之首[1]。相關調查表明，2型糖尿病中有30%的患者患有抑郁癥[2]；同時有研究顯示，2型糖尿病患者焦慮和抑郁的比例是普通人群的2～4倍[3-4]，甚至在1型糖尿病患者中，抑郁的發(fā)病率也在增加[4-5]。2型糖尿病與抑郁癥可相互作用，抑郁會顯著降低糖尿病患者的自我管理能力，加重胰島素抵抗，升高糖化血紅蛋白水平[6-8]，影響疾病臨床治療效果，使2型糖尿病及其并發(fā)癥趨于嚴重[9]；同時，2型糖尿病并發(fā)癥的出現、飲食被嚴格限制及生活規(guī)律被迫改變等情況，患者自覺其生存質量明顯下降，加上對血糖控制不良的恐懼、經濟負擔加重等，均給患者帶來巨大的心理壓力，加重患者的抑郁情緒，導致抑郁癥的高發(fā)[4，10-12]，且其在老年人群中影響也逐漸增加[13]。但在2型糖尿病的臨床治療護理過程中，抑郁癥狀經常被忽視，應及早采取相應預防及治療措施?，F將中醫(yī)治療2型糖尿病合并抑郁癥的研究情況綜述如下。

1 2型糖尿病合并抑郁癥的病因病機

1.1 古代對2型糖尿病合并抑郁的認識糖尿病屬于中醫(yī)學“消渴”的范疇、抑郁癥屬于中醫(yī)學“郁證”“百合病”等范疇，《四圣心源》云：“消渴者，足厥陰之病也”[14]；《素靈微蘊·消渴解》載：“消渴之病，則獨責肝木而不責肺金”[15]均認為消渴的發(fā)生與肝相關?！度彘T事親》云：“消渴者……耗亂精神，過違其度，而燥熱郁盛之所成也?！盵16]指出消渴易致燥熱郁盛?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“心境愁郁，內火自燃，乃消癥大病。”[17]王燾《外臺秘要》曰：“消渴病人，悲哀憔悴傷也?！盵18]表明消渴與郁證互為致病因素?？傊?，糖尿病合并抑郁癥是糖尿病體質和情志失調共同作用的結果，病位以肝(膽)、心、脾(胃)、腎為主，涉及陰陽、氣血、津液等，多虛實夾雜，主要病機為肝失疏泄[19]。

1.2 現代對2型糖尿病合并抑郁癥的認識現代多數醫(yī)家認為，肝郁氣滯是消渴病郁證的基本病機。張玉琴教授認為，肝氣郁結，郁而化火，上灼肺陰，橫逆犯胃，下致水不涵木，從而引發(fā)消渴；肝郁氣滯，肝失于條達，氣機失于疏泄，則致心情郁悶、胸滿脅肋、失眠等[20]。

糖尿病別稱“富貴病”，隨著物質生活的豐富和生活方式的改變，嗜食肥甘、久坐少動等現象尤為普遍。祖義志等[21]認為，飲食精微的吸收和代謝，以脾的運化功能為主；情志抑郁使脾本傷，加之過多的膏粱厚味，損害脾的運化，不化精反成痰，膏脂堆積而生“膏粱”之變，則出現高血糖等代謝綜合征。脾主運化，病理狀態(tài)下，“運”之無力，機體的消化吸收功能下降，就會出現腹脹食少溏瀉；“化”之有傷，脾不散精，精微物質不歸正化反生濕，濕郁不化，久成痰郁濁毒，阻于絡道，進一步阻滯氣機，既影響津液化生、輸布，亦可助肝郁以生火，加重消渴及郁證。

張麗等[22]結合“久病及腎”的中醫(yī)理論認為，該病的病機為腎陰虧虛、心神不寧。腎主封藏、肝主疏泄，腎為木之母、肝為水之子，腎陰不足可致肝氣不疏，同時，陰虛貫穿消渴病始終，故可發(fā)為消渴病郁證。

人的情志變化往往根源于心。劉永進等[23]認為，抑郁病位在心，與肝、腎密切相關。陰虛燥熱，上擾于心，心火偏亢；消渴日久，暗耗腎精，腎水虧虛，故腎水難以上濟于心，導致心腎不交；心神所養(yǎng)，則肝失疏泄，故見精神抑郁、情志不舒。

肺在志為悲。梅妍等[24]觀察236例2型糖尿病伴情緒障礙患者發(fā)現，其中123例存在抑郁狀態(tài)，且肺氣上逆證出現的頻率最高，治療可從肺入手，因憂傷、抑郁等負面情緒均與“悲”相關。

李林平等[25]認為，消渴發(fā)病的基礎病機是陰虛為本，燥熱為標，后期逐漸發(fā)展為陰陽俱虛，其中偏陽虛者體型多肥胖，夜尿多，常伴神疲乏力，畏寒肢冷，腰膝怕冷，寡言語，而陽虛不振，氣機不暢易發(fā)展為郁證。另有學者認為，郁者，氣機不調，不得舒發(fā)升降，致有形或無形之邪停積；氣機不暢，結聚體內，致痰、瘀、濁、毒諸邪產生，郁久化火，耗傷津液，以致消渴[26]。

此外，《傷寒雜病論》將糖尿病合并抑郁癥分為少陰病、太陰病、厥陰病、陽明病、少陽病、太陽病[27]。李巨奇等[28]認為，本病雖與肺、脾、腎三經密切相關，但厥陰肝、心包經發(fā)病，貫穿消渴郁證的始終。在消渴郁證的發(fā)生、發(fā)展過程中，情志失調、肝郁失疏、氣滯血瘀是其重要的病因病機，厥陰肝、心包經功能的失調，亦起到了重要的作用。

高彥彬教授從絡病認識本病指出，糖尿病合并抑郁癥兼具“形病”與 “神病”，而“絡病”是“形”與“神”的病理基礎；性格憂郁敏感，或素體氣郁不舒的糖尿病患者易罹患抑郁癥，在糖尿病早期，可因情志失調、絡氣郁滯而誘發(fā)抑郁；到糖尿病中后期，臟腑失養(yǎng)，久病及絡，或復因情志不遂，可產生絡氣郁滯、絡脈瘀阻、絡氣虛滯、絡脈失榮等病理變化，出現或加重抑郁狀態(tài)[29]。

2 中醫(yī)治療方法

2.1 中醫(yī)內治法目前，消渴病郁證的辨證分型尚缺乏統(tǒng)一的標準。多數醫(yī)家從臟腑、氣血津液等方面辨證論治，汪穎玨等[30]運用回顧性研究方法對其中醫(yī)證候特點進行臨床研究發(fā)現，腎精虧虛證出現頻率最多，其次為肝郁胃熱證及肝腎陰虛證；而在氣血津液辨證中，氣虛證、血瘀證、氣滯證位列前三?，F將臟腑、氣血津液方面辨證論治的研究論述如下。

2.1.1 肝郁氣滯證臨床見多飲多食，食后胃脘脹滿，胸悶脅肋脹痛，善太息，乏力，睡眠欠佳等，舌象大致正常，脈左關部沉。治療以疏肝解郁為主[31]。

張玉琴教授以“疏肝理氣，益氣養(yǎng)陰”為主要治則，應用柴胡疏肝散合自擬滋益方為基礎方來治療本病，取得明顯療效[20]。周靜等[32]以“疏肝解郁”“清肝瀉火”“化濁解毒”為基本治則，制定了化濁解毒加減方，既疏利肝膽之氣滯，清肝瀉火，又可滌蕩腸胃之實熱，通腑泄?jié)?，濁毒得化，氣血同調。何麗等[33]用鹽酸帕羅西汀片聯(lián)合養(yǎng)陰益氣中藥治療肝郁氣滯型糖尿病合并抑郁癥，取得明顯療效。汪洋等[34]、劉紅梅[35]采用血府逐瘀湯加味治療；陳明等[36]應用丹梔逍遙丸加味治療；岳麗[37]以疏肝無憂湯治療；李劍[38]運用清肝解郁湯治療；劉崇喜[39]用當歸芍藥湯治療，均可改善患者的血糖水平和抑郁癥狀，提高臨床療效。

2.1.2 肝郁脾虛證癥見面色蒼白或萎黃，食少納呆，脘腹痞滿，口渴喜飲，性急易怒，兩目干澀，舌體胖大邊有齒痕，苔黃膩，脈滑或濡。治宜疏肝健脾[31]。

畢菲菲等[40]以疏肝解郁、益氣健脾法為治療原則，在辨證用藥的基礎上，依據情志五行生克理論進行情志干預，研究表明，中醫(yī)治療效果優(yōu)于常規(guī)西藥治療，可有效改善患者心境狀態(tài)，利于血糖的良好控制。雷永華等[41]用疏肝健脾方對糖尿病抑郁大鼠腦源性神經營養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)進行干預，結果顯示，疏肝健脾方可能通過提高其蛋白表達的機制達到治療糖尿病、改善糖尿病大鼠抑郁狀態(tài)的效果。蔣丹瑪[42]采用升降散加減方聯(lián)合心理干預對糖尿病合并抑郁癥作用進行臨床研究，治療效果顯著。郭強等[43]對抑木扶土法治療2型糖尿病合并抑郁癥的療效進行Meta分析，結果顯示，在改善患者糖化血紅蛋白水平、中醫(yī)證候評分、抑郁自評量表(selfrating depression scale，SDS)及漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression scale，HAMD)評分方面，抑木扶土法的中西醫(yī)結合治療效果優(yōu)于單用西藥治療。丁艷霄[44]應用舒郁清消湯、方利偉[45]運用化濁解毒加減方、汪穎玨等[46]運用旋覆理血湯、張業(yè)[47]運用寧心舒情湯、李雪云[48]運用疏肝健脾法治療糖尿病抑郁癥狀，均獲得顯著療效。

2.1.3 心脾兩虛證凡七情所傷，重在心脾。消渴癥病程長，易愁思沸郁，過則傷脾，脾氣虧虛，使生血乏源，又致心血不足，故消渴常伴見失眠多夢、心虛膽怯、多思善疑、舌淡苔白、脈細等癥。治宜健脾養(yǎng)心、補益氣血[49]。

張月等[50]采用歸脾湯加減治療失眠較重甚至徹夜不眠者，給予合歡皮30 g，柏子仁、五味子各 10 g，治療效果明顯。

2.1.4 心腎不交證癥見心煩失眠、驚悸多夢、頭暈、耳鳴、腰膝酸軟、夢遺、口燥咽干、五心煩熱、潮熱盜汗等，舌紅少苔，脈細數[51]，治宜交通心腎。

李俊等[52]采用不同劑量交泰丸治療糖尿病合并抑郁癥，結果表明，不同劑量交泰丸對糖尿病合并抑郁癥均有較好的療效。王煥萍[51]、李海霞[53]采用烏靈膠囊治療消渴病郁證，結果表明，其具有交通心腎，補腎養(yǎng)心安神的作用。

2.1.5 氣滯血瘀痰凝證癥見脘腹痞悶、胸脅刺痛、咽中如有異物、噯氣頻頻、舌質暗淡、苔白膩、脈弦滑等[50]，治宜理氣活血、行氣化痰。

楊蕙等[54]針對糖尿病并發(fā)抑郁癥“虛、瘀、郁”的病機，采用左歸降糖解郁方治療，以疏肝解郁、活血化瘀為治則，動物實驗表明，其具有較好的調節(jié)外周血糖和改善動物抑郁行為的雙重作用。包天極等[55]以溫膽湯加味輔治痰氣互結型消渴合并郁證，通過疏肝解郁、理氣化痰，達到氣行郁散、痰化證消的治療目的，從而改善患者抑郁癥狀，更好地控制患者的血糖。王文愷等[56-57]亦針對“虛、瘀、郁”的病機，以補血益氣、活血化瘀為治法，運用當歸補血湯治療，已從臨床研究、動物實驗兩方面證實其療效。

2.1.6 氣陰兩傷證癥見情緒低落，興趣減退，倦怠乏力，失眠健忘，口干喜飲，腹脹納少，大便干結或溏結不調，舌胖質暗，脈沉細[58]，治宜益氣養(yǎng)陰。

張愛旗等[59]以益氣養(yǎng)陰、疏肝清熱為治療原則，自擬滋陰解郁方治療此病，取得明顯療效。王艷[60]應用自擬補氣養(yǎng)陰疏肝湯治療氣陰兩虛型2型糖尿病合并郁證，能有效控制空腹血糖，降低糖化血紅蛋白水平，減輕抑郁程度。李晶等[61]運用百合解郁湯治療糖尿病合并抑郁癥，其對氣陰兩虛型糖尿病治療效果顯著。閆麗榮[62]運用酸棗仁湯治療該病，亦取得明顯療效。許成群[63]運用滋陰活血寧神方治療證屬氣陰兩傷兼血瘀者，效果較好。

2.2 中醫(yī)外治法中醫(yī)外治法主要包括針灸、艾灸、推拿、耳穴及中醫(yī)功法等治療方法。研究表明，針灸能促進中樞神經系統(tǒng)平穩(wěn)運行，改善糖代謝異常；針灸治療糖尿病并發(fā)抑郁癥多選用督脈、足厥陰肝經、手厥陰心包經等穴位，對患者的情緒障礙及代謝紊亂有較好療效[64]。董春秀等[65]、房丹[66]、劉鼎等[67]、張月等[68]均證明了針灸的療效，且研究表明，配合湯藥治療效果更佳。

“耳者宗脈之所聚也”，十二經脈皆通于耳，全身臟器皆聯(lián)系于耳，當機體某一臟腑發(fā)生病變時，在耳部相應的區(qū)域內會出現一些異常反應點，刺激耳部相應的穴位反應點，即可治療機體疾病[69-71]。劉富群等[72]采用耳穴貼壓治療本病，具有寧心安神、疏肝理氣、行氣活血之功效，臨床效果頗佳。項玉央等[73]以穴位按摩聯(lián)合耳穴貼壓治療本病，可改善患者焦慮抑郁狀態(tài)，調節(jié)糖代謝指標，降低身體質量指數，有利于提高患者治療依從性。

頭針是通過刺激頭部發(fā)跡區(qū)域的特定部位治療疾病的一種療法。郭娜等[74]應用頭針聯(lián)合體針治療糖尿病抑郁癥，取穴雙側精神情感控制區(qū)、安眠區(qū)，調和氣血，安神定志；體針取足三里、中脘、脾俞穴，以養(yǎng)護中焦脾胃，治療后，漢密爾頓抑郁量表評分、抑郁自評量表評分、糖化血紅蛋白水平均較治療前明顯下降。

腹針療法通過針刺腹部特定的穴位，調整人體的氣機陰陽，達到人體的動態(tài)平衡，是治療全身性疾病的一種新的治療方法。云江蘭[75]在西藥治療的基礎上加用腹針治療，治療后，患者抑郁量表積分、糖化血紅蛋白水平和臨床癥狀等均得到改善。

調任通督針刺法能聯(lián)系任、督二脈，平衡陰陽，調暢臟腑氣血運行，尤善調整節(jié)律紊亂，對糖尿病等代謝紊亂和精神情緒類疾病有較好的治療效果。夏至虹等[76]運用調任通督針刺結合電針治療2型糖尿病抑郁癥，可有效改善患者臨床癥狀。

艾灸利用艾葉燃燒帶來的溫煦、通絡之功作用于相關穴位，使火氣助陽氣，以溫陽固腎。有學者認為，消渴病程長，久病易陽傷，故腎陽不足為消渴病的重要病機；而陽氣主動，腎陽為一身陽氣之根，可以導致抑郁癥的發(fā)生[77]。臨床研究表明，治療中用艾灸能溫振腎陽，有利于治療抑郁癥[78]。臨床研究與實驗研究均已證實，艾灸可以調節(jié)胰島素分泌，從而調節(jié)糖尿病患者的血糖水平[79]。

推拿是用手法作用于人體體表的特定部位以調節(jié)機體生理、病理狀況，達到治療目的的方法。張海蛟等[80]以津沽腹部推拿治療糖尿病抑郁癥，以“五層氣體”理論體系中的氣血層以及中脘等為主穴，研究發(fā)現，其能夠明顯改善患者的抑郁狀態(tài)。

中醫(yī)傳統(tǒng)運動具有調息臟腑、運行氣血、暢通經脈、強健筋骨、凝心安神之功效，長期練習可以強身健體、防治疾病、延年益壽。李勤等[81]、祖水玲等[82]均證明，八段錦可改善糖尿病患者的糖代謝水平，保持血糖穩(wěn)定，也能改善患者的心理狀態(tài)。五禽戲能有效降低患者血糖、血壓、血脂，增強心功能，促進血液循環(huán)[81]。

熊偉偉等[83]運用重復經顱磁刺激穴位干預糖尿病抑郁癥，認為刺激頭部的囟會、前頂、百會、后頂穴可起到疏肝解郁、安神醒腦的功效，配合服用經酸棗仁湯改良的膠囊劑型，可起到疏肝解郁、安神醒腦的功效。

2.3 中醫(yī)五音療法中醫(yī)五音療法以形神共養(yǎng)為核心思想，以因人、因時、因證施樂為治療原則，運用“角、徵、宮、商、羽”五種音調的音樂來預防和治療疾病[84]。中醫(yī)認為，五音療法可與臟腑產生共鳴，影響五臟氣血陰陽，同時，能夠感染、調節(jié)情緒，以調暢精神。彭思涵等[84]運用“角動肝、羽動腎”原理，讓消渴郁證老年患者在睡前聆聽角調式聯(lián)合羽調式音樂，達到疏肝解郁、滋補腎陰的功效，以預防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生。王湖萍等[85]、董春玲等[86]亦證實，角調式音樂可改善患者身心不適的感覺，減輕抑郁和焦慮狀態(tài)，提高生活質量。

2.4 中醫(yī)情志療法中醫(yī)情志療法是臨床普遍使用的心理干預方式之一，是在五臟與五志對應的理論上發(fā)展而來的，根據陰陽五行生克關系的規(guī)律，情志的變化存在相互促進與抑制的表現，可借助其相互作用，來調節(jié)患者心理問題。李曉燕[87]、郭亞嫚等[88]、丁花等[89]應用中醫(yī)情志干預發(fā)現，其可顯著降低患者血糖水平，并且有效改善患者的抑郁情緒。

2.5 中醫(yī)綜合療法“動-定序貫八法”以整體觀念和辨證論治為主導思想，抓住疾病發(fā)生發(fā)展的定律法則，動態(tài)把握“核心病機”，施以相對固定而又動態(tài)變化的“藥串”進行治療[90]。陳瀏陽[91]運用“動-定序貫八法”聯(lián)合運動治療糖尿病合并抑郁癥，研究發(fā)現，其可控制血糖，改善胰島素抵抗，減輕抑郁狀態(tài)，降低不良反應發(fā)生率。

《素問·生氣通天論》云：“故陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉?！北砻髁巳梭w陽氣的時間節(jié)律變化，順時令治療是中醫(yī)治病的重要方法。陳響民等[92]采用中醫(yī)分時辨治糖尿病合并抑郁癥，研究發(fā)現，其可有效降低血糖、改善抑郁情緒。

放松療法是在傳統(tǒng)護理的基礎上制定的一種護理干預模式，通過對肌肉系統(tǒng)進行有意識的訓練，讓身體受到更多的關注，能夠減慢心率及呼吸節(jié)律，從而調節(jié)人體的神經遞質分泌，改善人的情緒狀態(tài)[93]。周蘋蘋[94]采用五種放松方法來治療該病，研究發(fā)現，其能夠緩解患者心理狀態(tài)，降低血糖，提升心功能。周蒨等[95]也發(fā)現，有氧運動聯(lián)合漸進性肌肉放松訓練能加強對2型糖尿病患者的血糖控制，緩解抑郁狀態(tài)，提升自我管理行為。

易筋經是中醫(yī)導引之經典。有研究發(fā)現，易筋經可改善糖脂代謝，降低體質量指數，并能降低血糖[96]，改善焦慮、抑郁、失眠等不良心理狀態(tài)。張月等[97]采用易筋經聯(lián)合交通心腎法治療糖尿病合并焦慮抑郁狀態(tài)，效果顯著。

3 討論

綜上所述，2型糖尿病合并抑郁癥的發(fā)病率逐年上升，對患者的生理、心理均有嚴重影響。2型糖尿病合并抑郁癥是糖尿病體質和情志失調共同作用的結果，病位以肝(膽)、心、脾(胃)、腎為主，涉及陰陽、氣血、津液等，多虛實夾雜，主要病機為肝失疏泄，目前治療多著眼于肝脾。中醫(yī)治療2型糖尿病合并抑郁癥的主要方法有中醫(yī)內治法、中醫(yī)外治法、中醫(yī)五音療法、中醫(yī)情志療法、中醫(yī)綜合療法等。其中，中醫(yī)內治法采用辨證分型論治，臨床常見證型包括肝郁氣滯證、肝郁脾虛證、心脾兩虛證、心腎不交證、氣滯血瘀痰凝證、氣陰兩傷證等；中醫(yī)外治法主要包括針灸、艾灸、推拿、耳穴及中醫(yī)功法等治療方法。目前，關于2型糖尿病合并抑郁癥的診斷尚缺乏統(tǒng)一的標準，容易出現漏診、誤診的情況，造成醫(yī)務人員對本病重視程度略低，無法及時緩解患者身體及心理上的不適，導致病情加重。今后，應提高臨床對2型糖尿病合并抑郁癥的關注度，重視對其早期診斷與治療，并對2型糖尿病合并抑郁癥的臨床診斷、治療、療效評估進行標準化定義。