慢性胃炎臨證辨治撮要

張智民，楊學(xué)峰

河南省中醫(yī)藥學(xué)會，河南 鄭州 450045

慢性胃炎是由各種致病因素所致的胃黏膜慢性炎性病變，纖維內(nèi)鏡分為慢性淺表性、慢性糜爛性和慢性萎縮性胃炎。多有上腹飽脹、疼痛、噯氣、泛酸等癥狀。屬于中醫(yī)學(xué) “胃痞”“胃脘痛”“痞證”的范疇，還有“嘈雜”“噯氣”“泛酸”“吞酸”等名稱。慢性胃炎是消化系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，具有治愈難、易反復(fù)的特點(diǎn)[1]。先師喬保均教授系首屆全國著名老中醫(yī)藥專家，一生研學(xué)《傷寒雜病論》，擅治內(nèi)傷雜病，尤以心病、脾胃病見長。筆者有幸侍診十余年，略得心法一二，用之臨床，多有效驗(yàn)。僅以臨證點(diǎn)滴經(jīng)驗(yàn)體會撮要舉凡，與同道共饗。

1 慢性胃炎的病癥特點(diǎn)

《難經(jīng)》曰：“胃者水谷之海，主稟四時(shí)，皆以胃氣為本”。生理上脾胃相表里，脾主升，胃主降，胃易燥，脾易濕，二者一陰一陽，一燥一濕，相濟(jì)為用。因此，脾胃病理上往往同病。脾胃屬土，肝膽屬木，臨證又多見“木乘土”“木不疏土”“土壅木”等。所以，脾胃病多與肝膽相因。脾胃者，倉廩之官，氣血之源，升降之樞。故病因有飲食不節(jié)，情志不和，外邪所傷，諸虛所致等，導(dǎo)致脾不運(yùn)、胃不和，脾不升、胃不降而發(fā)諸病。其病變不外寒熱虛實(shí)，寒則損陽而陽虛，熱則傷津而陰虧，實(shí)則傷氣而致虛，虛則失運(yùn)而壅滯，寒寒熱熱，虛虛實(shí)實(shí)，壅遏中焦，反反復(fù)復(fù)，日久變生多端，濕、食、痰、火、瘀、氣、虛等，亂象橫生，悉癥由出，復(fù)雜難辨。因此，臨床中寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜是慢性胃炎的病理特點(diǎn)。

慢性胃炎是一個(gè)慢性進(jìn)行性病變過程，鄭思思等[2]研究表明，慢性胃炎的主要病機(jī)有氣滯、氣虛、熱、濕、陰虛、陽虛、血瘀、寒、痰 9 種。王龍華等[3]認(rèn)為，引起慢性非萎縮性胃炎病機(jī)關(guān)鍵以胃氣壅滯、胃失和降為主，病在氣分，兼夾肝郁、食積、濕熱等，以邪實(shí)為主。但在臨床辨證中很難見到單一的病證，常見多證兼有，混合并見，不過孰輕孰重罷了。周老認(rèn)為[4]，張仲景在《傷寒論》中提出的“痞證”，緣由無形邪氣影響中焦脾胃，導(dǎo)致脾胃氣機(jī)升降失常所致，關(guān)鍵病機(jī)為(脾)寒(胃)熱錯(cuò)雜?？傊?，其病機(jī)不外寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜，治法不越溫清消補(bǔ)。仲圣《傷寒論》有胃家實(shí)、胃氣虛、胃脘痛、胃氣不和、胃中虛冷、胃中煩熱、胃中燥、胃氣上沖、胃氣實(shí)等等，其治療寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜痞證之五瀉心湯，是治療慢性復(fù)雜胃病的臨證寶典。

2 慢性胃炎的臨證辨治

慢性胃炎癥狀輕重不一，變化無常，多有上腹不適、隱痛、納差、脹滿、反酸、灼熱等；常常反復(fù)發(fā)作，逐漸加重，腹痛無常，部位不定或固定不移，或脹疼、灼疼、刺疼、鈍疼、冷疼、絞痛等；可有乏力、氣短、消瘦、嘔惡、噯氣、口苦、口干、粘膩、腹瀉、便秘等，甚至有嘔血、黑便等出血癥狀。病機(jī)復(fù)雜，多寒熱虛實(shí)互見。因此，臨證四診合參，以簡馭繁，突出重點(diǎn)，合而治之。

2.1 實(shí)則消之 必用和降實(shí)，即慢性胃炎之實(shí)證者，因氣郁、食積、痰阻、濕濁、瘀滯、邪熱、寒凝等，導(dǎo)致實(shí)邪阻滯，胃氣不通，中焦氣機(jī)升降失常。癥見脘腹脹痛、滿悶、納差、噯氣吞酸、嘔惡噯腐、大便或結(jié)或?yàn)a、舌苔厚膩、脈實(shí)有力。治用消法，即消食導(dǎo)滯，但必須配合和胃降逆才能收效。和胃用理氣和胃，或疏肝和胃，或健脾和胃，或益陰和胃，或祛邪和胃等；降逆即通降胃之逆氣給邪以出路，使邪氣降而胃氣和。常用方劑如保和丸、枳實(shí)導(dǎo)滯丸、木香檳榔丸之類。藥如枳實(shí)、神曲、山楂、雞內(nèi)金、萊菔子、枳殼、檳榔、厚樸、陳皮、炒麥芽、大黃等。若嘔逆甚則增用旋覆花、赭石、丁香、柿蒂之屬；嘈雜泛酸甚者宜增用瓦楞子、烏賊、黃連、吳茱萸之品；若痛重者乃“不通則痛”，宜辨其因痰、因瘀、因寒、因熱、因氣之不同分而治之，宜選香附、烏藥、沉香、檀香、半夏、瓜蔞、延胡索、丹參、三棱、莪術(shù)等等，以達(dá)胃氣和順，“通則不痛”。

2.2 虛則補(bǔ)之 謹(jǐn)防壅滯虛，即慢性胃炎之虛證者，或先天稟賦、或年老體弱、或久病所傷、或?qū)嵶C延轉(zhuǎn)、或飲食藥石所致等，導(dǎo)致脾胃虛弱，運(yùn)化無力，升降失職，出現(xiàn)胃脘痞滿、或綿痛或隱痛、食后脹甚、勞累加重、納差不饑、氣短懶言、面黃，乏力、大便溏薄、舌質(zhì)淡或有齒痕、苔薄白、脈沉細(xì)，屬脾胃氣虛之證，治宜健脾益氣、和胃消導(dǎo)，方選人參健脾或參苓白術(shù)等，但必用香、砂、枳、夏之屬，以防補(bǔ)而壅滯；若出現(xiàn)胃中嘈雜疼痛、饑不欲食、神疲、口干舌燥、便干、舌紅少津、脈細(xì)或數(shù)，則屬胃傷津虧陰虛之證，治宜養(yǎng)陰生津，益胃和中之沙參麥冬湯、益胃湯等，必配雞內(nèi)金、佛手、香櫞、八月札、山楂、瓦楞子之屬，以防滋補(bǔ)壅滯；久病多虛、脾胃不健，治用補(bǔ)益，但不宜蠻補(bǔ)，忌用滋膩，補(bǔ)之不當(dāng)，變生脹滿，配用理氣消食疏導(dǎo)之品方為上法。

2.3 寒則溫之 勿忘調(diào)補(bǔ)寒，即慢性胃炎之寒證者，有寒邪犯胃之實(shí)證和脾胃虛寒之虛證之分。實(shí)者多因受涼感寒、飲食生冷或氣滯遇陰化寒而致，癥見胃痛卒發(fā)，得溫則減，遇寒加重，或伴見嘔吐清水，畏寒怕冷，口淡不渴，或腸鳴腹瀉，舌淡苔薄白或白滑，脈沉遲。治宜溫中散寒，和胃止痛。常用良附丸、附子理中加減。應(yīng)配黨參、玉竹、茯苓、姜半夏、砂仁之調(diào)補(bǔ)，以防溫?zé)嶙吒Z傷正，使寒邪祛而脾胃健。虛者多因素體陽虛、寒邪留戀、久病傷陽等導(dǎo)致脾胃虛寒，中陽不運(yùn)。癥見脘腹隱痛，喜暖喜按，得食則減，倦怠乏力，四肢不溫，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。治宜溫中健脾，常用附子理中丸、黃芪建中湯、厚樸溫中湯等，多配懷山藥、良姜、甘松、薏苡仁、芡實(shí)、烏藥等，以溫陽補(bǔ)虛和胃助運(yùn)化。

2.4 熱則清之 必兼疏通熱，即慢性胃炎之熱證者，有脾胃實(shí)熱、濕熱、郁熱、胃熱陰虛之分。或因外感濕熱、或寒濕熱化、或肝郁化火、或食積化熱、或氣滯痰濕生熱等導(dǎo)致脾胃熱證。癥見胃脘疼痛、惡熱喜涼、口干、舌燥、喜冷飲、大便燥結(jié)、舌苔黃厚或干、脈數(shù)，治宜清熱和胃之法，若燥熱干渴胃中有實(shí)熱甚者，治宜直折其火，常用三黃石膏湯、三黃瀉心湯之類；若胃脘脹痛、或陣痛急迫、煩躁易怒、嘈雜泛酸、肝胃郁熱、火邪犯胃者，宜疏肝理氣、清熱和胃，常用左金丸、丹梔逍遙散、龍膽瀉肝湯等；若脘腹脹悶、嘔惡、頭重身困、口苦口粘、渴不多飲濕熱中阻者，治宜清熱化濕、理脾和胃，方選甘露消毒丹、瀉黃湯、連樸飲等；若胃脘饑嘈、灼熱隱痛、大便燥結(jié)、口干唇燥、舌紅苔少、脈細(xì)數(shù)熱傷陰津者，宜養(yǎng)陰益胃清熱，方選清胃散、玉女煎等。臨證遣方用藥既不過于寒凝，又不過于苦燥，多用蒲公英、連翹、知母、黃芩、黃連、梔子等，同時(shí)要用枳實(shí)、紫蘇梗、陳皮、香櫞、佛手、萊菔子、檳榔疏解通降之品。此證常常寒熱并存，虛實(shí)夾雜。多參照瀉心湯、旋覆代赭湯諸方權(quán)衡治之，可收良效。

3 慢性胃炎的診療體會

西醫(yī)之胃炎，與中醫(yī)之胃病不同。首先，臨床需辨病與辨證結(jié)合，看似容易認(rèn)證難。脾胃者中州之地，通衢要道，一病而牽全身，易虛易實(shí)，易寒易熱，寒熱虛實(shí)更易混雜。故辨證必須執(zhí)簡馭繁，抓住要點(diǎn)。其次，治胃必用和降?！秲?nèi)經(jīng)》“六府者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿”，胃以通為順，以降為和。因此，臨床治胃在辨證應(yīng)用溫清消補(bǔ)諸法中，必須佐用通降和胃之品。其三，治胃必治肝脾。脾胃同屬中土，互為表里，病有“實(shí)在胃，虛在脾”之說，二者往往同病相憐，故治胃必用健脾助運(yùn)之品；肝木胃土，最易相互乘侮而致病，故治胃必佐疏肝理氣之藥。其四，治胃必顧全局。五行有序，陰陽有別，生克制化，亙古之理，脾胃中土，后天之本，他臟之疾，尚且求之，本臟有病治療必顧全身。清·喻嘉言曰：脾之土體陰而用陽，胃之土體陽而用陰，兩者和同，不剛不柔，谷氣運(yùn)行，水道通調(diào)，灌注百剎，相得益大，其用斯美。觀此是真得乎論胃之要，而不失乎治胃之方也。周亨德認(rèn)為，由于患者病情復(fù)雜，多為幾種證型混雜，不宜拘泥于某一種治法，根據(jù)患者實(shí)際情況，靈活處方用藥[5]。故治胃不可偏頗，不宜寒凝，不宜燥熱，不宜滋膩，不宜克伐。臨證必須兼顧求全，補(bǔ)中有疏，瀉中寓補(bǔ)，清中有和，溫中有潤，始得周全，方中肯綮。