國醫(yī)大師張志遠(yuǎn)治療外感發(fā)熱經(jīng)驗(yàn)*

劉樸霖，閻兆君，韓慧瑩，徐寶林，劉建民

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014

外感發(fā)熱指感受外來邪氣而導(dǎo)致的發(fā)熱性疾病，常見于感冒和時行感冒，一般對應(yīng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的感染性、傳染性疾病，受到歷代醫(yī)家的重視[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，發(fā)熱是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過內(nèi)分泌、神經(jīng)、免疫和行為機(jī)制介導(dǎo)的復(fù)雜反應(yīng)[2]。病原體名目繁雜，致病多變，短期之內(nèi)難以確定特異性的治療方法。退熱藥疑似不良反應(yīng)與過度使用的現(xiàn)狀同時出現(xiàn)，故臨床應(yīng)用受到限制[3]。

中醫(yī)學(xué)治療外感發(fā)熱具有與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)截然不同的認(rèn)識，在歷史發(fā)展中形成了獨(dú)特的辨證論治體系[4]。無論何種病原體導(dǎo)致發(fā)熱，調(diào)整人體正邪關(guān)系，損其有余，補(bǔ)其不足，以調(diào)整陰陽、退熱愈病。本次新型冠狀病毒肺炎疫情中，中醫(yī)藥展現(xiàn)出強(qiáng)大的治療優(yōu)勢。中西醫(yī)結(jié)合治療可降低新型冠狀病毒肺炎患者的重癥轉(zhuǎn)化率，提高臨床治愈率[5]。國醫(yī)大師張志遠(yuǎn)教授臨證70余載，學(xué)術(shù)見解獨(dú)到，方藥思辨宏富，在治療外感發(fā)熱方面建樹豐碩?，F(xiàn)深入挖掘其臨證經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合醫(yī)案闡述。

1 臨證經(jīng)驗(yàn)

1.1 外感風(fēng)寒，截斷逆轉(zhuǎn)張志遠(yuǎn)教授認(rèn)為，流行性熱病辨證屬風(fēng)寒者一般具有先表后里的發(fā)展規(guī)律，轉(zhuǎn)向陽明而進(jìn)入高峰期，所以及時采取截斷逆轉(zhuǎn)治療至為重要?；颊咭姁汉l(fā)熱、胸脘煩悶、口干作渴等，為病邪在表，早投葛根芩連湯以防協(xié)熱下利。隨后見高熱、煩躁、口渴、大汗、脈數(shù)，成為白虎湯證，此時尚屬輕證，及時治療則能防止傳變?？稍诎谆刑砑尤藚⒓靶×看簏S、元明粉，避免“入府陽明”。病邪深入，大便燥結(jié)，數(shù)日不下，腹內(nèi)脹痛，陽盛陰虧，津液耗傷，則歸入腑證而為大承氣湯所主。張老認(rèn)為，大承氣湯中芒硝改為元明粉更宜，其性雖緩，卻利于口服[6]。外感風(fēng)寒，郁閉肺氣之宣肅，初期所致肺氣上逆，哮喘不能平臥。張老選用麻杏石甘湯，常以麻黃9～12 g為君，加紫蘇子9 g，厚樸 12 g；中期轉(zhuǎn)為支氣管炎、肺炎，滲出物增多，陣發(fā)性咳嗽、咳痰，則以杏仁9～12 g為君，加桔梗9 g，前胡12 g；若見高熱，體溫升而不降，煩亂不安，呼吸困難，以石膏30～60 g為君，加重樓15 g，大青葉40 g。

傷寒太陽病失治，發(fā)展迅速，傳入少陽、陽明形成三陽合病，常出現(xiàn)頭痛、項強(qiáng)、口渴、高熱、微汗不爽、輕度往來寒熱，此時不宜單投葛根湯、小柴胡湯、白虎湯，可三湯加減另組新方，切忌盲目發(fā)汗，耗傷津液，引起譫語、腸道燥結(jié)。張老一般給予石膏 30～60 g，知母10～20 g，葛根10～15 g，柴胡10～15 g，黃芩10～15 g，黨參10～15 g。若身有潮熱、大便秘結(jié)，同樣可加大黃和元明粉。黨參補(bǔ)氣養(yǎng)陰，并非點(diǎn)綴。若內(nèi)熱極盛，患者癥見咽干舌燥、口渴無汗、鼻衄發(fā)斑、神昏譫語、脈象洪數(shù)等，張老多用三黃石膏湯：石膏30 g，香豆豉9 g，麻黃6 g，黃芩9 g，黃連6 g，山梔子6 g，黃柏6 g。張老認(rèn)同張錫純先生對石膏所論“能使內(nèi)蘊(yùn)之熱息息自毛孔透出”[7]。習(xí)將石膏增至40～80 g，且加大黃3～6 g，引火下行從大便排出，表里雙解，療效尤佳。

1.2 外感溫?zé)?，清熱解毒對于溫?zé)岵〉闹委?，張志遠(yuǎn)教授重視清熱解毒藥物的運(yùn)用。凡熱性病伴有口臭、高燒、牙齦出血、身發(fā)斑疹、大便氣味穢惡難聞等毒證者，在辨證論治的基礎(chǔ)上，常酌情加入貫眾、虎杖、穿心蓮、青黛、牛蒡子、蒲公英、重樓、連翹、蘆根、大青葉、板藍(lán)根、紫花地丁、魚腥草、山豆根、金蕎麥、金蓮花、野菊花、紅藤、白蘞、土茯苓、敗醬草、鴨跖草、牡丹皮、赤芍、紫草、茵陳、青果、檳榔、臘梅、龍膽草等品，取其抗毒抑菌作用，臨床普遍有效。研究證實(shí)，清熱解毒類中藥含有多種抗炎成分，通過多靶點(diǎn)、多途徑發(fā)揮抗炎作用[8]。

外感溫?zé)嵩谛l(wèi)分階段，患者癥見發(fā)熱、微惡寒、無汗或少汗、口干咽痛、頭痛、舌邊尖紅、苔薄白、脈浮數(shù)等，此時雖有惡寒現(xiàn)象，只投辛涼透解輕劑，即可腠開熱瀉，體溫下降，如見小汗亦不傷陰，且能防止入氣、入營、入血的系列傳變。倘若誤予麻黃、桂枝催汗，導(dǎo)致汗出不止，則應(yīng)迅速開大劑量生脈散加黃芪30 g，浮小麥60 g，生地黃30 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，山萸肉30 g，水煎分3次服，如此便能斂汗固脫。衛(wèi)氣同病階段，患者見壯熱、不惡寒、口大渴、苔黃、脈數(shù)，或兼嘔惡、泄利等，張老多用自擬兩理湯：金銀花10 g，連翹15 g，山梔子10 g，柴胡15 g，黃芩10 g，大黃3 g，元明粉3 g，竹葉6 g，石膏15 g，板藍(lán)根20 g，浮萍10 g，青蒿10 g。神犀丹出自葉天士《溫?zé)峤?jīng)緯》，具有清熱解毒、涼血開竅等功能[9]。溫邪入營入血或熱毒傷陰，癥見咽喉紅腫、舌絳目赤、身出斑疹、神昏譫語、鼻衄高熱者。張老將神犀丹改為湯劑：犀角(沖，羚羊角代替)3 g，黃芩9 g，石菖蒲9 g，金銀花9 g，生地黃15 g，連翹9 g，板藍(lán)根30 g，香豆豉6 g，玄參9 g，天花粉9 g，紫草9 g。若患者口腔潰瘍加金蓮花9 g，野蕎麥30 g；不省人事加安宮牛黃丸(沖)2～3粒；腸腑不通加大黃3～7 g；體溫超過38 ℃不降反升，加大青葉30 g，浮萍15 g，青蒿20 g，寒水石30 g；尿量短少加滑石粉(沖)6 g。

1.3 重視濕濁，清利為要除了重視傳變規(guī)律、地域、時令等群體共性，張老強(qiáng)調(diào)也要落實(shí)個體差異性，充分考慮患者體質(zhì)情志特點(diǎn)、既往史、生活習(xí)慣等對疾病發(fā)生發(fā)展的影響。張老指出，現(xiàn)代生活方式較以往發(fā)生巨變，人們自古以來形成的“饑餓基因”難以短期適應(yīng)，則易生濕濁。濕濁郁而化熱，辨治外感熱病務(wù)必重視這一病理因素。對于濕濁較著者，一般選用蒼術(shù)、木香、石菖蒲、砂仁、厚樸、烏藥、藿香、佩蘭、甘松、大豆黃卷等。小兒高熱多見于外感，低熱一般屬停食的癥狀表現(xiàn)，應(yīng)分別論治，不可混淆。若外感和停食同時發(fā)生，也要先治外感，同時在方劑中酌加消導(dǎo)藥，如雞內(nèi)金、萊菔子、麩神曲、焦三仙、連翹等，謹(jǐn)防內(nèi)生濕濁留戀為患。

兩項新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)體質(zhì)研究均發(fā)現(xiàn)，痰濕質(zhì)占比第1位[10-11]，這與張老所論不謀而合，亦是印證。鄧屹琪等[12]通過調(diào)研712例外感發(fā)熱患者發(fā)病時節(jié)、中醫(yī)體質(zhì)分型、臨床癥狀和中醫(yī)證候資料，指出體質(zhì)偏向與發(fā)病季節(jié)、中醫(yī)證型存在一定的相關(guān)性，不同體質(zhì)的外感發(fā)熱患者，在不同季節(jié)其預(yù)防和早期診治的側(cè)重點(diǎn)不同。

1.4 養(yǎng)陰存津，病后防復(fù)流行性熱病后期或久病恢復(fù)期，陰液耗傷，癥見口干舌絳、頭目眩暈、身體消瘦、大便難下、脈搏細(xì)數(shù)或有營養(yǎng)缺乏者，張志遠(yuǎn)教授常予《溫病條辨》大定風(fēng)珠：生地黃30 g，白芍 15 g，麥冬20 g，阿膠(烊化)9 g，麻子仁6 g，五味子 6 g，龜板15 g，牡蠣15 g，鱉甲15 g，雞蛋黃(沖)2個。內(nèi)風(fēng)萌動有瘈疭現(xiàn)象者加全蝎9 g，鉤藤15 g。張老指出，此方不只滋陰生津，其中介類潛陽，也可預(yù)防風(fēng)邪驟起、液虧欲脫，具備雙向調(diào)護(hù)作用。

熱性病余邪未退，氣液兩虧，口干、惡心、乏力、低熱、食欲不振，常投《傷寒論》竹葉石膏湯：竹葉 9 g，石膏30 g，半夏9 g，麥冬9 g，人參9 g，甘草3 g，粳米30 g。水煎分3次服，每日1劑，病情轉(zhuǎn)好過半即停。張老臨床應(yīng)用，常將人參改為西洋參，加石斛9 g，紅景天9 g，炒谷芽30 g。方中竹葉雖然利水，但作用較小，重點(diǎn)是清上焦心、肺之熱，少量應(yīng)用，并不傷陰，通過排尿尚能下瀉熱邪，使津液免受損害，反得其益。

2 活用古方，創(chuàng)制新方

2.1 抗毒湯流行性熱病患者咽喉膿瘍腫痛、目赤鼻干、鼻衄、頭痛、嘔惡等癥狀突出時，為達(dá)表里雙解之效，張教授創(chuàng)制外感抗毒湯：柴胡15 g，黃芩15 g，藿香15 g，青蒿15 g，大青葉15 g，白芷15 g，板藍(lán)根15 g，蒲公英30 g，桑白皮15 g，重樓15 g，大黃3 g，射干15 g，錦燈籠15 g，金蕎麥30 g。每日1劑，水煎分3次服，連用4～7 d，效果即顯。張老認(rèn)同近賢張錫純的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，加重樓為佐使，取其清心解毒之功[13]。

張志遠(yuǎn)教授將大青葉、板藍(lán)根、貫眾、紫草組為一方，命名四味抗毒湯。大青葉、板藍(lán)根15～40 g，貫眾15～30 g，紫草10～20 g。以四味抗毒湯為底，同金銀花、連翹、黃芩、柴胡等靈活配伍，廣泛施治于病毒、細(xì)菌感染，收效理想。張老強(qiáng)調(diào)，青蒿、大青葉、金銀花、柴胡、板藍(lán)根、連翹可大量給予，常用至15～30 g，收效甚佳，但要掌握3點(diǎn)：①必須用北柴胡，即華北所云大柴胡，南方野生的狹葉者能升發(fā)熱邪，令人頭眩耳聾，有劫陰現(xiàn)象，切莫量大濫投；②連翹清熱具廣譜抗菌作用，且能抑制嘔吐，同黃芩、大青葉、板藍(lán)根配合，還可矯正此3種藥物對胃的刺激，以免影響食欲；③金銀花要予以大量，最好超過其他用藥的半倍到一倍，否則效果不顯。

2.2 蘇醒湯張老秉承家學(xué)，對熱性病邪陷心包、蒙蔽神明，或小兒高熱驚厥，昏聵譫語，常以萬氏牛黃清心丸為基礎(chǔ)加減，改作湯劑以利鼻飼，命名蘇醒湯：黃芩9 g，黃連9 g，石菖蒲9 g，山梔子9 g，郁金 6 g，羚羊粉(沖)2 g，玳瑁粉(沖)2 g，板藍(lán)根15 g，天竺黃(沖)2 g，金銀花15 g，竹瀝水(沖)20 mL。水煎分3次服。便秘加大黃2～7 g，熱勢不減加青蒿15～30 g，大青葉15～30 g。亦可投予腦膜炎、乙型腦炎、高熱中毒性神昏等。流行性熱病初期，若無神昏、抽搐等癥，犀角、羚羊角及全蝎、蜈蚣、僵蠶等蟲類藥不可盲用，恐其開門揖盜，引邪深入。

2.3 重劑白虎湯流行性熱病投予清熱解毒、抗菌、抗炎、抗病毒等諸藥不效時，重劑白虎湯加減多可力挽危局，以高熱、汗出不解、下午諸癥轉(zhuǎn)重、脈象洪大等為投予標(biāo)準(zhǔn)。白虎湯原方并不理想，應(yīng)將其量放大數(shù)倍。計石膏40～150 g，知母15～40 g，甘草9～15 g，粳米20～60 g，酌加黃芩15～25 g，大青葉30～45 g，板藍(lán)根35～50 g，青蒿15～20 g，柴胡15～25 g等。水煎分4次服，按時間用，5 h 1次，日夜不停。《傷寒論》指出：“發(fā)熱無汗，其表未解，不可予白虎湯。”然經(jīng)驗(yàn)表明，表邪未除，內(nèi)火熾盛，予白虎湯加發(fā)散藥，亦非禁忌。流行性熱病發(fā)熱有汗者以大劑量石膏為主，投白虎湯類，而無汗者一般不開石膏，因其味澀，恐影響透表散熱，體溫不易下降，故常被醫(yī)家列為禁忌。張志遠(yuǎn)教授一般在白虎湯中加入清透發(fā)散藥物，如青蒿、紫蘇葉、藿香、浮萍、薄荷等，則可避免這一缺陷。病程稍久，患者身體已轉(zhuǎn)虛弱，應(yīng)加西洋參6～15 g；津液消耗過多、大便干燥，加生地黃9～15 g，麥冬9～15 g，玄參9～15 g，即《溫病條辨》增液湯，收效更佳。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 白虎加人參湯案患者，男，29歲。主訴：持續(xù)高熱7 d?；颊?天前醉酒猝逢寒雨后發(fā)熱，熱勢逐漸升高，于當(dāng)?shù)亻T診輸液治療，效不佳，遂轉(zhuǎn)至張老處求診?？淘\：體溫39.5 ℃，高熱不退，煩躁，口渴，汗出不暢，時有時無，納可，眠不安，二便調(diào)，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈浮數(shù)。即予白虎加人參湯：石膏60 g，知母20 g，人參12 g，甘草6 g，粳米60 g，浮萍15 g，藿香9 g。水煎分3次服，每隔5 h 1次，日夜不停，連用9劑，熱退痊愈。

按語：患者病屬陽明經(jīng)證，煩躁、口渴說明陰津耗傷，故處方白虎加人參湯，大劑石膏清熱除煩止渴，人參生津扶正。脈浮數(shù)、汗出不暢說明表邪未除，此時兼有內(nèi)火熾盛，此案加入浮萍、藿香，取其輕清宣透之性。《神農(nóng)本草經(jīng)》載浮萍“主暴熱身癢”，辛涼發(fā)表，兼利小便，引邪外出；《本草經(jīng)解》載藿香“辛甘而溫，則通調(diào)脾肺”，解表化濕，開胃止嘔。整方配伍，內(nèi)清里熱，外散表邪，表里雙解。

3.2 外感抗毒湯案患者，男，45歲。主訴：持續(xù)高熱6 d。患者6 d前因曠野作業(yè)遭受風(fēng)熱，體溫迅速突破40 ℃，相繼采取口服藥物、輸液、物理降溫等治療6 d，高熱持續(xù)不退，遂求診至我院。刻診：體溫40.0 ℃，持續(xù)不退，伴頭痛、咳嗽、濁涕，舌紅絳、苔少而干，脈弦數(shù)。張志遠(yuǎn)教授應(yīng)邀會診，即以外感抗毒湯加減授之，計石膏45 g，知母20 g，白蚤休10 g，藿香10 g，浙貝母10 g，大青葉30 g，青蒿30 g，板藍(lán)根30 g，黃芩15 g，柴胡10 g，甘草10 g。水煎分4次服，4 h 1次，日夜不停。連飲2劑，熱去身涼，他證也隨之而減。

按語：患者持續(xù)高熱、不惡寒，頭痛癥狀突出，舌紅少苔。張志遠(yuǎn)教授辨為溫病氣分階段，采用大劑石膏直折瀉熱，配伍知母養(yǎng)陰潤燥，柴胡、黃芩和解退熱，藿香化濕通竅，浙貝母清熱化痰，重樓、大青葉、板藍(lán)根清熱解毒，青蒿清透涼血。外感抗毒湯源自張志遠(yuǎn)教授臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，用于流行性熱病中上焦毒證突出者，效果顯著，應(yīng)予重視。

4 結(jié)語

張志遠(yuǎn)教授臨床辨治外感發(fā)熱，根據(jù)患者病情實(shí)際和正邪交爭的相互關(guān)系，分階段論治，精準(zhǔn)施藥，重點(diǎn)運(yùn)用清熱解毒藥物和表里雙解治法，切忌濫攻濫用，尊古而不泥古，守正創(chuàng)新，化裁古方，重視顧護(hù)人體正氣恢復(fù)和陰津存留，既病防變，病后防復(fù)。

中醫(yī)藥治療外感發(fā)熱除內(nèi)服方藥以外，還有外治法如耳穴、熏洗等多種特色療法[14]，臨床應(yīng)注重內(nèi)外兼施。本次新型冠狀病毒肺炎疫情，中醫(yī)藥得以大展身手，切實(shí)的療效舉世矚目[15]。中醫(yī)藥治療外感發(fā)熱歷史悠久，療效確切，尤其是對于新發(fā)病原體引起的流行性熱病可顯著補(bǔ)充現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之不足，同時對不明原因發(fā)熱也具有很好療效。然而，中醫(yī)藥治療外感發(fā)熱尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的證候診斷和評價體系。下一步工作重點(diǎn)應(yīng)推動臨床經(jīng)驗(yàn)的現(xiàn)代化成果轉(zhuǎn)化，加快構(gòu)建針對外感發(fā)熱的中醫(yī)藥診療體系，完善和深化標(biāo)準(zhǔn)，加快中藥新藥研發(fā)和中醫(yī)治療機(jī)制的闡明。