頸前路減壓融合兩種內(nèi)固定的進(jìn)展

李秋園，孫中儀，田紀(jì)偉

（南通大學(xué)附屬南京江北人民醫(yī)院骨科中心，江蘇南京 210048）

隨著社會(huì)的發(fā)展，人口老齡化的加重，退行性椎間盤疾病（degenerative disc diseasem,DDD）[1]的發(fā)病率越來越高。其中，退行性頸椎間盤疾?。╟ervical degenerative disc disease,CDDD），即人們常說的頸椎?。╟ervical disc disease,CDD）作為一種常見病，可引起頸痛、上肢疼痛麻木等神經(jīng)癥狀或行走不穩(wěn)等脊髓癥狀[2，3]，嚴(yán)重影響正常的工作和生活。為了緩解患者癥狀，改善患者生活質(zhì)量，在保守治療效果不佳的時(shí)候，臨床上常采用頸椎前路減壓手術(shù)對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療。

根據(jù)不同的病情，臨床上會(huì)采取不同的頸椎前路手術(shù)方式，比如頸椎前路減壓融合術(shù)（anterior cervi?cal decompression and fusion,ACDF）、頸椎前路椎體次全切除減壓融合術(shù)（anterior cervical corpectomy and fusion,ACCF）、頸椎前路人工頸椎間盤置換術(shù)（cervical disc arthroplasty,CDA）等[4]。但無(wú)論選取何種手術(shù)方式，其唯一目的都是要解除脊髓及神經(jīng)壓迫，達(dá)到滿意的減壓效果。同時(shí)，為了提供術(shù)后頸椎的即刻穩(wěn)定性及更為可靠的融合性，臨床上設(shè)計(jì)了各式各類的頸椎前路內(nèi)固定系統(tǒng)，主要可分為兩大類：傳統(tǒng)鈦板聯(lián)合融合器減壓內(nèi)固定系統(tǒng)（conventional cage-plate intervertebral fusion system,CCP）和頸椎前路零切跡內(nèi)固定系統(tǒng)（Zero-p、ROI-CTM等）。大量臨床研究表明兩種不同類別的頸前路內(nèi)固定系統(tǒng)均可有效改善患者術(shù)前術(shù)后的 VAS、JOA及NDI評(píng)分[5～7，13，14，23，26，28，30，31]，趙磊等[6]及 Zhou 等[7]的病例對(duì)照研究表明采用頸椎前路零切跡內(nèi)固定系統(tǒng)（Zero-p、ROI-CTM）和傳統(tǒng)鈦板聯(lián)合融合器減壓內(nèi)固定系統(tǒng)（CCP）的患者手術(shù)后的JOA評(píng)分、VAS評(píng)分及NDI評(píng)分均較術(shù)前有明顯改善，但對(duì)比兩種手術(shù)方式對(duì)評(píng)分的改善并無(wú)明顯差異；且兩項(xiàng)研究表明兩種方式均能有效恢復(fù)頸椎的生理曲度，兩者并無(wú)明顯差異；并指出頸前路低切跡內(nèi)固定系統(tǒng)的應(yīng)用是一項(xiàng)安全可靠的方式。然而，兩種不同方式的內(nèi)固定系統(tǒng)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后吞咽困難、術(shù)后喉痛及鄰近節(jié)段退變等方面仍有較大區(qū)別。本文就兩種頸前路內(nèi)固定系統(tǒng)在手術(shù)治療頸椎病中的優(yōu)缺點(diǎn)做一綜述。

1 傳統(tǒng)鈦板聯(lián)合融合器減壓內(nèi)固定系統(tǒng)（CCP）

頸椎前路減壓融合術(shù)（ACDF）及頸椎前路椎體次全切除減壓融合術(shù)（ACCF）是國(guó)際上公認(rèn)的治療頸椎病的經(jīng)典術(shù)式。目前，椎間融合器（cage）在臨床上廣泛應(yīng)用于椎間融合。然而，使用單獨(dú)椎間融合器治療的患者存在著融合器沉降及融合失敗的高發(fā)生率，從而會(huì)引起脊柱后凸及假關(guān)節(jié)的形成[8]，影響患者的療效。為了解決這一問題，臨床醫(yī)生會(huì)在術(shù)中加入頸椎前路鈦板，即所謂的頸椎前路鈦板內(nèi)固定系統(tǒng)（CCP）。傳統(tǒng)鈦板聯(lián)合融合器減壓內(nèi)固定系統(tǒng)可應(yīng)用于單節(jié)段固定融合、多節(jié)段固定融合、ACCF術(shù)中聯(lián)合鈦網(wǎng)固定融合以及ACDF和ACCF聯(lián)合應(yīng)用固定融合等，具有良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性[9]，能夠減少頸椎微動(dòng)，促進(jìn)融合，降低融合器沉降的風(fēng)險(xiǎn)，改善頸椎的生理曲度及穩(wěn)定性,減少再手術(shù)率等[10～13]。很多病例報(bào)告表明，頸椎前路鈦板內(nèi)固定系統(tǒng)的有效應(yīng)用在治療頸椎病方面取得了非常理想的臨床效果[10，14]。但與此同時(shí)，傳統(tǒng)鈦板聯(lián)合融合器減壓內(nèi)固定系統(tǒng)的應(yīng)用會(huì)帶來一些不利之處，引起患者術(shù)后的一些并發(fā)癥，比如螺釘松動(dòng)脫出、術(shù)后吞咽困難、毗鄰軟組織的損傷、鄰近節(jié)段的退變等[15～18]。值得提出的是，在應(yīng)用于一些多節(jié)段固定融合的手術(shù)中，放置較長(zhǎng)頸前路鋼板會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間及需要較大范圍的視野暴露，從而導(dǎo)致術(shù)中出血量增加，導(dǎo)致軟組織損傷、吞咽困難及聲音嘶啞等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增高[18，19]。

2 頸椎前路零切跡內(nèi)固定系統(tǒng)

為了盡可能地縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、避免術(shù)后吞咽困難及喉痛、預(yù)防鄰近節(jié)段退變等，臨床上又嘗試使用頸椎前路低切跡內(nèi)固定系統(tǒng)。頸椎前路低切跡內(nèi)固定系統(tǒng)摒棄了常規(guī)的頸椎前路鈦板的應(yīng)用，改用自鎖裝置，相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究表明，低切跡內(nèi)固定系統(tǒng)所提供的生物力學(xué)穩(wěn)定性與鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)提供的穩(wěn)定性相當(dāng)[12，20～22]。目前國(guó)際上認(rèn)可且應(yīng)用較多的頸前路低切跡內(nèi)固定系統(tǒng)有2種：Zero-P零切跡頸椎前路椎間融合固定系統(tǒng)（ACIF）和ROI-CTM前路頸椎橋形固定嵌片椎間融合系統(tǒng)。

2種低切跡內(nèi)固定系統(tǒng)均可獨(dú)立應(yīng)用于頸椎前路減壓融合術(shù)，包括單節(jié)段固定融合以及多節(jié)段固定融合這2種低切跡內(nèi)固定系統(tǒng)的內(nèi)置物容納于減壓后的椎間隙內(nèi)，不會(huì)突出于椎體前緣。這一前緣零切跡的設(shè)計(jì)，可顯著降低術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，且在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量方面，2種低切跡系統(tǒng)較頸椎前路鈦板系統(tǒng)也有顯著優(yōu)勢(shì)[6，23～27]。在Zhou等[7]的病例對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于傳統(tǒng)頸椎前路鈦板內(nèi)固定系統(tǒng)，采取頸椎前路零切跡內(nèi)固定系統(tǒng)手術(shù)的患者術(shù)后鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率大大降低。但兩種零切跡內(nèi)固定系統(tǒng)在手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、設(shè)計(jì)理念及術(shù)中操作上，仍有較大差別。

2.1 Zero-P零切跡頸椎前路椎間融合固定系統(tǒng)（ACIF）

Zero-P系統(tǒng)適用于C2～C7頸椎前路減壓融合術(shù)后頸椎的復(fù)位與穩(wěn)定，其適應(yīng)證包括：退行性椎間盤疾病、椎管狹窄、既往融合失敗、假關(guān)節(jié)等；其禁忌證有：脊柱骨折、脊柱腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、脊柱感染等。Zero-P系統(tǒng)采用預(yù)裝的固定板和椎間融合器，置入椎間隙后，固定板可自動(dòng)校準(zhǔn)，后采用“一步鎖定式”錐形頭螺釘，只需插入并擰緊螺釘，即可將螺釘鎖定到固定板上。

徐浩欽等[23]連續(xù)3年對(duì)18例采用Zero-P系統(tǒng)進(jìn)行單節(jié)段融合固定和29例采用傳統(tǒng)鈦板聯(lián)合融合器減壓內(nèi)固定系統(tǒng)進(jìn)行單節(jié)段融合固定的患者進(jìn)行對(duì)照研究，趙磊等[6]連續(xù)5年對(duì)21例采用Zero-P系統(tǒng)進(jìn)行多節(jié)段融合固定和21例采用傳統(tǒng)鈦板聯(lián)合融合器減壓內(nèi)固定系統(tǒng)進(jìn)行多節(jié)段融合固定的患者進(jìn)行對(duì)照研究，兩項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)由于Zero-P系統(tǒng)獨(dú)特的設(shè)計(jì)與構(gòu)造，相比于傳統(tǒng)鈦板聯(lián)合融合器減壓內(nèi)固定系統(tǒng)，在獲得滿意臨床效果及神經(jīng)功能恢復(fù)的同時(shí)，Zero-P系統(tǒng)具有手術(shù)切口小、手術(shù)時(shí)問短、術(shù)中出血少、操作方便的優(yōu)點(diǎn)，并能有效降低術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率、減少融合節(jié)段椎間高度丟失。Chang等[25]的一項(xiàng)臨床對(duì)照研究表明，Zero-P系統(tǒng)對(duì)于降低融合器沉降的發(fā)生率也有一定幫助。

2.2 ROI-CTM前路頸椎橋形固定嵌片椎間融合系統(tǒng)

ROI-CTM系統(tǒng)適用于C3～7水平，其適應(yīng)證包括：原發(fā)于或繼發(fā)于復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥手術(shù)后的單純或多發(fā)的椎間盤疾病、椎間盤疾病合并骨贅壓迫引起的頸肩痛、駝背引起的椎間盤不穩(wěn)定等；其禁忌證有：急慢性或局部及全身感染、可能危及置入物不穩(wěn)定的骨損失或骨質(zhì)量不佳、可能影響任何置入物功能的伴發(fā)病、正在接受抑制骨融合的治療病人、懷孕、骨折等。ROI-CTM系統(tǒng)將融合器額平面和矢狀面上設(shè)計(jì)為凸?fàn)罱馄释庑危诔跗诨謴?fù)椎間隙高度的同時(shí)能夠獲得極佳的穩(wěn)定性，并且這樣的設(shè)計(jì)能實(shí)現(xiàn)終板和植骨完美接觸，從而提高融合率；雙固定嵌片又能夠簡(jiǎn)化操作，便于手術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，且預(yù)彎的固定嵌片能夠避免脫出，沒有破碎椎體，完美的維持在硬骨內(nèi)并提高患者術(shù)后頸部后伸的穩(wěn)定性。手術(shù)中，采用通用的手術(shù)方式，但ROI-CTM系統(tǒng)只需在融合的椎間隙軸向上直接置入，無(wú)需骨膜剝離，無(wú)需鉆孔，無(wú)需攻絲，能進(jìn)一步減少手術(shù)時(shí)間，同時(shí)也減少了術(shù)中出血量、降低軟組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

Zhang等[24]連續(xù)3年對(duì)23例采用ROI-CTM系統(tǒng)進(jìn)行跨節(jié)段融合固定和21例采用傳統(tǒng)鈦板聯(lián)合融合器減壓內(nèi)固定系統(tǒng)進(jìn)行跨節(jié)段融合固定的患者進(jìn)行對(duì)照研究，Li等[28]連續(xù)3年對(duì)28例采用ROI-CTM系統(tǒng)進(jìn)行多節(jié)段融合固定和32例采用傳統(tǒng)鈦板聯(lián)合融合器減壓內(nèi)固定系統(tǒng)進(jìn)行融合固定的患者進(jìn)行對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)ROI-CTM系統(tǒng)能夠顯著縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率。Cao等[29]發(fā)現(xiàn)ROI-CTM系統(tǒng)對(duì)于某些特定的Hangman骨折也有較好的治療效果。

綜上所述，頸椎前路減壓融合術(shù)是國(guó)際上公認(rèn)的治療頸椎病的經(jīng)典術(shù)式，不同頸椎前路內(nèi)固定系統(tǒng)的應(yīng)用對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后吞咽困難及喉痛、鄰近節(jié)段的退變等會(huì)有一定影響。相對(duì)于傳統(tǒng)鈦板聯(lián)合融合器減壓內(nèi)固定系統(tǒng)，頸椎前路低切跡內(nèi)固定系統(tǒng)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后吞咽困難及咽痛發(fā)生率低、能夠預(yù)防鄰近節(jié)段的退變等優(yōu)點(diǎn)，因此頸椎前路低切跡內(nèi)固定系統(tǒng)可以作為臨床手術(shù)治療頸椎病的一種安全可靠的方式。然而，并不是所有的頸椎前路減壓融合內(nèi)固定手術(shù)都可以選用頸椎前路低切跡內(nèi)固定系統(tǒng)，比如需行ACCF的手術(shù)患者。

對(duì)于兩種低切跡內(nèi)固定系統(tǒng)Zero-p和ROICTM，ROI-CTM系統(tǒng)操作更加簡(jiǎn)單，值得推廣。然而，目前并沒有證據(jù)表明在恢復(fù)椎間隙高度和融合率方面孰優(yōu)孰劣，今后仍需要進(jìn)一步深入研究。