超早期立體定向鉆孔引流術(shù)治療中等量高血壓性基底節(jié)出血的療效觀察

張謙生 周江朝 吳進(jìn)松 陳宇航

高血壓性腦出血致殘率和病死率高，以基底節(jié)區(qū)出血最常見(jiàn)。立體定位微創(chuàng)手術(shù)治療中等出血量、占位較輕的腦出血，可以取得較好的效果。但是，對(duì)于最佳手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，目前尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。2019 年6 月至2022 年1 月立體定向鉆孔引流術(shù)治療中等量高血壓性基底節(jié)出血108 例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)腦出血診治指南2019》；影像學(xué)確診為基底節(jié)出血；出血量在20～30 ml；發(fā)病距手術(shù)時(shí)間<24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦部腫瘤；存在凝血功能障礙；存在腦血管畸形；存在嚴(yán)重肝腎功能障礙。

本文納入符合標(biāo)準(zhǔn)的中等量高血壓性基底節(jié)區(qū)出血108 例，發(fā)病6 h 內(nèi)手術(shù)49 例（超早期組），發(fā)病6～24 h 手術(shù)59 例（早期組）。兩組基線資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（

P

>0.05，表1）。

表1 兩組病人的基線資料

組別超早期組早期組年齡（歲）52.38±7.12 53.10±5.38性別（例，男/女）26/23 32/27體重指數(shù)（kg/m2）21.78±2.10 21.64±3.21高血壓病程（年）5.89±1.21 5.74±1.07入院GCS評(píng)分（分）8.21±3.74 8.40±2.58血腫量（ml）25.35±3.05 25.18±2.90

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前安裝MD-2000A1 型立體定向框架，根據(jù)CT 掃描結(jié)果定位血腫部位，以血腫中心距離顱骨內(nèi)板最近的部位作為血腫腔進(jìn)入位置。局麻下行鉆孔引流術(shù)，必要時(shí)應(yīng)用尿激酶。術(shù)后3 d內(nèi)復(fù)查CT觀察血腫變化，血腫基本消除后可拔管。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)后1 周復(fù)查CT 評(píng)估術(shù)后血腫完全清除率；術(shù)后6 個(gè)月，用日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living，ADL）評(píng)價(jià)生活質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 21.0軟件分析；計(jì)量資料以±

s

表示，用

t

檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用

χ

檢驗(yàn)；等級(jí)資料用非參數(shù)檢驗(yàn)；

P

<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

超早期組術(shù)后1周血腫清除率（93.88%）明顯高于早期組（77.97%；

P

<0.05）。超早期組術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染1例，肺部感染2例，再出血1例，消化道出血1例；早期組術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染2例，肺部感染6例，再出血4例，消化道出血2例。超早期組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（10.20%）明顯低于早期組（23.73%；

P

<0.05）。術(shù)后6 個(gè)月，超早期組ADL 分級(jí)2 級(jí)3 例，3 級(jí)16 例，4 級(jí)30 例；早期組ADL 分級(jí)1 級(jí)1 例，2 級(jí)12例，3 級(jí)20 例，4 級(jí)26 例。超早期組術(shù)后6 個(gè)月ADL分級(jí)明顯優(yōu)于早期組（

P

<0.05）。

3 討論

基底節(jié)區(qū)是高血壓性腦出血的常見(jiàn)部位，立體定向微創(chuàng)手術(shù)近年來(lái)運(yùn)用較多，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①操作簡(jiǎn)單，給不能耐受開(kāi)顱手術(shù)的病人提供了手術(shù)機(jī)會(huì)；②精準(zhǔn)定位，血腫清除率較高；③手術(shù)創(chuàng)傷小，減少術(shù)后并發(fā)癥。有研究顯示，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，立體定向微創(chuàng)手術(shù)療效較好。對(duì)于出血量較大的病人，手術(shù)治療效果優(yōu)于保守治療。但是對(duì)于中等量出血，目前尚未統(tǒng)一意見(jiàn)，療效報(bào)道不一致。Huang等發(fā)現(xiàn)，立體定向微創(chuàng)手術(shù)治療中小量基底節(jié)出血的療效較好，有助于神經(jīng)功能的早期恢復(fù)。但是，也有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療中小量腦出血的效果與保守治療相當(dāng)。這些報(bào)道的差異可能與手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、手術(shù)時(shí)機(jī)等有關(guān)。

本文結(jié)果顯示，與早期手術(shù)相比，超早期手術(shù)療效較好。腦出血可以直接造成周圍組織損傷，出血后形成的血腫也會(huì)壓迫組織，在血腫液化過(guò)程中會(huì)釋放有毒物質(zhì)造成組織繼發(fā)性損傷。腦出血3～6 h即可發(fā)生神經(jīng)元凋亡；6～7 h 出現(xiàn)神經(jīng)變性、腦組織壞死和水腫等，24 h 腦組織發(fā)生不可逆性神經(jīng)損害。從理論上講，超早期（發(fā)病后6 h內(nèi)）清除血腫，可以在一定程度上預(yù)防繼發(fā)性腦損傷，利于神經(jīng)功能恢復(fù)。但是有研究發(fā)現(xiàn)，過(guò)早清除血腫會(huì)影響機(jī)體凝血機(jī)制的代償反應(yīng)，使再發(fā)腦出血風(fēng)險(xiǎn)升高，出血后7～24 h 為最佳手術(shù)時(shí)間窗。本文發(fā)現(xiàn)，超早期組血腫清除率明顯高于早期組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于早期組，術(shù)后6 個(gè)月ADL 分級(jí)優(yōu)于早期組。這提示超早期手術(shù)可以促進(jìn)中等量腦出血的神經(jīng)功能恢復(fù)，提高病人的生活質(zhì)量。這與既往文獻(xiàn)報(bào)道相似。

總之，超早期立體定向鉆孔引流術(shù)治療中等量高血壓性基底節(jié)出血的療效較好，血腫完全清除率較高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，并且日常生活功能恢復(fù)較好。