伴1q21擴(kuò)增初治多發(fā)性骨髓瘤患者療效及預(yù)后的回顧性分析

陳霄磊 張勇 張?jiān)?李潔 周合冰

作者單位：101149 北京 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院血液科

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一類(lèi)源自B細(xì)胞系的惡性漿細(xì)胞腫瘤，發(fā)病率排在血液腫瘤的第2位，死亡率占血液腫瘤的15%～20%［1］。目前研究證實(shí)多數(shù)MM患者存在細(xì)胞遺傳學(xué)異常，且其與MM細(xì)胞的增殖、抗凋亡、耐藥有緊密聯(lián)系，并影響患者預(yù)后［2］。iFISH技術(shù)以熒光素標(biāo)記探針，對(duì)探針與處于分裂間期染色質(zhì)、分裂中期染色體的雜交進(jìn)行測(cè)定，目前常用于檢測(cè)MM患者的細(xì)胞遺傳學(xué)異常［3］。2015年發(fā)布的R-ISS分期將細(xì)胞遺傳學(xué)異常及乳酸脫氫酶納入MM國(guó)際分期系統(tǒng)（international staging system，ISS），其界定的iFISH高危細(xì)胞遺傳學(xué)異常包括t（4；14）、t（14；16）、del（17p）。2022年，歐洲骨髓瘤網(wǎng)絡(luò)（EMN）提出MM的R2-ISS分期，將1q21擴(kuò)增（1q21+）納入了評(píng)分系統(tǒng)，包括1q21獲得（3個(gè)拷貝數(shù)）和1q21增殖（≥4個(gè)拷貝數(shù)）被作為高危細(xì)胞遺傳學(xué)異常［4］。1q21+是MM最常見(jiàn)的細(xì)胞遺傳學(xué)異常，與MM患者預(yù)后不良及疾病進(jìn)展相關(guān)，在初治患者中發(fā)生率為30%～40%，復(fù)發(fā)患者發(fā)生率為70%［5-7］。本文回顧性分析1q21+初治多發(fā)性骨髓瘤（newly diagnosed multiple myeloma，NDMM）患者的臨床特征及其與療效、預(yù)后的關(guān)系，以及R2-ISS分期在MM患者中的危險(xiǎn)分層優(yōu)勢(shì)，以期為1q21+NDMM患者選擇更優(yōu)的治療方案，進(jìn)行更精確的危險(xiǎn)分層提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015年11月至2021年11月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院血液科NDMM的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合國(guó)際骨髓瘤工作組（IMWG）2014年確立的MM診斷標(biāo)準(zhǔn)的初診患者；⑵接受≥2個(gè)療程的誘導(dǎo)化療；⑶基線資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并其他器官疾病無(wú)法耐受化療；⑵伴有其他腫瘤；⑶失訪。本研究符合首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院倫理要求。

1.2 數(shù)據(jù)收集

通過(guò)查閱病例資料采集入組患者初診時(shí)的臨床指標(biāo)，包括性別、年齡、M蛋白分型、骨髓漿細(xì)胞比例、ISS分期、R-ISS分期、R2-ISS分期、血β2-微球蛋白（β2-MG）、血紅蛋白（HGB）、乳酸脫氫酶（LDH）、血肌酐（Scr）、白蛋白（Alb）、血清鈣（Ca）。

1.3 iFISH檢測(cè)細(xì)胞遺傳學(xué)異常

所有NDMM患者在初診時(shí)保留5 mL骨髓樣本于離心管，漿細(xì)胞單核細(xì)胞由Ficollgradient離心法濃縮后，借助磁性活化細(xì)胞分選法（MACS）實(shí)施純化處理，使?jié){細(xì)胞純度達(dá)90%以上。將緩沖液與磁珠添加至由MACS緩沖液配制的細(xì)胞懸液內(nèi)，行過(guò)柱分離CD138陽(yáng)性細(xì)胞操作。采用MetaSystems iFISH位點(diǎn)特異性識(shí)別探針，識(shí)別lq21、IGH/CCNDl、IGH/FGFR3、IGH/MAF、p53，依次對(duì)lq21+、t（11；14）、t（4；14）、t（14；16）、del（17p）進(jìn)行測(cè)定。借助熒光顯微鏡于三色濾光鏡激發(fā)下觀察200個(gè)分裂間期細(xì)胞，用Video test軟件分析圖像，按照EMN閾值標(biāo)準(zhǔn)將1q21+、del（17p）閾值設(shè)為20%，t（4；14）、t（11；14）、t（14；16）閾值設(shè)為10%。

1.4 治療及分組

入組患者前期均接受平均4個(gè)周期的以硼替佐米為基礎(chǔ)的誘導(dǎo)化療，41例患者采用RVD方案（來(lái)那度胺+硼替佐米+地塞米松），118例患者采用非RVD方案，包括VD方案（硼替佐米+地塞米松），VTD方案（硼替佐米+沙利度胺+地塞米松），VCD方案（硼替佐米+環(huán)磷酰胺+地塞米松），VAD方案（硼替佐米+多柔比星+地塞米松）。其中50例患者于誘導(dǎo)治療后行自體干細(xì)胞移植（autologous stem cell transplant，ASCT），包括我院及外院移植?；贗MWG標(biāo)準(zhǔn)，療效分為嚴(yán)格意義上的完全緩解（sCR）、完全緩解（CR）、非常好的部分緩解（VGPR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）及疾病進(jìn)展（PD）。總體反應(yīng)率（ORR）=（sCR+CR+PR+VGPR）/總例數(shù)×100%。

1.5 隨訪

入組患者經(jīng)電話或門(mén)診隨訪，每3～6個(gè)月隨訪1次，隨訪截至2022年3月1日，隨訪時(shí)間范圍為1～73個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為26個(gè)月。無(wú)進(jìn)展生存期（progressionfree survival，PFS）定義為自治療開(kāi)始到死亡、末次隨訪或疾病進(jìn)展的時(shí)間，總生存期（overall survival，OS）定義為自治療開(kāi)始到末次隨訪或死亡的時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理使用SPSS 26.0軟件，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行差異性分析。單因素分析采用Kaplan-Meier法的Logrank檢驗(yàn)，多因素分析采用Cox回歸模型檢驗(yàn)。采用R 4.1.2軟件中的survminer和survival包繪制生存分析圖。本研究檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，均為雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

共159例NDMM患者符合標(biāo)準(zhǔn)納入本研究，iFISH檢測(cè)中1q21+的檢出率為49.7%（79/159）。1q21+與NDMM患者的性別、年齡、骨髓漿細(xì)胞比例、HGB、LDH、Alb、Scr、Ca、β2-MG、ISS分期以及t（14；16）、t（4；14）、t（11；14）等均無(wú)關(guān)（均P＞0.05）。1q21+與NDMM患者R-ISS分期、R2-ISS分期、M蛋白類(lèi)型以及del（17p）存在相關(guān)性（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 1q21+與非1q21+NDMM患者的基線特征［n（%）］Tab.1 Baseline characteristics of 1q21+and no 1q21+patients with NDMM［n(%)］

2.2 1q21+對(duì)采用RVD方案治療的NDMM患者療效的影響

納入研究的159例NDMM患者接受了平均4個(gè)周期以硼替佐米為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)化療，其中41例患者接受RVD方案治療，118例患者為非RVD方案化療。所有患者均可評(píng)估療效，其中ORR為89.9%（143/159），8.8%（14/159）獲sCR，35.2%（56/159）獲得CR，23.3%（37/159）獲VGPR，22.6%（36/159）獲PR，8.8%（14/159）獲SD，1.3%（2/159）獲PD。

在79例1q21+患者中，RVD組（n=22）的CR率高于非RVD組（n=57）的CR率（54.5%vs10.5%，P＜0.001）；在80例非1q21+患者中，RVD組（n=19）患者的CR率也高于非RVD組（n=61）的CR率（94.7%vs32.8%，P＜0.001）。見(jiàn)表2。

表2 有無(wú)1q21+患者中RVD組與非RVD組的療效對(duì)比Tab.2 Effects between RVD and No-RVD in 1q21+and no 1q21+patients

在41例接受RVD方案治療患者中，1q21+組（n=22）患者的CR率低于非1q21+組患者（n=19）的CR率（54.5%vs94.7%，P=0.004）；在118例非RVD患者中，1q21+組（n=57）患者的CR率也低于非1q21+組患者（n=61）的CR率（10.5%vs32.8%，P=0.004）。見(jiàn)表3。

表3 不同治療方式下1q21+組與非1q21+組的療效對(duì)比Tab.3 Effects between 1q21+and No 1q21+under different treatment

2.3 生存情況

Kaplan-Meier分析顯示，非1q21+NDMM患者和1q21+患者的1年OS率分別為98.8%和91.1%，3年OS率分別為90.0%和74.7%，兩組生存曲線比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log-rank=9.056，P=0.003），見(jiàn)圖1A。非1q21+患者和1q21+患者的1年P(guān)FS率分別為94.9%和88.6%，3年P(guān)FS率分別為78.5%和72.2%，兩組生存曲線比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log-rank=4.640，P=0.031），見(jiàn)圖1B。

圖1 1q21+對(duì)NDMM患者OS及PFS的影響Fig.1 Effects of 1q21+on OS and PFS in NDMM patients

2.4 影響NDMM患者OS和PFS的單因素和多因素分析

單因素分析顯示，R2-ISS高分期、骨髓漿細(xì)胞比例≥30%、LDH＞240 U·L-1、血 β2-MG＞5.5 mg·L-1、1q21+、del（17p）可能是OS和PFS的不良預(yù)后因素，見(jiàn)表4。進(jìn)一步多因素分析顯示，R2-ISS高分期、骨髓漿細(xì)胞比例≥30%、血β2-MG＞5.5 mg·L-1、1q21+和del（17p）是NDMM患者OS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而R2-ISS高分期、骨髓漿細(xì)胞比例≥30%、1q21+和del（17p）是NDMM患者PFS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表5。

表4 影響NDMM患者OS和PFS的單因素分析Tab.4 Univariable analysis of OS and PFS in NDMM patients

表5 影響NDMM患者OS和PFS的多因素分析Tab.5 Multivariable analysis of OS and PFS in NDMM patients

2.5 ASCT與1q21+患者預(yù)后的關(guān)系

50例NDMM患者行ASCT，1q21+患者20例，非1q21+患者30例。在1q21+患者中，非ASCT組的1年及3年OS率均低于ASCT組（94.6%vs97.5%；69.8%vs76.2%），非ASCT組的1年及3年P(guān)FS率均低于ASCT組（78.2%vs80.9%；50.6%vs52.4%），但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

ASCT組中，非1q21+患者和1q21+患者的1年OS率分別為100.0%和97.5%，3年OS率分別為93.1%和76.2%，兩組生存曲線差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log-rank=3.667，P=0.055），見(jiàn)圖2A。非1q21+患者和1q21+患者的1年P(guān)FS率分別為93.1%和80.9%，3年P(guān)FS率分別為79.3%和52.4%，兩組生存曲線比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log-rank=10.014，P=0.002），見(jiàn)圖2B。

圖2 ASCT對(duì)1q21+NDMM患者OS及PFS的影響Fig.2 Effects of ASCT on OS and PFS in NDMM patients with 1q21+

2.6 R-ISS分期、R2-ISS分期與NDMM患者預(yù)后的關(guān)系

159例NDMM患者R-ISS分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者的1年OS率分別為100%、96.2%和86.2%，3年OS率分別為95.7%、84.1%和65.5%，3組生存曲線比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log-rank=17.482，P＜0.001），見(jiàn)圖3A。R-ISS分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者的1年P(guān)FS率分別為95.7%、94.3%和79.3%，3年 PFS率分別為82.7%、73.5%和74.1%，3組生存曲線比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log-rank=1.589，P=0.450），見(jiàn)圖3B。

159例NDMM患者R2-ISS分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期患者的1年OS率分別為100.0%、100.0%、96.1%和85.4%，3年OS率分別為100.0%、85.0%、80.4%和70.7%，4組生存曲線比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Logrank=35.825，P＜0.001），見(jiàn)圖3C。R2-ISS分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期患者的1年P(guān)FS率分別為96.3%、95.0%、92.0%和85.4%，3年P(guān)FS率分別為88.9%、80.5%、74.0%和61.5%，4組生存曲線比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log-rank=12.688，P=0.005），見(jiàn)圖3D。

圖3 R-ISS分期與R2-ISS分期對(duì)NDMM患者OS及PFS的影響Fig.3 Effects of R-ISS and R2-ISS staging on OS and PFS in NDMM patients

3 討論

MM的治療已經(jīng)從非特異性傳統(tǒng)化療邁向靶向治療時(shí)代，大多數(shù)MM患者可以從新藥和ASCT中獲益，但由于細(xì)胞遺傳學(xué)的高度異質(zhì)性，MM依然無(wú)法治愈［8-9］。1q21+是MM患者中最常見(jiàn)的細(xì)胞遺傳學(xué)異常，其擴(kuò)增子包含的CKS1B、IL-6R、MCL-1、PSMD4、BCL9等基因能參與MM惡性細(xì)胞的增殖分化，提高患者對(duì)免疫調(diào)節(jié)劑、蛋白酶體抑制劑等藥物的耐藥性，從而導(dǎo)致患者生存率降低［10-11］。本研究159例NDMM患者的1q21+檢出率為49.7%，這與LAI等［12］報(bào)道的49%相一致。本研究中1q21+與NDMM患者R-ISS高分期、R2-ISS高分期以及del（17p）存在相關(guān)性，既往研究顯示這些指標(biāo)與預(yù)后不良相關(guān)，且del（17p）是高危細(xì)胞遺傳學(xué)之一，提示1q21+對(duì)MM預(yù)后的不良影響可能與其他高危因素并存相關(guān)［13］。TANG等［14］研究納入以硼替佐米為基礎(chǔ)治療的NDMM患者，結(jié)果顯示1q21+和非1q21+患者的CR率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（40.4%vs59.6%，P=0.587），誘導(dǎo)治療未見(jiàn)明顯療效差異。而SCHMIDT等［15］研究顯示，對(duì)于1q21+MM患者，RVD組與非RVD組的VGPR率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（75.0%vs59.8%，P=0.02）。提示來(lái)那度胺在免疫調(diào)節(jié)功能、抗腫瘤活性方面可能表現(xiàn)更強(qiáng)，可用于難治復(fù)發(fā)MM的治療，克服部分高危細(xì)胞遺傳學(xué)異常的影響。本研究所有NDMM患者均采用以硼替佐米為基礎(chǔ)的誘導(dǎo)方案，41例患者接受RVD方案化療，其中RVD組伴1q21+患者的CR率高于非RVD組（54.5%vs10.5%，P＜0.001）；但在RVD組中，伴1q21+患者的CR率低于非1q21+患者（54.5%vs94.7%，P=0.004），表明加入來(lái)那度胺的RVD方案可以提高1q21+NDMM患者的緩解深度，但不能夠完全克服1q21+所帶來(lái)的不良影響，這可能與1q21+增加MM患者對(duì)來(lái)那度胺和硼替佐米的耐藥性相關(guān)。既往研究報(bào)道，1q21+不是影響MM患者生存的獨(dú)立預(yù)后因素，其對(duì)生存的影響可能與17p缺失或t（4；14）異常有關(guān)［16］。在CHANG等［17］研究中，1q21+MM患者的OS及PFS均短于非1q21+的患者。本研究中1q21+患者的1年、3年OS率及PFS率均低于非1q21+患者。多因素分析顯示，1q21+是NDMM患者OS和PFS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

在ASCT治療方面，有研究報(bào)道，在1q21+MM患者中，行ASCT的患者OS較未行ASCT的患者更長(zhǎng)（96個(gè)月vs49個(gè)月，P＜0.001），ASCT可以改善1q21+的不良預(yù)后［14］。另外，ABDALLAH等［18］研究顯示，在所有一線或復(fù)發(fā)后接受ASCT的患者中，1q21+患者的OS較非1q21+患者短（5.5年vs8.9年，P＜0.001），即使在新的治療和移植環(huán)境下，1q21+也與MM患者OS的降低獨(dú)立相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)在1q21+患者中，ASCT組患者的OS率和PFS率具有比非ASCT組患者更高的趨勢(shì)，雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在ASCT組中，1q21+患者的OS率和PFS率仍然較非1q21+患者低。提示ASCT或許可以改善伴1q21+MM患者的預(yù)后，但不能完全克服1q21+所帶來(lái)的不良預(yù)后。

MM患者的生存結(jié)局具有異質(zhì)性，越來(lái)越多證據(jù)表明1q21+的患者預(yù)后不佳。相比于R-ISS分期，R2-ISS分期增加了1q21+高危異常，對(duì)NDMM患者（尤其是中?；颊撸┎粌H進(jìn)行了更詳細(xì)的危險(xiǎn)分層，同時(shí)具有靈活的累積評(píng)分優(yōu)勢(shì)［4］。本研究無(wú)法取得包括具有3個(gè)或≥4個(gè)1q21拷貝數(shù)，統(tǒng)一按照1q21+做處理，依照R-ISS分期及R2-ISS分期，對(duì)159例患者的生存結(jié)局進(jìn)行驗(yàn)證，兩者均能區(qū)分NDMM患者的OS。但在PFS方面，R-ISS分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者的1年P(guān)FS率分別為95.7%、94.3%和79.3%，3年P(guān)FS率分別為82.7%、73.5%和74.1%，3組生存曲線差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.450）；R2-ISS分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期患者的1年 PFS率分別為96.3%、95.0%、92.0%和85.4%，3年P(guān)FS率分別為 88.9%、80.5%、74.0%和61.5%，4組生存曲線差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.005）。證明R2-ISS分期在臨床中的效能更佳，可以更精確的提示有進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的中低危患者，盡早進(jìn)行干預(yù)，提高患者的長(zhǎng)期生存率。

綜上所述，本研究證實(shí)1q21+是NDMM患者OS和PFS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。使用RVD方案作為誘導(dǎo)化療可在一定程度上提高1q21+NDMM患者的緩解深度；后行ASCT可以改善1q21+所帶來(lái)的不良預(yù)后，且聯(lián)合R2-ISS分期可以更加精準(zhǔn)地分析MM患者的生存結(jié)局。然而，本研究為單中心回顧性研究，療效及預(yù)后分析受樣本量限制，因此研究結(jié)果仍需進(jìn)一步開(kāi)展前瞻性多中心研究進(jìn)行驗(yàn)證。