生物鐘節(jié)律相關(guān)因素對(duì)女性HPV轉(zhuǎn)陰影響的前瞻性隊(duì)列研究

王福媛 王朝霞 趙樂(lè) 辛利清 和思敏 王彤

作者單位：030001 太原 1山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院婦科；2山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

高危型人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）持續(xù)感染可引起宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN），其中宮頸高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）被認(rèn)為是宮頸癌的前期病變，而宮頸低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）大多會(huì)自然消退，僅少部分發(fā)展為高度病變甚至宮頸癌［1］。大量研究表明，由宮頸感染HPV到發(fā)生CIN，再發(fā)展為宮頸浸潤(rùn)癌，一般需要8～10年時(shí)間，因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸癌癌前病變并進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，可以有效預(yù)防宮頸浸潤(rùn)癌的發(fā)生［2-3］。

隨著宮頸癌早期診斷工作的廣泛開(kāi)展以及篩查方法的不斷改進(jìn)，HPV感染患者數(shù)量越來(lái)越多，尤其是城市職業(yè)女性感染發(fā)現(xiàn)率逐漸升高，其中部分患者為一過(guò)性感染，部分患者為持續(xù)性感染并出現(xiàn)宮頸病變［4-5］。目前，HPV感染伴隨的問(wèn)題也越來(lái)越多，例如感染患者的焦慮狀態(tài)、治療與否的艱難抉擇、對(duì)HPV性傳播途徑質(zhì)疑導(dǎo)致的家庭夫妻問(wèn)題、過(guò)度擔(dān)心而誤入非正規(guī)治療導(dǎo)致的巨額經(jīng)濟(jì)損失等［6］。因此，如何篩選易感染HPV群體，針對(duì)HPV感染人群的合理干預(yù)及長(zhǎng)期隨訪以及影響HPV清除的因素等越來(lái)越受到關(guān)注。

有文獻(xiàn)報(bào)道，晝夜節(jié)律的紊亂與糖尿病、心臟代謝紊亂和癌癥關(guān)系密切［7］。臨床和臨床前證據(jù)也顯示生物鐘與腫瘤發(fā)生密切相關(guān)［8］。輪班工作、時(shí)差、遲到等導(dǎo)致晝夜節(jié)律中斷、夜間光照以及深夜暴飲暴食等與癌癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)［9-11］。本課題組前期的臨床觀察和初步調(diào)查問(wèn)卷顯示HPV持續(xù)感染人群大多有夜班、倒班、頻繁起夜等歷史［12］，同時(shí)結(jié)合前期關(guān)于生物鐘節(jié)律對(duì)女性生殖系統(tǒng)腫瘤影響的研究［13］，本研究針對(duì)HPV感染和LSIL，嚴(yán)格按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)建立隊(duì)列，分析生物鐘節(jié)律相關(guān)影響因素對(duì)HPV感染和宮頸癌前疾病轉(zhuǎn)歸的影響，并基于調(diào)查問(wèn)卷分析HPV感染人群焦慮等精神狀態(tài)的改變，同時(shí)設(shè)置治療干預(yù)和隨訪觀察隊(duì)列，分析臨床干預(yù)對(duì)HPV感染人群的貢獻(xiàn)效益以及對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸的貢獻(xiàn)度，旨在為指導(dǎo)女性群體規(guī)避HPV感染的生物鐘節(jié)律相關(guān)危險(xiǎn)因素做好預(yù)防，從而降低HPV感染率，提高HPV感染后清除率，減少CIN的發(fā)生，進(jìn)而預(yù)防宮頸高級(jí)別病變以及宮頸癌的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，選取2020年1月—2020年2月于本院就診的HPV陽(yáng)性患者中已通過(guò)子宮頸病理活組織學(xué)檢查確診為慢性宮頸炎合并HPV感染，CINⅠ級(jí)，且婦產(chǎn)科門(mén)診體檢既往無(wú)宮頸病變病史及腫瘤史的女性患者為研究人群并建立隊(duì)列。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴根據(jù)臨床TCT和Aptima篩查HPV感染情況并經(jīng)陰道鏡下活檢證實(shí)為單純HPV感染或CINⅠ級(jí)的患者；⑵自愿參加本研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴既往有HPV感染史的患者；⑵接種過(guò)HPV疫苗的患者；⑶并發(fā)精神疾病的患者；⑷由于言語(yǔ)、智力障礙等原因不能理解或不能完成問(wèn)卷的患者；⑸并發(fā)其他危及生命疾病的患者。

1.2 研究方法

本研究采用面對(duì)面調(diào)查的方式，調(diào)查開(kāi)始前對(duì)參與調(diào)查的人員進(jìn)行培訓(xùn)，保證調(diào)查指導(dǎo)語(yǔ)、答疑句式等客觀統(tǒng)一。調(diào)查前告知研究對(duì)象本次調(diào)查目的，獲得患者及家屬知情同意，并承諾嚴(yán)格保密調(diào)查內(nèi)容。在發(fā)放病例組調(diào)查表時(shí)，調(diào)查員說(shuō)明填寫(xiě)內(nèi)容，確保獲得的流行病學(xué)資料均為患病前資料。

研究對(duì)象基本情況采用自制的問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，體育活動(dòng)采用國(guó)際體力活動(dòng)問(wèn)卷（international physical activity questionnaire，IPAQ）測(cè)量［14］，焦慮狀態(tài)采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）［15］評(píng)估，分別采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）［16］和睡眠狀況自評(píng)量表（self-rating scale of sleep，SRSS）對(duì)患者的長(zhǎng)期和近期睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。其中自制問(wèn)卷內(nèi)容包括一般人口學(xué)特征（性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)收入、居住情況等），生活方式（生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣、食物攝取情況），健康狀況（患病史、家族史、并發(fā)癥等）和性生活狀況（初次性生活年齡、避孕方式、性伴侶個(gè)數(shù)、性伴侶性活躍狀況、妊娠次數(shù)、分娩方式）等。PSQI問(wèn)卷由匹茲堡大學(xué)編制，包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙7個(gè)維度，每個(gè)維度按0～3分進(jìn)行評(píng)分，共分為4級(jí)（好、較好、差、很差），各維度累計(jì)得分為PSQI總分，得分范圍為0～21分，得分越高，代表睡眠質(zhì)量越差。SRSS由中國(guó)心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)常務(wù)理事、中國(guó)健康心理學(xué)雜志執(zhí)行主編李建明教授編制，并在全國(guó)協(xié)作組制定出中國(guó)常模（標(biāo)準(zhǔn)）。采用該量表評(píng)估患者近1個(gè)月的睡眠情況，得分范圍10～50分，總分越低表示睡眠質(zhì)量越好，以得分＞23分表示近1個(gè)月睡眠質(zhì)量差。

1.3 隨訪方法

根據(jù)研究納入排除標(biāo)準(zhǔn)，共有511例受試者完整參與整個(gè)調(diào)查過(guò)程，研究于基線調(diào)查后，每4～6個(gè)月進(jìn)行門(mén)診隨訪，隨訪截至2020年12月，期間主要記錄研究對(duì)象的HPV復(fù)查轉(zhuǎn)陰情況。HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)所用技術(shù)為Aptima HPV檢測(cè)技術(shù)，檢測(cè)限于高危型HPV mRNA檢測(cè)，不進(jìn)行具體型別鑒定。門(mén)診就診患者可自主選擇是否用藥，研究納入者為應(yīng)用干擾素或女性抗毒潔陰復(fù)合劑（瑞貝生）或不用藥3組患者，研究將用藥情況作為協(xié)變量納入研究模型，分析生物鐘節(jié)律相關(guān)因素的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 3.0軟件錄入數(shù)據(jù)，SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)單因素比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析，確定各因素對(duì)HPV轉(zhuǎn)陰的影響，并計(jì)算優(yōu)勢(shì)比（odds radio，OR）及其95%置信區(qū)間（95%CI）。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HPV感染后轉(zhuǎn)陰的單因素分析

本研究共納入511例受試者，平均年齡為（46.04±10.89）歲，其中HPV感染未轉(zhuǎn)陰組267例（52.25%，267/511），轉(zhuǎn)陰組244例（47.75%，244/511），生物鐘節(jié)律的關(guān)鍵因素（年齡、焦慮狀況和近期睡眠）、性生活頻率、妊娠次數(shù)、工作狀態(tài)以及藥物干預(yù)與HPV感染后轉(zhuǎn)陰有關(guān)（均P＜0.05），其中轉(zhuǎn)陰組中61.07%（149/244）的患者近期睡眠質(zhì)量較差，未轉(zhuǎn)陰組中81.27%（217/267）的患者報(bào)告近期睡眠質(zhì)量較差，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表1。

表1 HPV感染后轉(zhuǎn)陰的單因素分析Tab.1 Univariable analysis of influencing factors of negative turn after HPV infection

2.2 HPV感染患者的睡眠質(zhì)量評(píng)估結(jié)果

睡眠評(píng)估結(jié)果顯示，511例患者總體近期睡眠狀況較差，SRSS平均得分為（26.23±5.75）分，其中失眠后的生理心理反應(yīng)、睡眠時(shí)間不足、入睡困難得分較高，分別為（3.66±1.20）分、（2.99±0.83）分、（2.95±1.01）分。中長(zhǎng)期睡眠質(zhì)量評(píng)估中，511例患者平均PSQI得分為（7.46±2.73）分，其中入睡時(shí)間、睡眠質(zhì)量和日間功能障礙得分較高，分別為（1.76±0.86）分、（1.67±0.82）分、（1.36±0.63）分。

2.3 HPV感染后轉(zhuǎn)陰的多因素分析

多因素logistic回歸分析結(jié)果（表2）顯示，近期睡眠質(zhì)量和藥物干預(yù)是HPV感染后轉(zhuǎn)陰的獨(dú)立影響因素，其中近期睡眠狀況差是HPV持續(xù)感染的危險(xiǎn)因素，睡眠質(zhì)量好的患者在HPV感染后轉(zhuǎn)陰的概率較睡眠質(zhì)量差的患者升高1.861倍（OR=2.861，95%CI：1.735～4.715）。相較于未用藥患者，應(yīng)用瑞貝生（OR=0.444，95%CI：0.299～0.662）或干擾素（OR=0.080，95%CI：0.031～0.206）治療更有利于HPV感染后轉(zhuǎn)陰，相比較而言，瑞貝生效果更為理想。

表2 HPV感染后轉(zhuǎn)陰的多因素logistic回歸分析Tab.2 Multivariable logistic regression analysis of influencing factors of negative HPV infection

3 討論

宮頸癌的發(fā)生發(fā)展與HPV持續(xù)感染密切相關(guān)［17］。HPV感染后，絕大多數(shù)機(jī)體可以自主清除，只有小部分人群為持續(xù)攜帶狀態(tài)，繼而發(fā)展為CIN，甚至發(fā)展為癌［18］。既往研究顯示，內(nèi)蒙古、山西、陜西等地是我國(guó)宮頸癌的高發(fā)地區(qū)，其中山西省的宮頸癌死亡率更是高居全國(guó)前列［19］，因此探索本省HPV感染轉(zhuǎn)歸的影響因素尤為必要。

HPV長(zhǎng)期以來(lái)以多種策略逃避人類(lèi)免疫系統(tǒng)的識(shí)別和消除，具有獨(dú)特生命周期的HPV超過(guò)真皮，遠(yuǎn)離免疫細(xì)胞［20-21］，但影響機(jī)體免疫機(jī)能的因素如睡眠、體育鍛煉等對(duì)HPV感染人群的疾病轉(zhuǎn)歸貢獻(xiàn)度尚需深入探討。生物鐘是機(jī)體必不可缺的生物學(xué)功能，控制機(jī)體24 h晝夜節(jié)律性，也是影響生理學(xué)和行為學(xué)的重要功能。生物鐘系統(tǒng)不僅在產(chǎn)生生物節(jié)律方面起重要作用，還參與細(xì)胞增殖和凋亡的周期過(guò)程［22］，晝夜節(jié)律的改變與人類(lèi)和其他哺乳動(dòng)物的腫瘤形成有關(guān)［23］。夜班/倒班等晝夜節(jié)律紊亂的腫瘤患者，機(jī)體免疫性因子表達(dá)改變，整體處于免疫功能下降狀態(tài)［24］，與無(wú)節(jié)律異常的患者相比，臨床分期更晚，惡性程度更高，預(yù)后更差［12，25］。節(jié)律紊亂患者術(shù)后的免疫相關(guān)蛋白表達(dá)也明顯減少，這也證實(shí)生物鐘節(jié)律紊亂會(huì)影響機(jī)體免疫功能從而影響腫瘤的發(fā)生發(fā)展［12，26］。生物鐘節(jié)律在女性生殖系統(tǒng)腫瘤發(fā)生發(fā)展和治療也有重要的調(diào)控作用。有研究指出晝夜節(jié)律周期、腫瘤大小和褪黑素水平可能影響宮頸癌對(duì)輻射的反應(yīng)［27］。既往研究顯示，內(nèi)源性的晝夜節(jié)律改變會(huì)引起睡眠障礙，這可能是由生物鐘調(diào)節(jié)或捕獲機(jī)制的慢性變化引起的［28］；碎片化和斷斷續(xù)續(xù)的睡眠會(huì)影響免疫系統(tǒng)，使其抗癌能力減弱［29］。在婦科腫瘤患者研究中發(fā)現(xiàn)該群體存在較明顯的焦慮和抑郁情緒表現(xiàn)［30］。在乳腺癌患者中，細(xì)胞免疫功能減退可能與焦慮合并抑郁程度相關(guān)［31］。而有研究顯示，睡眠障礙的存在可能足以改變免疫功能，即使在沒(méi)有抑郁癥的情況下也是如此，而這一過(guò)程反過(guò)來(lái)可能會(huì)促進(jìn)宮頸疾病的進(jìn)展［32］。在HIV+合并HPV感染女性的一項(xiàng)研究中，即使使用包括健康行為和醫(yī)學(xué)控制變量的非常保守的中介模型，睡眠困難依然是影響HPV病毒感染后清除的重要中介因素，這一發(fā)現(xiàn)對(duì)研究此類(lèi)患者睡眠障礙在病毒清除中的作用具有重要貢獻(xiàn)［33］。但是目前生物鐘節(jié)律相關(guān)影響因素對(duì)HPV感染轉(zhuǎn)歸的作用尚不明確，為此本研究基于本團(tuán)隊(duì)前期有關(guān)HPV持續(xù)感染人群特征以及生物鐘節(jié)律與女性生殖系統(tǒng)腫瘤關(guān)系的相關(guān)研究結(jié)果，進(jìn)一步分析了HPV感染人群的睡眠質(zhì)量以及影響HPV轉(zhuǎn)陰的因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)511例患者的總體睡眠狀況較差，其中生理心理反應(yīng)、睡眠時(shí)間不足、入睡困難表現(xiàn)較明顯，而且未轉(zhuǎn)陰組高達(dá)81.27%（217/267）的患者報(bào)告近期睡眠質(zhì)量較差，明顯高于轉(zhuǎn)陰組的61.07%（149/244），由此可見(jiàn)，HPV感染患者普遍存在近期睡眠質(zhì)量較差的現(xiàn)象。同時(shí)本研究的單因素分析發(fā)現(xiàn)生物鐘節(jié)律關(guān)鍵因素（年齡、睡眠質(zhì)量、焦慮狀態(tài)）以及性生活頻率、妊娠次數(shù)、工作狀態(tài)等與HPV感染后轉(zhuǎn)陰有關(guān)，多因素logistic回歸結(jié)果顯示，近期睡眠質(zhì)量和藥物干預(yù)是HPV感染后轉(zhuǎn)陰的獨(dú)立影響因素，其中近期睡眠質(zhì)量好是HPV感染后轉(zhuǎn)陰的一個(gè)獨(dú)立保護(hù)因素，說(shuō)明睡眠質(zhì)量對(duì)HPV感染后的轉(zhuǎn)歸具有重要作用。本研究結(jié)果有助于指導(dǎo)女性群體規(guī)避HPV持續(xù)感染的危險(xiǎn)因素，提高HPV感染后清除率從而預(yù)防宮頸病變的發(fā)生。同時(shí)本課題組目前正在開(kāi)展生物鐘節(jié)律對(duì)機(jī)體免疫機(jī)能影響的基礎(chǔ)研究，今后將進(jìn)一步揭示生物鐘節(jié)律對(duì)宮頸病變發(fā)生發(fā)展的分子作用機(jī)制。