脊柱結(jié)核手術(shù)治療進展

文/李響

近年來，隨著藥物濫用情況的增加以及耐藥結(jié)核菌株的出現(xiàn)、傳播，結(jié)核病的發(fā)生率持續(xù)升高。結(jié)核病存在起病隱匿的情況，且患者營養(yǎng)狀況較差，常出現(xiàn)治療不及時、不規(guī)范等情況，故會導(dǎo)致疾病遷延不愈，增加其經(jīng)濟負擔(dān)。脊柱結(jié)核屬于肺外繼發(fā)性感染疾病，多在肺結(jié)核、消化道結(jié)核或淋巴結(jié)核等患者中多發(fā)，其中以腰椎結(jié)核的發(fā)生率最高，其次為胸椎、頸椎，而骶尾椎結(jié)核則極為少見?；颊呷羰俏吹玫郊皶r有效的救治，病情持續(xù)進展會導(dǎo)致功能障礙、畸形，并可能對患者的生命質(zhì)量造成危害。因此脊柱結(jié)核的早診斷、早治療對于提升患者預(yù)后效果十分重要。非手術(shù)治療能夠有效控制患者的病情，而手術(shù)治療能夠進一步清除病灶，促使脊柱穩(wěn)定性恢復(fù)。脊柱結(jié)核的手術(shù)方式較多，且存在各自的適應(yīng)證以及優(yōu)缺點，因此結(jié)合患者的情況選擇合適的術(shù)式有助于獲得更好的療效。

1 脊柱結(jié)核的診斷

1.1 實驗室檢查

1.1.1 細菌培養(yǎng)

痰涂片檢查、血液樣本涂片檢查中均可培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌，并可觀察到C 反應(yīng)蛋白、紅細胞沉降率升高等情況。細菌培養(yǎng)的特異性較好，可廣泛應(yīng)用，但是敏感度并不高。另外，細菌培養(yǎng)得到檢查結(jié)果的時間長，且不能對結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌進行區(qū)分，在顯微鏡下也不能總看到耐酸桿菌。

1.1.2 結(jié)核菌素皮下試驗（TST）

TST 常用于初篩潛伏的結(jié)核感染，在受檢者前壁屈側(cè)皮內(nèi)注射結(jié)核菌素純蛋白衍生物稀釋液5U，在48-72h 后對皮膚硬結(jié)直徑進行測量，其中直徑小于5mm 判定為陰性，5-9mm、10-19mm 依次判定為弱陽性、陽性，大于等于20mm 或是觀察到局部存在水泡、壞死、淋巴管炎等情況，則判定為強陽性。但是TST 試驗會出現(xiàn)假陽性或是假陰性結(jié)果，且10%-15%左右的免疫力正常但結(jié)核培養(yǎng)結(jié)果為陰性的患兒對TST 試驗無反應(yīng)，同時接種卡介苗的兒童會出現(xiàn)TST 檢查假陽性結(jié)果。

1.1.3 擴增法

噬菌體生物擴增法能夠?qū)εR床樣本中存活的結(jié)核分枝桿菌進行檢測，特異性分枝桿菌噬菌體只會感染活的結(jié)核分枝桿菌，進入到菌體內(nèi)繁殖并裂解，故會出現(xiàn)噬菌斑；而待測樣本中無結(jié)核分枝桿菌，則殺毒劑會清除噬菌體。此檢測方法具有操作簡捷、靈敏、檢測時間短等優(yōu)勢，但指示細胞的配置、痰標本液化方式、殺毒劑滅活條件、噬菌體濃度和感染時間等會直接影響到檢查結(jié)果。結(jié)核分枝桿菌特異性核酸擴增（NAAT）能夠在獲得痰或灌洗液標本后的1d 內(nèi)得到檢測結(jié)果。熒光定量多聚酶聯(lián)反應(yīng)（PCR）的操作簡單、靈敏度及特異度高，并可對結(jié)核分枝桿菌數(shù)量進行準確定量。

1.1.4 線性探針檢測

該檢測方法是世界衛(wèi)生組織推薦的分子方法，其以反向雜交為原理，利用生物素標記的引物擴增對rpoB 基因突變位點進行快速檢測。該檢測方法能夠?qū)Y(jié)核耐藥情況快速診斷，最快可在6h 內(nèi)得到藥敏檢測結(jié)果。

1.1.5 細胞免疫學(xué)檢測

全血干擾素試劑檢驗（QFT-G）、結(jié)核感染T 細胞斑點試驗（T-SPOT.TB）通過結(jié)核特異的混合抗原A 和B 可對受檢者外周血單核細胞中存在的結(jié)核特異性活化T 淋巴細胞分泌γ 干擾素。其中T-SPOT.TB 對結(jié)核分枝桿菌的敏感性較高。

1.2 影像學(xué)檢查

脊柱結(jié)核在X 線片上以骨質(zhì)破壞、椎間隙狹窄為主，并在發(fā)病后2 個月后陽性X 線征象會消失，故需要對可疑病例進行重新檢查。CT 檢查中可觀察到椎體上、下邊緣蟲噬樣骨質(zhì)破壞，椎體楔形樣壓縮且周圍軟組織腫脹，同時可見脊柱后凸畸形；CT 檢查還可清楚顯示病灶部位。MRI 檢查的分辨率高，能夠?qū)⒓怪Y(jié)核與布魯桿菌性脊柱炎、化膿性脊柱炎進行鑒別區(qū)分，且脊柱結(jié)核的MRI 影像學(xué)特點如下：（1）椎體受累，椎體骨髓與骨質(zhì)破壞；（2）T2WI 上殘留椎間盤信號正常，可觀察到典型的腰大肌膿腫，韌帶病變比較廣泛；（3）矢狀面上顯示椎體呈彌漫性異常信號。

2 脊柱結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證、手術(shù)時機

2.1 手術(shù)適應(yīng)證

術(shù)前需要對患者的病情及機體情況進行評估，還需掌握手術(shù)適應(yīng)證。目前臨床上關(guān)于脊柱結(jié)核的手術(shù)指征尚未統(tǒng)一，但歸納總結(jié)包括以下幾點：（1）經(jīng)醫(yī)學(xué)病理確診的病例；（2）脊柱明顯畸形、不穩(wěn)或脊髓嚴重壓迫者；（3）脊柱結(jié)核膿腫或病灶內(nèi)存在空洞、死骨者；（4）藥物效果不理想者。

何良諸伸手幫忙，將碎骨放進鍋里，骨髓滲出，湯味透鮮。何良諸記得，他在店里住時，來喝酒的礦工沒有一個空手的，把老娘、媳婦、小兒子剝的樺樹皮捎來，讓灶臺火終年不息，老湯咕嘟咕嘟永遠響下去。

2.2 手術(shù)禁忌證

隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷進步，脊柱結(jié)核的手術(shù)禁忌證在不斷減少，但仍存在以下禁忌證：（1）存在其他臟器活動性結(jié)核；（2）存在脊柱其他病變；（3）存在呼吸系統(tǒng)疾病或肺部疾?。唬?）存在凝血功能障礙、貧血者；（5）存在心臟病變或心功能衰竭；（6）手術(shù)區(qū)域存在手術(shù)史或膿胸史；（7）不能耐受手術(shù)。

2.3 手術(shù)時機

目前臨床上對脊柱結(jié)核的手術(shù)時機尚未達成共識。臨床一般在術(shù)前予以規(guī)范抗結(jié)核藥物治療，在患者全身結(jié)核中毒癥狀、貧血癥狀改善，肝腎功能基本正常，血紅細胞沉降率＜60mm/h，C 反應(yīng)蛋白趨于正常后進行手術(shù)治療。另外，還應(yīng)根據(jù)患者的實際情況調(diào)整手術(shù)時機，如存在神經(jīng)癥狀者，可縮短術(shù)前化療藥物治療時間，年老體弱者則可適當推遲手術(shù)時間，存在椎旁膿腫者先在影像學(xué)技術(shù)指導(dǎo)下進行穿刺引流，根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果合理用藥，之后再進行手術(shù)治療；對于規(guī)范抗結(jié)核治療效果欠佳者，應(yīng)盡早進行外科手術(shù)治療。

3 脊柱結(jié)核的術(shù)前藥物治療

術(shù)前規(guī)范的抗結(jié)核治療能夠?qū)Σ≡顑?nèi)結(jié)核分枝桿菌的生長、活動進行抑制，促使結(jié)核分枝桿菌在術(shù)前處于靜止、穩(wěn)定狀態(tài)，可防止術(shù)后結(jié)核分枝桿菌在體內(nèi)播散。術(shù)前規(guī)范抗結(jié)核藥物主要包括利福平、異煙肼、吡嗪酰胺等，能夠有效改善患者的全身癥狀，為手術(shù)治療創(chuàng)造條件。

4 脊柱結(jié)核的手術(shù)方法

4.1 手術(shù)入路

4.1.1 前路手術(shù)

脊柱結(jié)核的病灶多分布在前中柱，椎旁膿腫、流注膿腫亦多位于前方。脊柱結(jié)核會影響前中柱的穩(wěn)定性。前路手術(shù)能夠?qū)⑶爸兄?、硬膜囊充分顯露，徹底清除病灶，有助于神經(jīng)脊髓損傷發(fā)生率及復(fù)發(fā)率的下降。同時前路手術(shù)中可進行內(nèi)固定和植骨，能夠矯正畸形，提升脊柱穩(wěn)定性。前路手術(shù)在大多數(shù)脊柱結(jié)核的治療中均可取得較好的效果，特別是應(yīng)用在腰骶病變中，能充分顯露病灶并進行徹底清理及植骨融合，創(chuàng)傷性小于前后入路聯(lián)合手術(shù)，可避免損傷后柱結(jié)構(gòu)及健康骨質(zhì)。但是前路手術(shù)中由于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，可能會損傷血管及內(nèi)臟器官；同時前路內(nèi)固定系統(tǒng)在病灶中，會影響病灶的愈合，促使疾病復(fù)發(fā)；另外后凸畸形的矯形效果欠佳，固定范圍有限。馬田成等人的文章中選擇86 例胸腰椎結(jié)核患者作為研究對象，根據(jù)入路分為前路手術(shù)組44 例、后路手術(shù)組42 例，結(jié)果顯示，前路手術(shù)組的并發(fā)癥發(fā)生率更低，兩組術(shù)后的Frankel指數(shù)、ODI 評分和VAS 評分、ESR 和CRP 均與術(shù)前存在差異，但是組間同時間點數(shù)據(jù)對比差異不大，表明了兩種入路手術(shù)胸腰結(jié)核治療效果相當，但前路手術(shù)的創(chuàng)傷更小且并發(fā)癥更少。

4.1.2 后路手術(shù)

脊柱結(jié)核病灶對脊柱后柱結(jié)構(gòu)的破壞較少，后路手術(shù)中的內(nèi)固定系統(tǒng)與病灶幾乎不接觸，無感染擴散可能，可防止內(nèi)固定長期接觸血管因摩擦而造成的動脈瘤或固定物松動、脫落甚至是大出血。后路手術(shù)與前路手術(shù)取得相當?shù)那鍎?chuàng)效果，其優(yōu)勢在于，后路手術(shù)可在一個切口在完成病灶清除、神經(jīng)減壓、矯正畸形、植骨融合等多項操作，通過釘棒系統(tǒng)取得較好的脊柱三維矯形效果和長期固定效果，能夠有效避免損傷胸腹部臟器與血管，減少出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，還可避免前路手術(shù)中損傷臟器、大血管的風(fēng)險。后路手術(shù)能夠?qū)⑶胺娇v隔、胸廓等組織避開，將病灶有效清理，充分矯正后凸畸形，但是后路手術(shù)存在手術(shù)視野小的情況，在病灶范圍大得多節(jié)段病變中，不僅操作受限，而且病灶徹底清理難度較大，可能出現(xiàn)內(nèi)固定失敗或結(jié)核復(fù)發(fā)等情況。羽天繼的文章中寫道，試驗組采用單純后路手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率低于采用單純前路手術(shù)的對照組，且手術(shù)時間、住院時間比對照組短，自體血回輸沙量、術(shù)中出血量均比對照組更少，充分說明單純后路手術(shù)治療下腰椎脊柱結(jié)核的效果確切。謝濤等人則認為，后路病椎間手術(shù)的手術(shù)時間、術(shù)中出血、平均住院時間少于應(yīng)用前后路聯(lián)合后路病椎間手術(shù)的對照組，并發(fā)癥發(fā)生率更低，而術(shù)后CRP、ESR、側(cè)凸、后凸情況、VAS、ODI 評分均低于術(shù)前，但組間數(shù)據(jù)對比相差不大，提示后路病椎間手術(shù)、前后路聯(lián)合后路病椎間手術(shù)應(yīng)用在老年腰椎單節(jié)段脊柱結(jié)核治療中的效果相當，但前者的創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)速度快。張吉亮等人則認為，在后路病椎間手術(shù)的基礎(chǔ)上加用中藥骨癆湯輔助治療能夠明顯改善患者臨床癥狀、縮短術(shù)后恢復(fù)時間。但馬琪峰認為前路、后路內(nèi)固定手術(shù)是治療胸腰段脊柱結(jié)核的有效術(shù)式，臨床應(yīng)結(jié)合患者實際情況選擇入路方式。

4.1.3 前后入路聯(lián)合手術(shù)

前后入路聯(lián)合手術(shù)能夠充分發(fā)揮兩種術(shù)式的優(yōu)勢，通過前路手術(shù)能夠徹底清除病灶以及重建椎體高度，再通過后路手術(shù)能夠提升后凸畸形矯正效果，進行神經(jīng)脊髓減壓，更好地固定移植骨。但是前后入路聯(lián)合手術(shù)需要做兩個切口，創(chuàng)傷性較大，出血量多，并對患者手術(shù)耐受性提出了一定的要求。另外，前后入路聯(lián)合手術(shù)適用于多節(jié)段病變伴腰大肌膿腫、椎體破壞嚴重、嚴重后凸畸形等患者中。陳崇陽等人認為，前后聯(lián)合入路手術(shù)治療脊柱結(jié)核的手術(shù)時間長、出血量多，但患者術(shù)后脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況優(yōu)于后路手術(shù)。再者，阿巴斯·艾麥提等人認為，前路、后路、前后路聯(lián)合術(shù)式在老年人胸腰椎結(jié)核治療中均可取得較好的效果，但需要根據(jù)適應(yīng)證合理選擇術(shù)式。

4.1.4 微創(chuàng)術(shù)式

近年來微創(chuàng)技術(shù)廣泛應(yīng)用在疾病的外科治療中，脊柱結(jié)核的微創(chuàng)手術(shù)能夠減少創(chuàng)傷及出血量，縮短治療時間及降低并發(fā)癥發(fā)生率，同時能夠有效清除病灶與膿液。但是該術(shù)式存在較大的局限性，不適合應(yīng)用在多節(jié)段脊柱結(jié)核、伴有后凸畸形或神經(jīng)功能障礙患者中。目前常用的微創(chuàng)手術(shù)包括CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺介入技術(shù)、經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)、胸腔鏡輔助技術(shù)等，因此需要在嚴格把握脊柱結(jié)核的微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證的同時，結(jié)合患者的病情選擇合適的治療方案。

4.2 手術(shù)方式

4.2.1 病灶清除

在脊柱結(jié)核的手術(shù)中病灶清除為基礎(chǔ)術(shù)式，病灶是否徹底清除會直接影響到手術(shù)效果、復(fù)發(fā)率，因此需要在規(guī)范抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上徹底清除病灶。

4.2.2 植骨融合

病灶清除后，脊柱結(jié)核患者會存在骨缺損問題，故需要通過植骨融合來達到長期維持脊柱穩(wěn)定性的目的。不同的植骨材料起到的效果存在差異，其中最佳植骨材料為自體骨，臨床應(yīng)根據(jù)患者身體情況、意愿、醫(yī)院條件等因素為其選擇理想的植骨材料。

4.2.3 內(nèi)固定方式

脊柱結(jié)核患者在進行植骨融合后需要通過內(nèi)固定治療促進節(jié)段穩(wěn)定性增加，主要包括短節(jié)段固定、長節(jié)段固定、病椎間固定等方式。短節(jié)段固定能將正常運動節(jié)段保留，手術(shù)耗時短，出血量少且價格低廉。長節(jié)段固定的穩(wěn)定性強且骨融合率高，但會犧牲正常運動單元，促使并發(fā)癥發(fā)生率、鄰椎病發(fā)生率增加，且耗時長，出血量多。病椎間固定的脊柱穩(wěn)定載荷小于長節(jié)段固定，可使內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率降低。因此需要根據(jù)患者的病變破壞程度選擇合適的內(nèi)固定方式。

5 小結(jié)

對脊柱結(jié)核患者進行手術(shù)治療前，應(yīng)充分掌握術(shù)前抗結(jié)核治療時間以及手術(shù)時機。不同術(shù)式各有優(yōu)劣，臨床應(yīng)在掌握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證的基礎(chǔ)上，綜合考慮各方面因素，為患者制定個性化的手術(shù)治療方案。