DRG收付費制度下的醫(yī)院醫(yī)保管理實踐與思考

文/楊志萍

為對醫(yī)療費用不合理快速增長現(xiàn)象加強控制，促使衛(wèi)生系統(tǒng)的工作效率明顯提升，美國醫(yī)療保險支付體系在1983 年將疾病診斷相關(guān)分組的付費制度（DRG）首次納入醫(yī)療付費方式之中，此后，多個國家開始將這一付費模式納入醫(yī)療費用支付的方式中。我國近些年也在不斷嘗試將DRG 收付費制度落實到醫(yī)院醫(yī)保管理中，并且在部分醫(yī)院展開試點嘗試，取得了一定效果。本文結(jié)合筆者觀察結(jié)果，對DRG 收付費制度下的醫(yī)院醫(yī)保管理實踐情況、效果及相關(guān)關(guān)鍵問題展開分析。

1 DRG 收付費制度解析

從本質(zhì)上來說，DRG 是患者分類系統(tǒng)。這一方法是按照疾病診斷、資源消耗、病癥嚴重程度、治療方式、轉(zhuǎn)歸情況和年齡等眾多因素，對患者進行DRG 分組，之后再根據(jù)分組展開管理。DRG 思路：患者所患的疾病類型不同，需要經(jīng)過診斷將之區(qū)分開來，同一種疾病的患者治療方式有所不同，應(yīng)通過操作區(qū)將之分開，同一種疾病的患者采用相同的方式進行治療，不同患者個體特征存在差異，還應(yīng)結(jié)合并發(fā)癥、并發(fā)癥、出生體質(zhì)量等，對其進一步區(qū)分，最終一步一步形成細致的DRG 分組，之后在各自分組中具體體現(xiàn)臨床醫(yī)療服務(wù)診療的價值，并將這一價值作為費用支付的根本依據(jù)，這種方式是患者、醫(yī)院及醫(yī)保接受度均較高的付費模式。

從根本上來進行分析，DRG 收付費模式，是在疾病治療本身的大樣本統(tǒng)計之下，計算平均耗費之后才進行收付費管理，而不是依據(jù)醫(yī)院為患者提供的診療服務(wù)來進行收付費，這是以病種為依據(jù)進行付費的思想的具體體現(xiàn)。這一收付費模式設(shè)計的機制具有合理性與科學(xué)性，這也使得這一模式成為世界范圍內(nèi)認可度較高的醫(yī)保支付模式。

DRG 收付費模式和現(xiàn)階段醫(yī)院實施的按項目付費的模式差異較大，對同一病組，若根據(jù)項目進行付費，只有當醫(yī)院提供了醫(yī)療服務(wù)，才會產(chǎn)生費用，這種模式不會造成虧損。而DRG 收付費模式之下，同一病組醫(yī)保付費的標準已經(jīng)確定，若DRG 分組定價，比醫(yī)院支付成本更高，那么醫(yī)院處于盈利狀態(tài)；若DRG 分組定價比醫(yī)院付出成本要低，則醫(yī)院會出現(xiàn)虧損，且收治患者的數(shù)量越多，虧損會越大。在確定支付標準的情況下，運營情況不佳的醫(yī)療機構(gòu)，可能會在無奈之下退出市場，這就促使醫(yī)院不斷降低醫(yī)療成本，來獲取更多收益。

2 醫(yī)院醫(yī)保管理實施DRC 收付費改革的必要性

醫(yī)保是醫(yī)療費用支付的主要方式之一，各個國家都在不斷探索醫(yī)保最佳支付方式，從而對醫(yī)療服務(wù)行為加以規(guī)范，對參保人利益加以維護。DRG 收付費模式是現(xiàn)階段國際運行順暢、認可度較高的病例組合付費制度，這一制度根據(jù)醫(yī)療資源的消耗情況、具體疾病種類，再考慮其他因素，對患者分類，之后固定相應(yīng)支付費用。通過這樣的收付費模式，可以將醫(yī)療機構(gòu)利益訴求與患者訴求統(tǒng)一起來，使之方向一致，而采取有效付費激勵方案，可提高醫(yī)院與醫(yī)院之間、醫(yī)生和醫(yī)生之間的競爭，有助于醫(yī)療質(zhì)量的不斷提升。具體來說，DRC 收付費改革對醫(yī)院管理工作有如下促進作用。

2.1 推動醫(yī)院運營管理的改進

DRG 收付費模式可以有效避免醫(yī)療服務(wù)中的資源浪費問題，對醫(yī)療費用的不合理增長有良好的遏制作用，同時其還可在醫(yī)院醫(yī)療產(chǎn)能、成本與效率、質(zhì)量和安全、信息化建設(shè)、人才評價、促進分級診療等各個方面，發(fā)揮積極影響，進而對醫(yī)院的整體運營管理發(fā)揮推動作用。

2.2 影響醫(yī)院產(chǎn)能

DRG 收付費模式從本質(zhì)上看，是對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品進行合理劃分，讓管理人員在有限管理幅度、醫(yī)療資源之中，對醫(yī)療產(chǎn)品特征有準確把握，對產(chǎn)出進行不斷優(yōu)化。在具體實施中，要通過CMI 值、DRG 組數(shù)、總權(quán)重等指標，對醫(yī)院產(chǎn)能進行動態(tài)調(diào)整，實現(xiàn)產(chǎn)能最優(yōu)配比及功能定位。

2.3 推動質(zhì)量和安全的提升

DRG 收付費模式之下，對醫(yī)院質(zhì)量和安全進行衡量時，采用的指標為低風(fēng)險組的死亡率，也即疾病本身造成患者死亡概率較低的病例死亡率。對這一指標加強監(jiān)管，可以及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的隱患及漏洞，進而實施臨床路徑管理，將病例死亡的威脅大大降低。

2.4 倒逼醫(yī)院提升成本、效率的管控

DRG 收付費模式會促使醫(yī)院對病組加強成本核算及控制，構(gòu)建以DRG 為導(dǎo)向的管理路徑，將過度醫(yī)療造成的資源浪費予以消除。同時，采取DRG 指標，如時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)等，倒逼醫(yī)院通過有效措施，促使費用效率、時間效率大幅提升。

總體來看，和傳統(tǒng)付費方式相比，DRG 收付費模式具有優(yōu)越性、科學(xué)性，能夠促使醫(yī)療費用顯著降低。目前，我國已經(jīng)具備了DRG 收付費模式改革的落實條件，近年來也在部分試點展開探索，取得了一定成效。在后續(xù)的醫(yī)療醫(yī)保管理中，推廣DRG 收付費改革勢在必行。

3 DRG 收付費制度下的醫(yī)院醫(yī)保管理實踐及效果

3.1 實踐過程

3.1.1 應(yīng)用PDCA 管理法展開實踐

PDCA 管理法包括四個步驟，分別是計劃、實施、檢查與改進。在實踐DRG 收付費制度時，需要從上述四個步驟入手，展開分析。

3.1.1 .1 計劃階段

按照DRG 收付費制度中各分組的相對權(quán)重，考慮醫(yī)院基礎(chǔ)費率，采用“某病組醫(yī)療費用= 某病組相對權(quán)重× 單位基礎(chǔ)費率”，獲取各DRG 分組對應(yīng)的醫(yī)療費用。對DRG 支付和根據(jù)項目支付彼此之間的醫(yī)療費用差異進行分析，尤其是比較總費用，防止醫(yī)院醫(yī)?；鹛潛p；同時，結(jié)合醫(yī)院各科室歷史醫(yī)保費用，對全院、各科室年度醫(yī)保基金總額進行計算，將之作為醫(yī)院醫(yī)保基金總控指標監(jiān)控的參考值。

3.1.1 .2 實施階段

醫(yī)師需遵循科學(xué)臨床規(guī)范，落實各項診療服務(wù)。患者出院之前，對主要診斷結(jié)果、主要治療方式予以確認，出院結(jié)算時，根據(jù)項目結(jié)算后出院。市醫(yī)保局在每月的月初，根據(jù)DRG 結(jié)算支付前一個月的醫(yī)保醫(yī)療費用。

3.1.1 .3 檢查階段

每月結(jié)合醫(yī)保局反饋的前一個月出院結(jié)算病例情況，根據(jù)醫(yī)院基礎(chǔ)費率和分組權(quán)重，對全院、各科室DRG 病組醫(yī)保費用的績效情況進行匯總，對DRG 病組虧損情況、醫(yī)保局醫(yī)療費用總控指標的達標狀況進行匯總。

3.1.1 .4 改進階段

對科室DRG 病組醫(yī)保費用虧損、醫(yī)?；蚩傤~超標等情況及其發(fā)生原因進行分析，針對不同科室，制定對應(yīng)的整改措施，運用臨床路徑管理，對科室醫(yī)師的診療行為加以規(guī)范，促進醫(yī)?；鸬玫胶侠砝?。

3.1.2 構(gòu)建動態(tài)分析制度

DRG 分組設(shè)計共包括四級分類，分別是主要診斷類別、基本組、診療方式、臨床分組，各科室的醫(yī)保費用分析，應(yīng)結(jié)合這一分類，逐層深入。首先，根據(jù)主要診斷類別，展開醫(yī)院整體數(shù)據(jù)的分析，按照每月、每季度對全院結(jié)算病例的主要診斷類別對應(yīng)的醫(yī)保費用績效進行匯總，對總額虧損、次均虧損明顯的主要診斷類別，對其之下的診療方式再次分析，了解各基本組、臨床分組的醫(yī)保費用支出及收入。對總額虧損、次均虧損嚴重的細分組，需要分析是哪些科室虧損比較明顯，之后結(jié)合科室，再分析哪些結(jié)算病例出現(xiàn)了嚴重虧損，具體分析結(jié)算病例之后，還可對該患者診斷結(jié)果、操作情況、藥品、衛(wèi)生材料項目收費情況、醫(yī)療服務(wù)項目、檢查報告、醫(yī)囑等展開進一步查驗分析。

3.1.3 落實醫(yī)保管理的相關(guān)責(zé)任

對住院的患者，結(jié)合疾病診斷分組來進行收付費管理，具有實務(wù)性和政策性，在操作中，既需把握住醫(yī)保的DRG 收付款政策，又需將醫(yī)保管理深入到臨床一線之中，從職能管理部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，到一線科室，需要全員參與其中，共同展開管理。醫(yī)保辦可對DRG 結(jié)算病例展開數(shù)據(jù)分析，并且要將各科室醫(yī)保費用的分析結(jié)果，告知科室負責(zé)人。借助信息化處理方法，科室負責(zé)人需對不同時間各DRG 組醫(yī)保費用、結(jié)構(gòu)、醫(yī)保指標動態(tài)變化等準確掌握，了解病種績效分析的結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)保管理中的問題，通過積極措施對其加強管控，在確保醫(yī)療質(zhì)量符合要求的前提下，促使醫(yī)療成本不斷降低。

3.1.4 對臨床醫(yī)師的診斷及治療情況進行核查

臨床醫(yī)師診療行為，需依據(jù)科學(xué)臨床規(guī)范展開，這和DRG 醫(yī)保收付費模式的改革關(guān)聯(lián)緊密。患者出院的主要診斷結(jié)果、主要治療措施，對患者病例分組有決定性作用，而這兩方面的信息，需臨床醫(yī)師對其加以確認。醫(yī)院的醫(yī)保辦應(yīng)和質(zhì)控中心、醫(yī)院病案科聯(lián)合起來，就DRG 付費中病歷書寫的注意事項，對臨床醫(yī)師展開全面而細化的培訓(xùn)，確保臨床醫(yī)師掌握相關(guān)內(nèi)容。如前所述，患者出院的主要診斷及主要治療措施，會對DRG 分組造成影響，不同DRG 分組具有不同的權(quán)重，因此患者結(jié)算病例醫(yī)保支付的金額存在較大差異。比如某一患者入院的原因為急性膽囊炎，而在術(shù)后3 天，突然出現(xiàn)急性心肌梗死，實施了冠狀動脈造影、冠狀動脈球囊擴張術(shù)治療，患者同時具有糖尿病、高血壓等并發(fā)癥。若主要診斷為急性膽囊炎，其他診斷為糖尿病、高血壓和急性心肌梗死，這一結(jié)果無疑是錯誤的，而正確的診斷結(jié)果應(yīng)為：主要診斷是急性心肌梗死，其他診斷為急性膽囊炎、糖尿病和高血壓。主要診斷的結(jié)果不同，會導(dǎo)致患者DRG 分組差異巨大。

3.1.5 成本控制和臨床路徑管理的結(jié)合

一旦科室出現(xiàn)DRG 細分醫(yī)保費用虧損問題，則需立即對患者結(jié)算病例費用溝通進行仔細分析，尋找造成這一問題的根本原因，這一般和科室能否落實衛(wèi)生部門提出的疾病診療常規(guī)、相關(guān)要求密切相關(guān)，同時診療是否合理、檢查是否合理、用藥是否合理等，也會影響到這一問題的出現(xiàn)。DRG 收付費制度的改革，可以和臨床路徑管理緊密結(jié)合起來，這樣能夠?qū)εR床醫(yī)師的診療行為予以良好規(guī)范，促使醫(yī)療成本降低。

臨床路徑管理，指的是對某一疾病診斷、治療期間，所用到的各種診療操作予以信息化、流程化及規(guī)范化，其和醫(yī)院的醫(yī)囑信息系統(tǒng)彼此能夠密切融合起來，進而對醫(yī)生的住院醫(yī)囑予以規(guī)范，降低因臨床經(jīng)驗不足提供過度醫(yī)療服務(wù)的可能性，對醫(yī)療費用不合理增長可發(fā)揮控制作用。臨床路徑管理的實施，還可促使病種整體績效有效提升，同時有助于激發(fā)醫(yī)務(wù)工作者的工作主動性、積極性。

3.2 實踐效果

我院試點在嘗試采取不同醫(yī)保支付方式展開醫(yī)院醫(yī)保管理后，發(fā)現(xiàn)在DRG 收付費模式之下，醫(yī)院為患者提供的藥品支出、耗材支出、醫(yī)療服務(wù)項目等方面的成本，和上一年相比有顯著下降，部分科室藥品收益與藥品成本相比，有收支不平衡問題。從這一實踐結(jié)果可以看出，采取DRG 收付費制度后，人民群眾在看病中所需付出的醫(yī)療費用，在醫(yī)保兜底之下，出現(xiàn)明顯下降，患者看病難、看病貴問題有明顯解決。另一方面，在實施DRG 收付費制度的醫(yī)保管理中，我院醫(yī)?；鸢踩珕栴}發(fā)生次數(shù)明顯減少，群眾因無法負擔(dān)高額治療費用，不得不選取保守治療來對疾病進行干預(yù)的情況較之前也有明顯減少。由此可見，DRG 收付費制度下的醫(yī)保管理工作效果十分突出。

4 DRG 收付費制度下的醫(yī)院醫(yī)保管理工作的相關(guān)思考

在DRG 收付費制度下的醫(yī)院醫(yī)保管理工作中，還需對以下兩方面內(nèi)容加以完善，不斷提升管理工作水平。

4.1 提升CCHI 編碼及名稱填寫的效率

《中國醫(yī)療服務(wù)操作分類與編碼》（CCHI）是為落實DRG 收付費制度，由領(lǐng)域內(nèi)專家牽頭，根據(jù)國際先進經(jīng)驗，結(jié)合我國實際情況，自主研發(fā)的、覆蓋住院及門診、覆蓋中西醫(yī)、符合我國患者臨床特征的醫(yī)療服務(wù)操作分類編碼。DRG 收付費制度要想落實，就需要臨床醫(yī)師在完成醫(yī)保結(jié)算之前，先進行CCHI 編碼及名稱錄入。根據(jù)現(xiàn)行收付費的制度中，醫(yī)師并不參加收付費工作，而CCHI 編碼、名稱的錄入工作，會占據(jù)醫(yī)師較多工作時間。為減少DRG收付費制度給臨床醫(yī)師造成的影響，首先，醫(yī)院的醫(yī)療復(fù)位收費項目字典表，應(yīng)和國家CCHI 字典對應(yīng)。另外，需要對醫(yī)院的HIS 系統(tǒng)加以改造，設(shè)置住院患者CCHI 編碼、名稱快速錄入的功能，這一功能中，系統(tǒng)可以自動列舉住院患者治療、手術(shù)項目具體的收費明細，臨床醫(yī)師可以自行選擇。而醫(yī)師在完成治療或手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)項目之后，系統(tǒng)應(yīng)結(jié)合相應(yīng)的對照關(guān)系，自動填寫CCHI 編碼、名稱。

4.2 細化數(shù)據(jù)校驗工作

目前很多醫(yī)院并未采取DRG 收付費制度下的醫(yī)保管理工作，即使在一些試點醫(yī)院，醫(yī)保患者結(jié)算病例整體的入組率也有較大提升空間，每月仍有很多醫(yī)保患者的結(jié)算病例，并未能入組，這可能會對醫(yī)院可持續(xù)運營造成影響。醫(yī)保辦可和醫(yī)院的質(zhì)控部門、信息部門、病案部門加強合作，對病例入組的校驗規(guī)則繼續(xù)深化、細化，借助信息化方式，推動病例入組的數(shù)據(jù)校驗工作，不斷提升醫(yī)保結(jié)算病例入組的概率。

事物總是一體兩面的，DRG 收付費制度的實施雖然尚未出現(xiàn)明顯的負面影響，不過在動態(tài)分析工作中，還需關(guān)注有無醫(yī)療服務(wù)不足、有無拒收重癥患者、推諉責(zé)任、分解住院、濫編或錯編診斷編碼的問題。這需要管理部門和臨床部門協(xié)同起來，構(gòu)建有效的監(jiān)督管理制度，對再入院患者加強審核，對病案首頁的信息加強復(fù)核，對臨床路徑管理繼續(xù)深化落實，從而對診療行為加以規(guī)范，并且將患者的滿意度作為關(guān)注要點，從而減少DRG 收付費制度改革引發(fā)不良影響的風(fēng)險。

5 結(jié)語

DRG 收付費制度下的醫(yī)院醫(yī)保管理實踐表明，這一制度下的醫(yī)保管理工作運行情況良好，醫(yī)?；饍敻犊冃幱诶硐胨?，可以為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供有力支持?？傮w來看，醫(yī)保實現(xiàn)精細化管理，能夠促使醫(yī)院不斷提升自我的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對醫(yī)藥費用結(jié)構(gòu)組成加以優(yōu)化，提升醫(yī)務(wù)工作者的控費意識，可以減輕人民群眾的醫(yī)療負擔(dān)，促使醫(yī)?；鸬玫礁行У睦?。要真正落實DRG 收付費制度下的醫(yī)保管理工作，醫(yī)院需要持續(xù)提升自身的管理水平，應(yīng)對在醫(yī)療服務(wù)模式改革中必然會到來的各項挑戰(zhàn)。