1 470 nm激光剜除術(shù)治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤的臨床療效

謝甜甜，劉濤，張昊

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1.麻醉科；2.泌尿外科，沈陽 110001）

膀胱惡性腫瘤是泌尿外科最常見的惡性腫瘤之一，目前在世界范圍內(nèi)，膀胱惡性腫瘤的發(fā)病率居第11位，且流行病學(xué)研究［1］顯示男性發(fā)病率明顯高于女性。在膀胱惡性腫瘤中，非肌層浸潤性膀胱癌約占70%［2］。由于非肌層浸潤性膀胱癌沒有侵犯膀胱肌層，預(yù)后相對較好。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）和經(jīng)尿道雙極等離子電切術(shù)是目前臨床最常用的診斷和治療膀胱腫瘤的方法，但容易出現(xiàn)術(shù)中出血、膀胱穿孔、閉孔神經(jīng)反射、離子紊亂等并發(fā)癥［3］。近年來，經(jīng)尿道鈥激光、綠激光、YAG激光膀胱腫瘤切除術(shù)在臨床中被逐漸應(yīng)用，并取得很好的療效［4-5］。1 470 nm半導(dǎo)體激光作為一種新型技術(shù)，相較于傳統(tǒng)激光，具有水和血紅蛋白雙重吸收的特性，并具有更強(qiáng)的汽化切割效應(yīng)。其僅穿透2～3 mm的組織，在深層組織中產(chǎn)生較薄的凝固帶［6］，止血效果好，幾乎不需要二次電凝止血，避免了傳統(tǒng)TURBT因膀胱過度充盈導(dǎo)致電凝形成的電結(jié)痂脫落發(fā)生二次出血。1 470 nm激光不僅被用于經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)中，還被逐步用于治療非肌層浸潤性膀胱癌［7］。我院泌尿外科自2019年1月開始應(yīng)用1 470 nm半導(dǎo)體激光進(jìn)行膀胱腫瘤環(huán)形剜除術(shù)治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤患者，并配合術(shù)中即刻灌注和術(shù)后規(guī)律膀胱灌注化療，取得了較好的療效。本研究通過分析手術(shù)時間、出血量、術(shù)中閉孔神經(jīng)反射、術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗情況、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后留置尿管時間、住院天數(shù)等臨床指標(biāo)，探討該術(shù)式的優(yōu)缺點。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2019年1月至2022年5月間我院泌尿外科收治的50例非肌層浸潤性膀胱腫瘤患者的臨床資料。其中，男35例，女15例；年齡37～78歲，平均年齡（57.2±10.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初發(fā)膀胱腫瘤；（2）膀胱鏡提示為單發(fā)或多發(fā)、有蒂、非廣基腫瘤；（3）無其他臟器轉(zhuǎn)移；（4）患者可耐受手術(shù)和膀胱灌注化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非初次接受TURBT；（2）膀胱鏡提示為地毯樣或廣基腫瘤；（3）存在其他臟器轉(zhuǎn)移。本研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前檢查和準(zhǔn)備

50例患者入院后均完善血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、凝血三項、肝功能、腎功能、血離子、乙肝等傳染病、血氣分析等實驗室檢查。完善肺功能檢查，并進(jìn)行術(shù)前麻醉評估。常規(guī)進(jìn)行肝膽脾泌尿系統(tǒng)超聲、肺部CT、顱腦CT檢查。同時進(jìn)行泌尿系統(tǒng)增強(qiáng)CT尿路造影和軟式膀胱鏡檢查，以明確膀胱內(nèi)部情況。尿常規(guī)結(jié)果提示患者存在泌尿系統(tǒng)感染時，術(shù)前靜脈滴注敏感抗生素，避免術(shù)后發(fā)生不可逆的感染。

1.3 手術(shù)治療和術(shù)后化療

患者全身麻醉成功后，取截石位。患者均未進(jìn)行閉孔神經(jīng)麻醉，以觀察1 470 nm激光是否會導(dǎo)致閉孔神經(jīng)反射。術(shù)中采用國產(chǎn)功率150 W的半導(dǎo)體激光（武漢奇致激光有限公司），配合Storz 26F電切鏡和等滲電切液。首先通過Storz 26F電切鏡配套的閉孔器配合持續(xù)流動電切液直視下置入鏡鞘，觀察膀胱腫瘤的大小、數(shù)目、形態(tài)和位置等，規(guī)劃手術(shù)方案。隨后尋找腫瘤根部，將激光能量調(diào)節(jié)至30 W，利用激光在腫瘤基底周圍0.5 cm處進(jìn)行標(biāo)記（圖1A）。之后將激光能量調(diào)節(jié)至120 W，在標(biāo)記的環(huán)形區(qū)域內(nèi)進(jìn)行腫瘤根部與膀胱肌層間的切除。隨著腫瘤根部與膀胱肌層間切除面積擴(kuò)大，調(diào)節(jié)激光能量至30 W，在兩層間的連接處根部重新進(jìn)行環(huán)形標(biāo)記，并重復(fù)以上操作，確保腫瘤完整剜除的同時，不會因為迷失操作區(qū)域?qū)е掳螂状┛祝▓D1B）。對膀胱肌層切割較深或出血較為嚴(yán)重的切割區(qū)域，選擇60～80 W激光進(jìn)行汽化止血，確保剜除至肌層并無明顯活動性出血（圖1C）。

圖1 1 470 nm激光剜除術(shù)治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤的手術(shù)操作過程

若剜除腫瘤體積較小，則單純沖洗出腫瘤；若剜除腫瘤體積過大，則外接大白鯊組織刨削器將腫瘤切割后取出。對于多發(fā)膀胱腫瘤，按照上述方法，由小及大進(jìn)行處理。確認(rèn)膀胱內(nèi)無活動性出血、無腫瘤殘余后，留置Fr18-20三腔氣囊尿管。術(shù)中冰凍病理證實為惡性腫瘤時，進(jìn)行吡柔比興50 mg或吉西他濱1 g膀胱即刻灌注30 min。術(shù)后規(guī)律進(jìn)行吡柔比興50 mg或吉西他濱1 g膀胱灌注化療，術(shù)后1～8周每周1次，之后每個月1次，為期1年。隨后2年內(nèi)，每3個月進(jìn)行1次膀胱鏡和胸腹CT復(fù)查。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

50例非肌層浸潤性膀胱腫瘤患者中，腫瘤位于膀胱左側(cè)壁25例（50%），膀胱右側(cè)壁17例（34%），膀胱頂壁5例（10%），膀胱三角區(qū)3例（6%）；腫瘤＜2 cm 41例（82%），其中單發(fā)31例（75.6%），多發(fā)7例（24.4%），＞2 cm 9例（18%），其中單發(fā)7例（77.8%），多發(fā)2例（22.2%）；病理類型為內(nèi)翻乳頭狀瘤12例（24%），低級別尿路上皮癌28例（56%），高級別尿路上皮癌10例（20%）；灌注化療藥物為吡柔比興25例（65.8%），吉西他濱13例（34.2%）。

2.2 術(shù)中和術(shù)后資料

50例患者均手術(shù)成功?；颊咝g(shù)中均未出現(xiàn)劇烈血壓波動和閉孔神經(jīng)反射。手術(shù)時間為10～99 min，平均手術(shù)時間（28±13.9）min。術(shù)中出血量極少，均可忽略不計。1例高齡患者因膀胱黏膜較薄，出現(xiàn)輕微膀胱穿孔，但腫瘤被成功沖洗出來?；颊咝g(shù)后均未進(jìn)行持續(xù)膀胱沖洗。除1例膀胱穿孔患者留置尿管2周外，其余患者均于術(shù)后1～5 d拔除尿管?；颊咝g(shù)后住院3～6 d。

隨訪5～36個月，無患者出現(xiàn)尿道狹窄；低級別尿路上皮癌患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，高級別尿路上皮癌患者中有3例（30%）出現(xiàn)膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)，再次入院行1 470 nm激光剜除術(shù)。

3 討論

3.1 非肌層浸潤性膀胱腫瘤的治療方法及進(jìn)展

臨床上通常采用TUBRT治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤，術(shù)后輔助規(guī)律性膀胱灌注化療或卡介苗免疫治療。但TURBT存在止血效果差、腫瘤切除不完整、發(fā)生嚴(yán)重閉孔神經(jīng)反射、并發(fā)癥多、電流傳導(dǎo)在安裝心臟起搏器的患者中容易引起心臟并發(fā)癥等局限性［8］。近年來，隨著各類激光技術(shù)不斷成熟發(fā)展，鈥激光、YAG激光、半導(dǎo)體激光等技術(shù)逐步用于臨床，為膀胱腫瘤治療提供了更多的選擇。相較于沒有切割作用的綠激光，1 470 nm激光具有更大的汽化、切割功能以及更好的止血效果，同時1 470 nm激光無高頻電流，組織穿透力淺，不會引發(fā)嚴(yán)重的閉孔神經(jīng)反射，也放寬了對安裝心臟起搏器或置入心臟支架的患者的手術(shù)要求［9］。

3.2 整塊剜除術(shù)治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤的優(yōu)勢

在膀胱腫瘤內(nèi)鏡下切除的過程中，通常采用分塊切除和解剖性整塊切除兩種術(shù)式，二者各有利弊。分塊切除可以逐刀切除腫瘤，直至腫瘤根部，對于初學(xué)者具有上手難度低、減少手術(shù)時間的優(yōu)勢。但由于腫瘤血供豐富，分塊切除可能導(dǎo)致出血量多，并提高了腫瘤種植的風(fēng)險。HUANG等［10］發(fā)現(xiàn)，整塊剜除膀胱腫瘤可以減少膀胱在周圍環(huán)境種植的風(fēng)險。HASHEM等［11］進(jìn)行的一項隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，對膀胱腫瘤進(jìn)行整塊的激光剜除術(shù)，有利于膀胱腫瘤的分期，減少膀胱腫瘤的種植。目前的臨床研究顯示，整塊剜除術(shù)更有利于治療膀胱腫瘤。因此，應(yīng)用1 470 nm激光對膀胱腫瘤進(jìn)行整塊剜除會獲得更好的預(yù)后。完整剜除體積較大的非肌層浸潤性膀胱腫瘤需要較高的手術(shù)技巧，否則會因為視野迷失造成膀胱穿孔。因此，本研究嚴(yán)格選擇了有蒂、腫瘤體積較小的非肌層浸潤性膀胱腫瘤，排除了廣基底、巨大腫瘤。

3.3 1 470 nm激光剜除術(shù)能夠降低閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率

TURBT中最常見的并發(fā)癥是術(shù)中患者出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，尤其是當(dāng)腫瘤位于膀胱兩側(cè)壁時?；颊咭坏┏霈F(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，導(dǎo)致大腿內(nèi)收肌群收縮，影響術(shù)者的操作，可能造成嚴(yán)重的膀胱穿孔，甚至損傷髂血管［12］。葉嘯等［13］在對90例非肌層浸潤性膀胱腫瘤患者的進(jìn)行的一項1 470 nm激光膀胱腫瘤剜除術(shù)和TURBT隨機(jī)對照研究中發(fā)現(xiàn)，1 470 nm激光組閉孔反射發(fā)生率為2.2%，遠(yuǎn)低于TURBT組的13.3%（P＜0.05）。一項對22例患者進(jìn)行的回顧性研究［14］中，采用1 470 nm激光進(jìn)行非肌層浸潤性膀胱癌懸挑法剜除術(shù)，所有患者術(shù)中均未出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射和膀胱穿孔。臨床上，為了避免閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生，通常會采取閉孔神經(jīng)阻滯麻醉、閉孔神經(jīng)疲勞法、助手采取外力按壓雙腿等方法，給手術(shù)的進(jìn)行造成極大不便［15-16］。而1 470 nm激光能夠顯著降低閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生率，進(jìn)一步降低膀胱穿孔、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至有國外醫(yī)療中心在門診開展局部麻醉下1 470 nm激光手術(shù)治療，縮短了平均住院時間，極大程度節(jié)約了醫(yī)療成本［17］。

3.4 本課題組應(yīng)用1 470 nm激光治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤的經(jīng)驗

本課題組在1 470 nm激光剜除術(shù)的應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)一些問題，并總結(jié)了后續(xù)治療中的改進(jìn)措施。首先，在剜除過程中，剜除范圍的選擇非常重要。盡量選擇從腫瘤根部的最薄弱處開始，這樣有助于提前封閉腫瘤的滋養(yǎng)血管，減少出血，并能始終保證光纖尖部在可控范圍內(nèi)，利用灌注液保持腫瘤的懸浮狀態(tài)，在懸浮的根部與肌層之間反復(fù)標(biāo)記與切割，循序漸進(jìn)，避免發(fā)生視野迷失。其次，在灌注等滲電切液的過程中，調(diào)節(jié)上下水孔流速，盡可能維持膀胱充盈在一個穩(wěn)定的狀態(tài)，減少膀胱內(nèi)黏膜出現(xiàn)褶皺，避免因黏膜褶皺干擾剜除至膀胱深肌層，甚至穿入膀胱周圍脂肪。再次，由于1 470 nm激光的能量范圍可在0～150 W間調(diào)控，因此在標(biāo)記、切割、止血等不同操作時，應(yīng)選取適當(dāng)?shù)哪芰?。本課題組的經(jīng)驗是，采用30 W在腫瘤根部或腫瘤周邊0.3～0.5 cm進(jìn)行標(biāo)記；采用120～150 W進(jìn)行切割操作，1 470 nm激光通常不會導(dǎo)致嚴(yán)重的出血，一般無需止血。若創(chuàng)面仍然出血，可以選擇60～80 W激光進(jìn)行汽化電凝止血。同時，對于膀胱多發(fā)腫瘤，在剜除過程中，應(yīng)在每剜除1枚腫瘤后，即刻將腫瘤沖洗出，盡可能減少腫瘤在膀胱內(nèi)漂浮的時間，從而減少膀胱腫瘤種植的可能性。最后，在剜除腫瘤后送檢過程中，應(yīng)與病理科進(jìn)行溝通，在腫瘤根部進(jìn)行單獨取材，確保術(shù)中或術(shù)后病理結(jié)果能夠提示是否在剜除時已切割至膀胱肌層，保證腫瘤無殘留，為下一步治療和預(yù)后提供更重要的證據(jù)。

根據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)報道，本研究為遼寧省內(nèi)應(yīng)用1 470 nm激光剜除術(shù)治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤的首次報道。由于初次嘗試1 470 nm激光剜除術(shù)，本研究納入的患者均為非肌層浸潤性初發(fā)膀胱腫瘤患者，未來將納入更多的、病情更為復(fù)雜的、惡性程度更高的膀胱腫瘤患者，進(jìn)一步探索1 470 nm激光剜除術(shù)的應(yīng)用效果。

綜上所述，采用1 470 nm激光剜除術(shù)治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤，是一種高效、安全的手術(shù)方式，具有手術(shù)時間短、避免發(fā)生閉孔神經(jīng)反射、出血量少、剜除徹底等優(yōu)勢，可以進(jìn)行廣泛的推廣。