穩(wěn)定與不穩(wěn)定性老年股骨粗隆間骨折患者的圍手術(shù)期指標(biāo)與譫妄發(fā)生率比較分析

馮瑞強(qiáng)，馮嘉威，林毅忠

（江門市人民醫(yī)院骨二科，廣東 江門 529000）

0 引言

髖部骨折是老齡化社會常見的骨折問題，髖部骨折影響老年人的活動能力，致殘、致死率高，因此又稱為“臨終骨折”。髖部骨折按照骨折位置的不同分為粗隆間骨折和股骨頸骨折，其中粗隆間骨折屬于囊外骨折，骨折后產(chǎn)生明顯的肢體短縮、外旋畸形。老年人股骨粗隆間骨折多伴有骨質(zhì)疏松，且不能耐受長期臥床，目前主流的治療方式為手術(shù)治療[1-2]，髓內(nèi)釘屬于中心固定，可以早負(fù)重，減少并發(fā)癥，日漸成為主流手術(shù)方式。而譫妄是圍手術(shù)期常見的并發(fā)癥[3]，發(fā)生率高達(dá)44%。譫妄容易導(dǎo)致管道脫落、傷口感染、肺部感染、褥瘡等不良事件，影響病人的康復(fù)速度[4]。譫妄的誘發(fā)因素很多，包括高齡、肺部疾病、心腦血管疾病、疼痛刺激、貧血、傷前精神障礙等，而老年人對失血耐受性差，容易造成急性精神障礙。本研究回顧分析了老年股骨粗隆間骨折患者骨折類型與圍手術(shù)期譫妄的相關(guān)性，報(bào)道如下。

1 病例資料與研究方法

1.1 病人基本資料

回顧我院骨二科從2018年12月1日至2021年11月30日收治的老年股骨粗隆間骨折并進(jìn)行手術(shù)的患者 110例，包括男性42例，女性68例，平均 81.91歲。根據(jù)Evans-Jensen分型，其中Ⅰ型 10例，Ⅱ型18例，Ⅲ型16例，Ⅳ型18例，Ⅴ型48例。根據(jù)骨折是否穩(wěn)定，分為穩(wěn)定骨折組（包括Ⅰ型和Ⅱ型，共28例）和不穩(wěn)定骨折組（包括Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅴ型，共82例）。

1.1.1 骨折分型

根據(jù)Evans-Jensen分型，分為5型。I型：2部分骨折，骨折無明顯移位；Ⅱ型：2部分骨折，骨折移位；Ⅲ型：3部分骨折，2部分骨折的基礎(chǔ)上，增加了股骨大粗隆骨折，骨折斷端缺乏后外側(cè)支撐；Ⅳ型：3部分骨折，2部分骨折的基礎(chǔ)上增加了股骨小粗隆或者股骨矩骨折，骨折斷端缺乏內(nèi)側(cè)支撐；V型：4部分骨折，2部分骨折的基礎(chǔ)上，存在大粗?。ê笸鈧?cè)支撐）骨折、小粗隆或者股骨矩（內(nèi)側(cè)支撐）骨折，為Ⅲ型和Ⅳ型的結(jié)合。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）年齡≥65歲；2）DR和三維CT檢查提示為股骨粗隆間骨折；3）第一次發(fā)生髖部骨折；4）受傷機(jī)制為低能量損傷；5)手術(shù)均為同一組醫(yī)生完成，采用PFNA內(nèi)固定術(shù)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）合并其它部位骨折；2）骨質(zhì)疏松癥以外的病理性骨折；3）合并精神或者神經(jīng)系統(tǒng)疾病不能配合的患者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式

采用骨科牽引床閉合復(fù)位、PFNA內(nèi)固定術(shù)，內(nèi)固定器械統(tǒng)一為廈門大博公司。麻醉成功后，患者取平臥位，身體偏向健側(cè)，通過牽引復(fù)位滿意后，維持牽引，固定體位，在大粗隆上方5cm處做縱行切口，逐層切開，以正位像上大粗隆頂點(diǎn)，側(cè)位像上大粗隆前1/3為進(jìn)針點(diǎn)，放入導(dǎo)針，正側(cè)位透視確定導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)且位置正取，擴(kuò)髓后置入長度、直徑合適的主釘。瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下，電鉆鉆入導(dǎo)針，透視見正側(cè)位位置正確后，測量深度后擴(kuò)孔，按照測量深度選擇螺旋刀片，透視正側(cè)位位置正確，螺旋刀片位置距股骨頭關(guān)節(jié)面下約0.5cm-1cm，在遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)，鉆孔、測深，擰入合適長度的遠(yuǎn)端鎖定，放置近端尾帽，常規(guī)放置引流管。

1.2.2 譫妄狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)

使用精神錯(cuò)亂方法（confusion assessment method,CAM）[5]評估患者的意識、認(rèn)知、定向、思維等。按照美國精神病學(xué)協(xié)會第4版《精神病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》[1]，對患者進(jìn)行譫妄診斷：1）急性起病，病情波動；2）注意力不集中；3）思維不連貫；4）意識改變?；颊咄瑫r(shí)存在1）和2），以及存在3）或4）其中一項(xiàng)[1]，即可診斷為譫妄。由3名經(jīng)過培訓(xùn)學(xué)習(xí)的護(hù)理人員對患者進(jìn)行評定。

1.3 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

分別計(jì)算穩(wěn)定骨折組和不穩(wěn)定骨折組患者的年齡、性別、骨折分型、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前VAS評分術(shù)、術(shù)后引流量，術(shù)后血紅蛋白、是否發(fā)生譫妄等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)

應(yīng)用 SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穩(wěn)定骨折組和不穩(wěn)定骨折組患者術(shù)前血紅蛋白、術(shù)后血紅蛋白、術(shù)前VAS評分、術(shù)后引流量進(jìn)行比較

穩(wěn)定骨折組術(shù)前血紅蛋白含量為（121.79±17.28）g/L，不穩(wěn)定組患者的術(shù)前血紅蛋白含量（111.73±11.33）g/L差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；穩(wěn)定骨折組的術(shù)前VAS評分低于不穩(wěn)定骨折組（P＜0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；穩(wěn)定骨折組的術(shù)后引流量較不穩(wěn)定性骨折組的術(shù)后引流量少，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；穩(wěn)定骨折組的術(shù)后平均血紅蛋白為高于不穩(wěn)定骨折組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。

2.2 兩組研究對象譫妄發(fā)生率的比較

研究結(jié)果顯示，110例患者中，發(fā)生譫妄的人數(shù)為40例，發(fā)生譫妄的比例為36.4%，其中穩(wěn)定骨折組發(fā)生譫妄的人數(shù)為4例，占比14.3%，不穩(wěn)定骨折組發(fā)生譫妄的人數(shù)為36例，發(fā)生比例為43.9%，穩(wěn)定骨折組患者譫妄發(fā)生率低于不穩(wěn)定骨折組（P ＜0.05）。

表1 兩組研究對象術(shù)前/術(shù)后血紅蛋白、術(shù)前VAS 評分、術(shù)后引流量比較（）

表1 兩組研究對象術(shù)前/術(shù)后血紅蛋白、術(shù)前VAS 評分、術(shù)后引流量比較（）

表2 兩組研究對象譫妄發(fā)生率的比較(n,%)

3 討論

髖部骨折依據(jù)骨折位置不同，包括粗隆間骨折和股骨頸骨折，其中粗隆間骨折指從大粗隆到小粗隆之間的骨折。根據(jù)骨折是否穩(wěn)定，分為穩(wěn)定骨折（包括Ⅰ型和Ⅱ型）和不穩(wěn)定骨折（Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅴ型）。而老年人的股骨粗隆間骨折，多為摔倒等低能量損傷引起，根本原因在于骨質(zhì)疏松癥，因此常為不穩(wěn)定性骨折，內(nèi)固定容易失敗。

股骨粗隆間骨折作為髖部骨折的一種，與股骨頸骨折的最主要的區(qū)別是囊外骨折與囊內(nèi)骨折的區(qū)別。股骨粗隆間骨折本身具有以下特點(diǎn)：①粗隆間骨折為囊外骨折，具有下肢畸形明顯的特點(diǎn)，尤其是粉碎不穩(wěn)定性骨折，主要表現(xiàn)為外旋（多見90度）及短縮明顯。②疼痛明顯，老年股骨粗隆間骨折多為不穩(wěn)定性骨折，移位明顯，疼痛刺激明顯。③血紅蛋白下降明顯，股骨粗隆間為干垢端，松質(zhì)骨為主，發(fā)生骨折，尤其粉碎性骨折，出血較多，因此患者大腿腫脹往往明顯，多伴有瘀斑。④并發(fā)癥多，不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者，因?yàn)槎炭s、外旋畸形明顯，疼痛癥狀重，往往活動受限，容易引起褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓形成、腦梗死、肺栓塞、心肌梗塞、墜積性肺炎、譫妄等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡。

老年人股骨粗隆間骨折類型多為不穩(wěn)定性骨折（Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅴ型），本組病例中，不穩(wěn)定性骨折占比74.5%。不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，同時(shí)合并骨質(zhì)疏松，骨折復(fù)位困難，并且復(fù)位后骨折斷端不易獲得堅(jiān)強(qiáng)的穩(wěn)定性，術(shù)后容易發(fā)生髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形、拉力螺釘切割、螺釘松動等并發(fā)癥，因此術(shù)式選擇成為外科治療首要面對的問題。為了避免內(nèi)固定失敗帶來的不利影響，20世紀(jì)末有學(xué)者開始探索應(yīng)用髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療股骨粗隆間骨折，關(guān)節(jié)置換雖然避免了內(nèi)固定物的松動、斷裂、內(nèi)翻畸形的相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)可以獲得術(shù)后的即刻穩(wěn)定性，使患者早期進(jìn)行坐起、行走、下肢屈伸等早期康復(fù)鍛煉成為可能。但是髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)切口較長，創(chuàng)面肌肉損傷程度重，圍手術(shù)期出血較多，麻醉風(fēng)險(xiǎn)相對較高，存在關(guān)節(jié)脫位、假體松動、翻修困難等并發(fā)癥的可能，因此大多數(shù)學(xué)者不建議作為首選外科治療方式。目前，不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間間骨折手術(shù)治療的第一選擇為內(nèi)固定手術(shù)，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)僅作為內(nèi)固定非常困難的替代治療方案。股骨粗隆間骨折常用的內(nèi)固定手術(shù)方式為髓外固定和髓內(nèi)固定。髓外固定以動力髖螺釘系統(tǒng)（DHS）最具有代表性[6]，DHS具有加壓和滑動雙重功能[7]，符合髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)特點(diǎn)，臨床上治療效果確切。DHS的優(yōu)點(diǎn)在于抗彎強(qiáng)度大，角穩(wěn)定性好。但是作為髓外固定系統(tǒng)的代表，DHS 使用螺釘固定在外側(cè)骨皮質(zhì)，應(yīng)力集中于螺釘和鋼板，骨折不穩(wěn)定、復(fù)位不佳或者負(fù)重過早最常見的并發(fā)癥為螺釘疲勞斷裂、松動，拉力螺釘股骨頭切割，鋼板斷裂等，且在內(nèi)側(cè)缺乏有力支撐的情況下，容易繼發(fā)髖內(nèi)翻畸形。因此，DHS內(nèi)固定系統(tǒng)適合股骨外側(cè)壁完整的穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折。對于高齡骨質(zhì)疏松患者，螺釘容易拔出及切割，DHS 內(nèi)固定效果不佳，并發(fā)癥發(fā)生率高[8]。而髓內(nèi)固定的典型代表是股骨近端防旋髓內(nèi)釘系統(tǒng)（PFNA）[9]，PFNA 作為髓內(nèi)固定系統(tǒng)，由DHS的側(cè)方骨皮質(zhì)髓外固定改為髓內(nèi)固定，力臂縮短，應(yīng)力減小。PFNA內(nèi)固定系統(tǒng)的特點(diǎn)在于螺旋刀片敲入過程中，能壓緊周圍松質(zhì)骨，不易滑脫，增加了旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。當(dāng)敲入螺旋刀片時(shí)，骨質(zhì)橫切面是四邊形，螺旋刀片鉚合于骨性隧道力，抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)。此外，6°外翻角設(shè)計(jì)有利于從股骨大粗隆頂端插入，由于髓內(nèi)固定從生物力學(xué)方面較DHS具有優(yōu)勢，因此術(shù)后早期床旁坐起、早期負(fù)重情況下進(jìn)行康復(fù)鍛煉，縮短臥床時(shí)間，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。同時(shí)PFNA手術(shù)切口較小，一般為3個(gè)小切口，不存在肌肉的廣泛剝離，組織損傷小，在減少創(chuàng)傷的同時(shí)，顯著縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間[10]，更適合于老年股骨粗隆間骨折伴有骨質(zhì)疏松的患者。PFNA治療老年股骨粗隆間骨折具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中及術(shù)后出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)，在骨科快速康復(fù)理念的影響下，得到了廣泛的推廣和應(yīng)用。有研究發(fā)現(xiàn)，雖然PFNA術(shù)中及術(shù)后引流量明顯少于 DHS，但術(shù)后隱性失血量和總失血量高于 DHS，說明老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后存在隱性失血。DHS 在減少隱性失血方面優(yōu)于PFNA[11]。而對于老年粗隆間骨折患者，術(shù)后血紅蛋白低是發(fā)生譫妄的重要危險(xiǎn)因素。

老年髖部骨折患者在住院期間容易發(fā)生譫妄，尤其圍手術(shù)期，本研究發(fā)現(xiàn)髖部骨折患者圍手術(shù)期譫妄的發(fā)生率36.4%，比例較高。心血管系統(tǒng)疾病、老年癡呆、入院到接受手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血氧低、術(shù)中失血量均為引起術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。也有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后采用機(jī)械通氣、焦慮情緒、使用咪達(dá)唑侖、Pa02低、劇烈疼痛等均會增加譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。從以往的研究看，譫妄的影響因素集中在血紅蛋白、手術(shù)時(shí)間、疼痛以及缺氧，但是骨折類型的研究相對較少。

本研究發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者圍手術(shù)期譫妄發(fā)生率（43.95%）,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期譫妄發(fā)生率（14.3%），且不穩(wěn)定骨折組患者術(shù)后血紅蛋白含量明顯低于穩(wěn)定骨折組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血紅蛋白的降低，意味著腦部供血的不足，意味著腦缺氧的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，低氧血癥與術(shù)后譫妄發(fā)生已被證實(shí)存在直接聯(lián)系，這主要與低氧血癥會造成腦組織細(xì)胞不同程度缺氧而出現(xiàn)損害相關(guān)，低氧血癥的發(fā)生主要與術(shù)中失血有關(guān)，而低氧血癥發(fā)生后會出現(xiàn)神經(jīng)遞質(zhì)紊亂，影響乙酰膽堿的合成，繼而引發(fā)精神異常[13]。因此對于不穩(wěn)定性粗隆間骨折患者，雖然術(shù)后引流量無明顯差異，但是骨折斷端越粉碎，術(shù)中及術(shù)后隱性失血量越多[14]，容易造成術(shù)后貧血，易引起譫妄。因此對于股骨粗隆間骨折，圍手術(shù)期積極糾正貧血[3]，有利于減少譫妄的發(fā)生。

疼痛和疼痛管理策略是老年患者手術(shù)后譫妄發(fā)生的重要影響因素。以往有研究報(bào)道，對于髖部骨折患者，未經(jīng)治療的疼痛和阿片類藥物使用不足是導(dǎo)致譫妄發(fā)生的重要因素[15]。對于粗隆間骨折患者，不穩(wěn)定性骨折，意味著更嚴(yán)重的畸形和活動受限，意味著更加明顯的疼痛，本研究發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定性骨折組術(shù)前VAS評分明顯高于穩(wěn)定性骨折組，因此疼痛的刺激使不穩(wěn)定性骨折組相比穩(wěn)定性骨折組，更容易發(fā)生譫妄。因此對于髖部骨折患者，圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛及穩(wěn)定骨折斷端，在減少疼痛的同時(shí)，可以減少譫妄的發(fā)生率。

因此通過本研發(fā)現(xiàn)，老年股骨粗隆間骨折患者圍手術(shù)期發(fā)生譫妄的比例高達(dá)36.4%,而不穩(wěn)定性骨折組患者圍手術(shù)期譫妄的發(fā)生率高達(dá)43.9%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于穩(wěn)定性骨折組?？紤]與不穩(wěn)定性骨折組畸形疼痛明顯，同時(shí)因?yàn)楣钦蹟喽朔鬯?，術(shù)后血紅蛋白低，腦部供氧不足有關(guān)。因此對于粗隆間骨折，尤其是不穩(wěn)定性粗隆間骨折患者，加強(qiáng)圍手術(shù)期疼痛管理及及時(shí)糾正貧血，有利于減少圍手術(shù)期譫妄的發(fā)生。