髕骨脫位治療的研究進(jìn)展

蔣泊濤，韓冠生，嚴(yán)濤

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠 233002)

1 髕骨脫位的病因

髕骨脫位的病因復(fù)雜，可由簡單創(chuàng)傷、創(chuàng)傷后治療不及時(shí)或治療不當(dāng)引起，但絕大多數(shù)患者與異常解剖結(jié)構(gòu)或膝關(guān)節(jié)發(fā)育不良有關(guān)。髕骨不穩(wěn)定在臨床上很常見，在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中占所有膝關(guān)節(jié)損傷中的三分之一左右[1]。

1.1 髕骨內(nèi)、外側(cè)支持帶及內(nèi)側(cè)髕股韌帶（medial patello-femoral ligament，MPFL）異常

MPFL是維持髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，MPFL、內(nèi)側(cè)髕脛韌帶（medial patellotibial ligament，MPTL）和內(nèi)側(cè)髕半月板韌帶（me dial patellomeniscal ligament,MPML）負(fù)責(zé)維持髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止髕骨向外側(cè)移位。MPFL被認(rèn)為是髕骨向外側(cè)移動(dòng)的主要約束組織，而其他兩種被認(rèn)為是次要的[2]。最近的一項(xiàng)生物力學(xué)研究由Tsubosaka等人表明MPFL是預(yù)防髕骨脫位和保持適當(dāng)髕骨位置的最重要的軟組織。MPFL是膝關(guān)節(jié)屈曲0°至30°時(shí)髕骨向外側(cè)移動(dòng)的主要被動(dòng)約束。絕大多數(shù)髕骨脫位的患者都伴有不同程度的MPFL損傷[3]。

1.2 股四頭肌肌力降低

股四頭肌是維持髕骨正常運(yùn)動(dòng)軌跡的主動(dòng)穩(wěn)定構(gòu)，股四頭肌內(nèi)側(cè)頭萎縮或損傷將導(dǎo)致髕骨內(nèi)外側(cè)應(yīng)力不平衡，相當(dāng)于牽拉髕骨向外側(cè)移動(dòng)的拉力相對增加，從而引起髕骨脫位。股四頭肌內(nèi)側(cè)肌在維持髕骨穩(wěn)定中起到十分重要的作用，因此在髕骨脫位治療過程中，應(yīng)重視股四頭肌特別是股內(nèi)側(cè)肌肌力的恢復(fù)[4]。

1.3 股骨滑車及髕骨發(fā)育不良髕股關(guān)節(jié)的生理功能受到股骨滑車、髕骨及股骨外髁發(fā)育情況的影響?；嚢l(fā)育不良是指股骨滑車的異常形狀，因?yàn)樗淖兞斯晒腔嚋蠈x骨穩(wěn)定性的功能，所以股骨滑車發(fā)育不良是導(dǎo)致髕骨脫位的重要解剖危險(xiǎn)因素之一[5]，約70%～85%的髕骨脫位的患者存在股骨滑車發(fā)育不良[6]。

1.4 髕韌帶異常髕韌帶的起止點(diǎn)分別為髕骨的下極及脛骨結(jié)節(jié)。若髕韌帶的止點(diǎn)偏外側(cè)，導(dǎo)致Q角變大，髕骨被過度牽引至外側(cè)，易引起髕骨脫位。髕骨的位置的影響因素包含髕韌帶的長度。髕韌帶的長度與髕骨對角線的長度之比為髕韌帶比值，正常范圍為0.8-1.2，大于1.2為髕骨高位，高位髕骨會(huì)容易引起髕骨脫位的出現(xiàn)[7]。

1.5 股骨外側(cè)髁異常股骨外側(cè)髁是防止髕骨外側(cè)脫位的重要骨性結(jié)構(gòu)。如果其發(fā)育不良，則髕骨向外側(cè)移動(dòng)的趨勢增大，易引起髕骨脫位。髕骨形狀的異常常會(huì)引起髕骨關(guān)節(jié)面上壓力的改變。如果髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面較為陡峭，則髕骨關(guān)節(jié)面外側(cè)的壓力會(huì)提高，易引起髕骨脫位的發(fā)生[8]。

1.6 其他

股骨下段的內(nèi)旋、脛骨上段的外旋和膝關(guān)節(jié)外翻都會(huì)導(dǎo)致其發(fā)生。

2 發(fā)病特點(diǎn)

患者在發(fā)生髕骨脫位后，常會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)周圍廣泛疼痛不適。蹲下和上下樓梯這些會(huì)增加髕股關(guān)節(jié)壓力的動(dòng)作都會(huì)加重疼痛。部分患者會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹和髕骨摩擦音，大部分會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的癥狀，如膝關(guān)節(jié)無力、膝關(guān)節(jié)屈曲無力。髕骨脫位患者的步態(tài)與正常人有所不同[9]。外科醫(yī)生已察覺到這些情況對患者心理的影響，對于年輕的青少年群體來說也是如此，但由于對于髕骨不穩(wěn)患者的生活質(zhì)量的判斷缺乏相關(guān)指標(biāo)，并且受到這些損傷的大部分患者的為青少年，所以為這些患者確立最為有效的治療方法使他們恢復(fù)到受傷前的身體活動(dòng)水平及干預(yù)他們的心理狀態(tài)以防止髕骨不穩(wěn)的進(jìn)一步發(fā)展則顯得尤為重要[10]。

3 治療

3.1 非手術(shù)治療

髕骨脫位傳統(tǒng)的治療方法是先進(jìn)行保守治療，閉合復(fù)位，然后短暫固定，然后進(jìn)行康復(fù)治療[11]。Nwachukwu[12]對兒童和青少年急性髕骨脫位的手術(shù)和保守治療在重復(fù)脫位率和臨床預(yù)后方面是否存在顯著差異進(jìn)行一項(xiàng)比較研究，對MEDLINE數(shù)據(jù)庫進(jìn)行系統(tǒng)回顧，研究發(fā)現(xiàn)470例保守治療中有136（30.9%）例發(fā)生重復(fù)脫位，157例手術(shù)治療的的髕骨脫位有35（22.3%）例發(fā)生重復(fù)脫位。其中手術(shù)治療可以為患者提高生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)益處。Nwachukwu[13]的另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)在接受手術(shù)治療的患者中，80%的患者在恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能方面取得了良好的結(jié)果，而在接受保守治療的患者中，只有47%的患者取得了類似的結(jié)果。劉立強(qiáng)[14]對82 例閉合性髕骨脫位患者進(jìn)行了對照研究，每組 41 人，對照組在實(shí)施手法復(fù)位后予以石膏外固定，研究組利用關(guān)節(jié)鏡實(shí)施髕骨內(nèi)側(cè)支持帶縫合術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過手術(shù)治療的患者，其髕骨穩(wěn)定性及相關(guān)評分顯著優(yōu)于對照組，手術(shù)治療較保守治療有著較好的療效，值得推廣。很多人可能在經(jīng)過保守治療后再次出現(xiàn)髕骨脫位，長期反復(fù)的髕骨脫位會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、軟骨損傷甚至髕股關(guān)節(jié)的發(fā)生，因此對于由于存在病理解剖因素而易于復(fù)發(fā)性脫位的青少年，手術(shù)治療被視為一線治療，不僅可以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，而且可以最大限度地提高功能結(jié)果和方便地恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的可能性[15]。

3.2 手術(shù)治療

3.2.1 內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)

MPFL是髕骨主要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，與MPTL和MPFL共同作用，使髕股關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定.因此MPFL聯(lián)合MPTL近幾年成為治療髕骨脫位流行手術(shù)方式[16]。Suganuma[17]等用合成移植物（聚膠帶）重建MPFL，并比較將髕骨移動(dòng)至膝關(guān)節(jié)中心和稍微偏向于滑車中心兩種手術(shù)的術(shù)后差異，對46位患者進(jìn)行了平均4.3年的術(shù)后隨訪，雖然術(shù)后Kujala評分方面均無顯著差異，但是將髕骨定位滑車中心組的主觀評分高于偏向膝關(guān)節(jié)中心組，因此建議手術(shù)時(shí)可將髕骨稍微定位在滑車中心。在青少年中，重建MPFL最常見的移植物為股薄肌，將肌腱及髕骨相連接，但兒童及青少年的髕骨相對較小，發(fā)生髕骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)較高[18]。因此Nelitz[19]等采用帶蒂股四頭肌淺肌腱作為移植物，無需對髕骨進(jìn)行骨性手術(shù)，對25例復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者實(shí)施MPFL重建術(shù)，術(shù)后相關(guān)評分明顯改善，Nelitz等認(rèn)為對青少年及兒童來說，采用帶蒂股四頭肌淺肌腱作為移植物對MPFL重建是一個(gè)有效的手術(shù)。Maffulli[20]等對34例復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者采用了MPFL和MPTL進(jìn)行聯(lián)合重建術(shù)，經(jīng)平均隨訪3.1年后發(fā)現(xiàn)，改良Cincinnati評分和Kujala評分均顯著改善，Maffulli認(rèn)為該手術(shù)可以有效地恢復(fù)髕骨穩(wěn)定性。Yang[21]等對58位高位髕骨的髕骨脫位患者采用了MPFL和MPTL聯(lián)合重建術(shù)，平均隨訪時(shí)間為（35.6±10.8）個(gè)月，術(shù)后Kujala、IKDC評分顯著提高，研究結(jié)果表明，MPFL和MPTL聯(lián)合重建是治療高位髕骨髕骨不穩(wěn)定的有效方法。Hetsroni[22]等對19位髕骨脫位的患者在進(jìn)行了MPFL和MPTL聯(lián)合重建，平均隨訪時(shí)間為43個(gè)月，研究發(fā)現(xiàn)該手術(shù)可顯著改善患者的主觀膝關(guān)節(jié)功能。Huijun[23]等人的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)在改善膝關(guān)節(jié)功能、預(yù)防再脫位及并發(fā)癥方面，雙束重建與單束重建有著相同的結(jié)果。但單束重建手術(shù)會(huì)引起術(shù)后髕骨恐懼風(fēng)險(xiǎn)的增加，而雙束重建手術(shù)則可能會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬。Lee[24]等一項(xiàng)mate分析發(fā)現(xiàn)，單束MPFL重建和雙束MPFL重建可以有效地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能和髕骨穩(wěn)定性。但是雙束重建在降低膝關(guān)節(jié)疼痛以及需行翻修手術(shù)的發(fā)生率方面要優(yōu)于單束MPFL重建。Li[25]等也持有同樣的觀點(diǎn)，認(rèn)為更雙束重建MPFL更加有效，髕股關(guān)節(jié)更加一致，膝關(guān)節(jié)功能更好，并且比傳統(tǒng)的開放手術(shù)有更低的復(fù)發(fā)率。Niu[26]等對于32位髕骨脫位患者進(jìn)行了雙束解剖型MPFL重建，平均隨訪時(shí)間為25個(gè)月，術(shù)后 Kujala 評分、Lysholm評分等較術(shù)前明顯改善，認(rèn)為由不同原因造成的髕骨脫位，雙束MPFL重建是一個(gè)有效的手術(shù)。Ercan[27]等分別采用單隧道方法(ST)即從髕骨內(nèi)側(cè)邊緣中點(diǎn)開始鉆一條隧道；雙隧道(DT)的方法即從髕骨上半部分鉆取由1厘米骨橋隔開的雙隧道，肌腱移植物以環(huán)形方式穿過平行隧道。對80位患者行內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)，進(jìn)行了中位時(shí)間為46.5個(gè)月的隨訪(范圍24-74月)。結(jié)果所有患者均無術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。兩組術(shù)后Kujala、Lysholm、Tegner、IKDC評分均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但發(fā)現(xiàn)無論隧道的數(shù)量如何，使用經(jīng)髕隧道技術(shù)進(jìn)行ST和DT重建都獲得了相似的結(jié)果。Ji[28]對30例患者行改良半隧道固定，30例患者行縫線錨固定。所有患者均行計(jì)算機(jī)斷層掃描以查看髕骨傾斜角和外側(cè)髕骨角(LPA)。經(jīng)過至少5年隨訪后，患者髕骨傾斜角和LPA均恢復(fù)正常，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組術(shù)后Kujala和Lysholm評分膝關(guān)節(jié)功能均有明顯改善，但研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)改良半隧道技術(shù)比縫合錨定技術(shù)獲得了更好的膝關(guān)節(jié)功能和影像學(xué)結(jié)果。錢重陽[29]采用MPFL重建聯(lián)合髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，得到了療效確切及并發(fā)癥少的結(jié)果，認(rèn)為MPFL重建聯(lián)合髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)是治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的有效方法。

因?yàn)镸PFL是限制髕骨外移最重要的軟組織，因此MPFL重建已被確定為治療重復(fù)性髕骨脫位的有效方法[30]。最近的研究表明，MPFL聯(lián)合MPTL成為一種流行術(shù)式，并有著良好的臨床效果。且應(yīng)行單束或雙束重建MPFL仍存在爭議，還需行進(jìn)一步的研究。然而，在其他解剖異常的情況下，如滑車發(fā)育不良或TT-TG距離增加，單靠MPFL重建可能不足以達(dá)到治療目的[21]。還需對這類患者聯(lián)合其他手術(shù)，比如滑車成型術(shù)（TP）、脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)及外側(cè)支持韌帶松解術(shù)。在骨骺未閉的青少年中，若TT-TG值大于20mm，由于無法行脛骨截骨術(shù)，在經(jīng)過MPFL重建術(shù)后是否可以糾正股骨滑車及髕骨發(fā)育不良等先天性骨性發(fā)育不良，仍需要進(jìn)一步的研究及隨訪。

3.2.2 滑車成型術(shù)

滑車發(fā)育不良（TD）為滑車形狀異常，是與髕骨脫位最相關(guān)的畸形之一，因?yàn)樗淖兞嘶嚥鄣捏x骨穩(wěn)定功能。TD在復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者中的發(fā)生率約為70%-85%，再脫位的風(fēng)險(xiǎn)比為18.5，因此，滑車成形術(shù)被認(rèn)為是一種能夠恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)和髕股生物力學(xué)的手術(shù)方法，從而避免了髕骨脫位的復(fù)發(fā)，提供了良好的臨床結(jié)果[31]。Zaffagnini[32]等的一項(xiàng)mate分析發(fā)現(xiàn)，單純的MPFL與TP聯(lián)合手術(shù)與MPFL手術(shù)在預(yù)防再脫位、改善臨床及功能方面具有同等效果。然而，在嚴(yán)重滑車發(fā)育不良的情況下，當(dāng)TP聯(lián)合MPFL手術(shù)時(shí)，再脫位的發(fā)生率更低。Balcarek[33]等的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧及mate分析中也持有同樣的觀點(diǎn)，認(rèn)為在接受TP聯(lián)合MPFL術(shù)的患者中，防止術(shù)后髕骨再脫位及半脫位的幾率更大。Camathias[34]等對44例（50膝）通過將外側(cè)髁外側(cè)邊緣的軟骨抬高，進(jìn)行孤立的滑車成型術(shù)，其中27例膝為DejourB型，17例膝為DejourC型，6膝為DejourD型，至少隨訪24個(gè)月。結(jié)果發(fā)現(xiàn)Kujala評分從術(shù)前71分提高到術(shù)后92分（P＞0.001），Lysholm評分從71分提高到95分（P＞0.001）。認(rèn)為滑車成形術(shù)可以作為滑車發(fā)育不良患者導(dǎo)致髕骨脫位的一種單獨(dú)治療方法，可獲得良好的臨床效果。

3.2.3 脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)(TTO)

一些研究發(fā)現(xiàn)，在髕骨脫位的患者中，若出現(xiàn)TT-TG值大于20mm，則單獨(dú)的MPFL重建術(shù)不能獲得良好的手術(shù)效果，常常需要聯(lián)合脛骨截骨術(shù)。Debieux[35]等在一項(xiàng)關(guān)于股骨前傾（FA）對于手術(shù)治療髕骨脫位的影響中，應(yīng)用了脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)治療髕骨脫位，對48名患者進(jìn)行了中期隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)FA增加對TTO聯(lián)合MPFL重建有負(fù)面影響。但是對于TTTG≥17mm的患者，TTO和MPFL聯(lián)合術(shù)具有比獨(dú)立MPFL更好的良好中期療效。Melissa[36]等對28例患者進(jìn)行了平均時(shí)間為（48±28）個(gè)月的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MPFL重建聯(lián)合TTO可降低不穩(wěn)定的復(fù)發(fā)率。患者都有良好的主觀感受，并能夠恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。李振偉[37]的一項(xiàng)回顧性研究分析了11例髕骨脫位患者，利用個(gè)性化3D打印導(dǎo)板進(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)治療髕骨脫位，Lysholm 評分及Kujala 評分顯著提高，TT-TG值由術(shù)前(24.1±1.1)mm 降低到術(shù)后(11.6±1.3)mm,研究發(fā)現(xiàn)通過此類方法能夠提高患者生活水平，有效治療髕骨脫位。

3.2.4 股骨截骨術(shù)(DFO)

膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻及外翻的下肢軸線畸形，已被證明對髕骨軌跡有相當(dāng)大的影響，導(dǎo)致髕骨軌跡出現(xiàn)異常，易導(dǎo)致髕骨脫位[38]。一項(xiàng)關(guān)于8例(10膝)髕骨外翻畸形及與髕骨相關(guān)的疼痛或半脫位癥狀的研究再次證實(shí)了外翻畸形對髕骨的影響[39]。因此糾正下肢力線的手術(shù)成為治療髕骨脫位的一種治療方案。Kyung[40]等人使用閉合楔形遠(yuǎn)端股骨截骨術(shù)(CWDFO)對14例（23膝）治療髕骨脫位，進(jìn)行了至少兩年的隨訪，下肢力線都較術(shù)前得到改善，并且髕骨和滑車軟骨病變得到明顯改善。術(shù)后沒有患者發(fā)生半脫位或再脫位。研究證明了CWDFO聯(lián)合軟組織手術(shù)治療髕骨脫位合并膝外翻，可以取得良好的臨床效果，改善髕骨軌跡和穩(wěn)定性。Jannik[41]等對20例髕骨脫位合并膝外翻的患者采用了股骨截骨術(shù)，得到了同樣的結(jié)論，然而術(shù)者發(fā)現(xiàn)此類手術(shù)過程會(huì)造成軟骨損傷，從而導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能受限。Zhang[42]發(fā)現(xiàn)在髕骨脫位伴有股骨前傾的患者中，使用DFO聯(lián)合MPFL重建的患者比只使用MPFL的患者有更好的主觀和客觀結(jié)果，當(dāng)患者出現(xiàn)高級別J征時(shí)，這種情況更為明顯。所以當(dāng)髕骨脫位的患者存在股骨前傾角增大及髕骨軌跡不良這種先天性發(fā)育異常時(shí)，股骨截骨術(shù)往往是療效確切并且解決根本原因的手術(shù)方式。

3.2.5 外側(cè)支持帶松解術(shù)

外側(cè)支持帶松解術(shù)（LRR）被描述為一種輔助手術(shù)，可通過釋放可將髕骨側(cè)向牽拉的緊密外側(cè)結(jié)構(gòu)來平衡滑車溝中的髕骨[43]。早在2007年，Lattermann等證明，單獨(dú)的LRR治療髕骨脫位的長期療效很差，該程序作為一種孤立的治療方法已經(jīng)不受歡迎[44]。Malatray[45]等一項(xiàng)對比研究發(fā)現(xiàn)，只行MPFL重建組與MPFL重建聯(lián)合LRR組，兩組間主觀IKDC評分及髕骨傾斜方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果表明，單純行髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)效果不佳，需要結(jié)合其他手術(shù)方法。

4 未來及展望

綜上所述，髕骨脫位是一種由于多種原因?qū)е碌募膊?，手術(shù)方法有很多種類，單一的手術(shù)方法很難解決所有的病理類型，而且每種方法都有自己的適應(yīng)證，有時(shí)需要結(jié)合多種手術(shù)方法。因此，術(shù)前需要醫(yī)生對患者的病因進(jìn)行全面的判斷，對于不同發(fā)病機(jī)制，需要采用有針對性的手術(shù)方案，力求最佳的療效。隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷發(fā)展，髕骨脫位的發(fā)病機(jī)制還在不斷完善，我們應(yīng)運(yùn)用合理有效的方法對髕骨脫位進(jìn)行治療，努力做到減輕患者的病痛并提高其生活質(zhì)量。