肺源性心臟病付費模式的分析與思考

李鑫

肺源性心臟病即肺心病，它是以肺動脈血管病變或者支氣管肺組織為主要致病原因?qū)е碌姆蝿用}高壓從而引起的心臟病[1]。一般來說，起病較急、病程較短的可稱為急性肺源性心臟病，而起病較為緩慢、病程較長的則稱為慢性肺源性心臟病。相較而言，慢性肺源性心臟病多見于臨床，其起勢緩慢，除原有肺、胸疾病的各種臨床表現(xiàn)和實質(zhì)損傷以外，還會逐步出現(xiàn)肺功能以及心臟功能的衰竭和其他器官損害的特征及表現(xiàn)[2]。肺源性心臟病的病程較長，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，且并發(fā)癥較多。其病程與疾病特征決定了肺心病在治療過程中所發(fā)生的醫(yī)療費用具有金額較高、發(fā)生頻次較多等特征。不斷累加的高額治療費用和藥品費用不僅給肺心病患者和家庭帶來了沉重的打擊，同時對社會和我國健康衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展也產(chǎn)生了重大的影響。因此，本文以天津市肺源性心臟病的醫(yī)療保險患者在治療過程中所發(fā)生的醫(yī)保費用作為基點，對其醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)保支付模式進(jìn)行分析，從而約束定點醫(yī)療機構(gòu)的不合理醫(yī)療行為，確保醫(yī)保基金的合理使用，以期對國家、社會及患者有所裨益。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文選取天津市醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫2018年1月1日至2020年12月31日肺心病門診特殊病醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的全部患者數(shù)據(jù)共計28 981例（4 010 838人次），其中城鎮(zhèn)職工26 220例（3 845 578人次），城鄉(xiāng)居民2 761例（165 260人次）。在全部患者中，男性為15 835例，占總?cè)藬?shù)的54.64%；女性為13 146例，占總?cè)藬?shù)的45.36%。其年齡為43～92歲，平均年齡為（69.2±9.7）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：2018年1月1日至2020年12月31日期間，天津市進(jìn)行肺心病門診特殊病醫(yī)保費用結(jié)算的有效數(shù)據(jù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：2018年1月1日至2020年12月31日期間，通過先行墊付后續(xù)再補充進(jìn)行費用上傳、急診留觀報銷等方式補報至個人醫(yī)保賬戶，但實際未在該時間段內(nèi)發(fā)生肺心病門診特殊病醫(yī)保費用的相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

運用數(shù)據(jù)分析、文獻(xiàn)研究、專家咨詢等研究方法，對肺源性心臟病醫(yī)?；颊邤?shù)據(jù)進(jìn)行分析，經(jīng)測算得出擬行按人頭付費的參照標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

與2018年相比，2019年與2020年城鎮(zhèn)職工肺心病門診特殊病患者例數(shù)逐年遞減，分別為8 662例和7 915例。而年人均醫(yī)療費用均有不同程度的增加，分別為25 028.86元和23 493.37元。2018—2020年城鎮(zhèn)職工肺心病門診特殊病患者的醫(yī)療費用總額為602 790 000元，年人均醫(yī)療費用為22 989.70元，見（表1）。

同樣，與2018年相比，2019年與2020年城鄉(xiāng)居民肺心病門診特殊病患者例數(shù)亦逐年遞減，分別為930例和797例。年人均醫(yī)療費用也有不同程度的增加，分別為11 333.33元和10 890.84元。2018—2020年城鄉(xiāng)居民肺心病門診特殊病患者的醫(yī)療費用總額為28 830 000元，年人均醫(yī)療費用10 441.87元，見（表2）。

從（表1、表2）中可以看出：2018年1月1日至2020年12月31日肺心病門診特殊病患者就醫(yī)數(shù)量呈現(xiàn)遞減趨勢，但其醫(yī)療費用卻呈現(xiàn)出波動遞增趨勢，由此可見，加強肺心病門診特殊病管理勢在必行；其中城鎮(zhèn)職工肺心病門診特殊病患者年人均醫(yī)療費用為22 989.70元，城鄉(xiāng)居民肺心病門診特殊病患者年人均醫(yī)療費用為10 441.87元，經(jīng)測算，肺心病門診特殊病患者的年人均醫(yī)療費用為21 794.28元，由于城鄉(xiāng)居民肺心病門診特殊病患者所占人數(shù)和金額的比重較低，故整體均值與城鎮(zhèn)職工肺心病門診特殊病患者的數(shù)據(jù)情況更為接近。

表1 城鎮(zhèn)職工肺心病門診特殊病患者的醫(yī)保費用情況

表2 城鄉(xiāng)居民肺心病門診特殊病患者的醫(yī)保費用情況

3 討論

3.1 關(guān)于肺心病的前期調(diào)研

費用的管理應(yīng)以疾病的治療過程作為研究基礎(chǔ)，以探尋費用的發(fā)生和發(fā)展過程，并在其中尋找管理和控制費用的關(guān)鍵點。

3.1.1 關(guān)于肺心病的預(yù)防

肺心病的預(yù)防分為3級[3]：一級預(yù)防：改變不良生活方式，如避免吸煙或吸二手煙、控制職業(yè)環(huán)境污染、減少呼吸道疾病反復(fù)加重等。二級預(yù)防：積極治療引起肺心病的支氣管、肺和肺血管等基礎(chǔ)疾病，控制基礎(chǔ)疾病的進(jìn)展，減少因基礎(chǔ)疾病加重導(dǎo)致的肺心病反復(fù)急性加重。三級預(yù)防：對于已經(jīng)存在肺心病的患者注意防止發(fā)生心功能不全[4]。

3.1.2 關(guān)于肺心病的治療

肺心病的治療包括急性加重期的治療、緩解期的治療和家庭康復(fù)治療[5]。其治療重點包括控制感染、改善呼吸功能、控制右心衰竭等[6]。其中家庭治療是一個不容忽視的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。如果處理（治療）得當(dāng)，不僅有減少住院次數(shù)[7]、縮短無效治療周期的可能性，還有延緩疾病進(jìn)展的重大意義[8]。

3.2 醫(yī)保付費模式的可行性研究

目前所探索的給付方式大多數(shù)都是針對住院費用的控制[9]，而醫(yī)保門診特殊病也具備相似特征，比如病程長、費用高、依賴長期藥物治療等。因此，門診特殊病的給付方式也成為了控制門診醫(yī)療費用的重點[10]。2014年天津市試點實施了糖尿病患者按人頭付費工作，通過幾年的運行，在調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)控費積極性和提高患者治療滿意度等方面都取得了積極作用。

深入探討門診特殊病的人頭付費方式[11]，對于門診特殊病的治療及費用管理的各個方面都有著積極的推動作用[12]。結(jié)合文獻(xiàn)研究和調(diào)查隨訪，筆者認(rèn)為，使用按人頭付費的模式在門診特殊病管理方面是積極可行的。根據(jù)人社部2016年《關(guān)于積極推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的指導(dǎo)意見》中提出的醫(yī)保基金預(yù)算管理方案中相關(guān)內(nèi)容的描述[13]，應(yīng)全面推進(jìn)付費總額控制，加快推進(jìn)按病種、按人頭等付費方式，發(fā)揮醫(yī)保支付管理的調(diào)控作用。

3.3 關(guān)于門診特殊病的管理

3.3.1 加強醫(yī)保監(jiān)督管理，嚴(yán)格把控門診特殊病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

門診特殊病具有治療費用高的特點，一旦成功辦理門診特殊病資質(zhì)，患者的報銷比例和支付額度均會得到大幅提升，因此嚴(yán)格把控門診特殊病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)成為了門診特殊病管理工作的重點[14]。建議從三個方面加強準(zhǔn)入管理：首先，醫(yī)保管理部門和醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好對患者的政策宣傳工作，讓患者清楚地知道什么是門診特殊病、其存在的意義、普通門急診的區(qū)別、辦理門診特殊病的具體流程、取得門診特殊病資質(zhì)后的報銷比例及支付范圍等相關(guān)醫(yī)保政策。其次，醫(yī)保管理部門要與專業(yè)、權(quán)威的醫(yī)療機構(gòu)共同制定門診特殊病的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，既不能讓有門診特殊病的患者享受不到切實的優(yōu)待，又不能讓不該享受者享受了待遇。醫(yī)保監(jiān)督部門要加大監(jiān)督和檢查力度，杜絕虛假門診特殊病的發(fā)生。最后，門診特殊病鑒定醫(yī)療機構(gòu)要對門診特殊病鑒定工作給予足夠的重視，專人專崗、一崗雙責(zé)，對于門診特殊病審批的各個環(huán)節(jié)都要把控到位，嚴(yán)格準(zhǔn)入，并且做好鑒定資料的歸檔留存。通過醫(yī)、保、患三方的共同努力，做到門診特殊病資格的嚴(yán)格準(zhǔn)入。

3.3.2 更新肺心病門診特殊病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，為診療提供更科學(xué)的依據(jù)

目前肺心病門診特殊病的診斷標(biāo)準(zhǔn)較為陳舊，缺乏實效性和指導(dǎo)意義。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)水平的發(fā)展，有越來越多的醫(yī)療技術(shù)手段可應(yīng)用于肺心病的診療中，如肺功能檢查、胸部計算機斷層掃描（computed tomography，CT）檢查等，因此建議更新肺心病門診特殊病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以便為肺心病的診療提供更為科學(xué)的依據(jù)。

3.3.3 加強醫(yī)保數(shù)據(jù)庫的規(guī)范化管理和質(zhì)量控制

在數(shù)據(jù)提取和整理過程中，筆者發(fā)現(xiàn)一些醫(yī)療機構(gòu)上傳的數(shù)據(jù)不夠統(tǒng)一，導(dǎo)致數(shù)據(jù)提取難度加大。應(yīng)加強對醫(yī)保數(shù)據(jù)庫的規(guī)范化管理和質(zhì)量控制，注重數(shù)據(jù)的日常維護(hù)，爭取做到對醫(yī)保基金的精細(xì)化管理。

1）規(guī)范數(shù)據(jù)庫中藥品的用法、用量的表述形式，可采用統(tǒng)一寫法或在系統(tǒng)中統(tǒng)一設(shè)置成為選項框，讓醫(yī)生在工作站錄入時可直接選擇。

2）統(tǒng)一規(guī)范診斷描述方式，避免在數(shù)據(jù)庫中出現(xiàn)不同的醫(yī)生對于同一診斷或癥狀的寫法不同的情況。

4 政策建議

根據(jù)本文研究及相關(guān)文獻(xiàn)論述，筆者提出以下幾點建議。

4.1 對付費模式及相關(guān)支付標(biāo)準(zhǔn)的建議

根據(jù)前文所述以及疾病醫(yī)保管理的發(fā)展趨勢，筆者認(rèn)為，在門診特殊病管理中可以對肺源性心臟病實行按人頭付費的模式，其標(biāo)準(zhǔn)暫定為21 800元/年，按照天津市醫(yī)?；鸬膶嶋H使用情況及效率做動態(tài)調(diào)整。其服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)由承擔(dān)門診特殊病服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)擬定，并由專家討論通過后形成準(zhǔn)則。

4.2 加強醫(yī)保基金監(jiān)管，嚴(yán)控門診特殊病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

面對醫(yī)保資金非法占用、違規(guī)使用和不合理使用等問題[15]，相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)加強對醫(yī)保的監(jiān)督管理，加大力度進(jìn)行醫(yī)保審核以及對經(jīng)辦流程的精準(zhǔn)管理，尤其要嚴(yán)格把控門診特殊病的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，保障醫(yī)?；鸬木珳?zhǔn)使用。

4.3 制定科學(xué)合理的診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前肺心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)還是1977年舉辦的全國第二次肺心病專業(yè)會議中修訂的“慢性肺源性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)”[16]，需根據(jù)當(dāng)今最新的臨床實踐經(jīng)驗予以更新。

4.4 提升醫(yī)保服務(wù)管理水平

從醫(yī)保管理角度入手，在完善管理方面應(yīng)當(dāng)加強對醫(yī)保數(shù)據(jù)庫的規(guī)范化管理和質(zhì)量控制。只有如此，才能從源頭把控整體付費模式的運行情況。在按人頭付費管理模式運行初期，精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)收集和匹配工作是尤為重要的，這也直接影響到醫(yī)保管理模式的長遠(yuǎn)發(fā)展以及對相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)一步優(yōu)化。

4.5 建議治療藥物不在“藥占比”的考察之列

采取中西醫(yī)結(jié)合方法治療肺心病，常用的中西藥都應(yīng)納入醫(yī)保支付的范疇。目前肺心病的主要治療手段是用藥，患者為了控制病情的發(fā)展，基本上是終身服藥。因此，建議肺心病的治療藥物不在“藥占比”的考查之列。

4.6 積極開展肺心病的分級預(yù)防

在肺心病的防治中，把分級預(yù)防作為重點。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在各自轄區(qū)內(nèi)積極開展關(guān)于肺心病的分級預(yù)防工作，做到減少肺心病的發(fā)生和病情發(fā)展，這樣將大大降低肺心病的醫(yī)保費用支出。

綜上所述，肺源性心臟病門診特殊病按人頭付費的醫(yī)保支付模式在醫(yī)保管理和醫(yī)保費用控制方面均起到了積極的推動作用，是切實可行的。