翻轉(zhuǎn)課堂在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

劉運(yùn)翠 李文杰 常煜胤 趙彤

兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱住培）制度是我國(guó)近年來已全面實(shí)施的一項(xiàng)兒科醫(yī)生繼續(xù)教育制度，也是培養(yǎng)兒科醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的重要措施。兒科是專業(yè)性較強(qiáng)的臨床學(xué)科，兒科疾病具有其特殊性，呈現(xiàn)發(fā)病急、病情進(jìn)展快、易糾紛等特點(diǎn)，初入兒科的住培學(xué)員為醫(yī)療不良事件的潛在高危人群，這就要求兒科醫(yī)生要有更加扎實(shí)的理論知識(shí)、更為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。而如何提高兒科住培學(xué)員的臨床能力，一直是臨床教學(xué)改革中需要面臨的突出問題[1]。傳統(tǒng)的住培教學(xué)模式是安排住培學(xué)員參加臨床工作并參與患者管理，同時(shí)采用小講座、教學(xué)查房、病例討論、技能培訓(xùn)等以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)法（lecture-based learning，LBL）。在這種模式下，住培學(xué)員參與度不高，自主學(xué)習(xí)動(dòng)力不足，學(xué)習(xí)效果有限。因此，高質(zhì)量的臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)生成為實(shí)用型臨床兒科醫(yī)師的重要手段。臨床教學(xué)過程中，帶教老師應(yīng)盡可能地采用互動(dòng)模式，從而提高住培學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)其獨(dú)立分析及解決臨床問題的能力。翻轉(zhuǎn)課堂是近年來引入的一種新型教學(xué)理念，其核心是突出學(xué)生在教學(xué)過程中的主體地位，將傳統(tǒng)課堂教學(xué)結(jié)構(gòu)翻轉(zhuǎn)，以教師引導(dǎo)、學(xué)生課下自學(xué)和課堂討論為主[2-3]，在多種形式的教學(xué)領(lǐng)域中顯示出了巨大優(yōu)勢(shì)，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育要求。近年來，翻轉(zhuǎn)課堂已經(jīng)在多學(xué)科領(lǐng)域中取得了一定效果。為進(jìn)一步提高兒科醫(yī)師處理臨床問題的能力，筆者在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)過程中采取翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)方法，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月至2020年1月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院參加兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的40名學(xué)員作為研究對(duì)象。所有研究對(duì)象對(duì)本研究?jī)?nèi)容均已知情同意。將40名學(xué)員隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組20名。對(duì)照組男性6名，女性14名，平均年齡（24.42±1.57）歲；試驗(yàn)組男性5名，女性15名，平均年齡（24.63±1.65）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。

1.2 方法

試驗(yàn)組采用翻轉(zhuǎn)課堂的方式進(jìn)行教學(xué)：1）課前準(zhǔn)備。提前2周準(zhǔn)備好將要學(xué)習(xí)的內(nèi)容、教學(xué)目的等，住培學(xué)員通過帶教老師提供的學(xué)習(xí)平臺(tái)進(jìn)行自學(xué)，并將自學(xué)過程中遇到的難點(diǎn)及時(shí)反饋給帶教老師，經(jīng)解答后制作幻燈片。2）課堂過程。在此過程中，住培學(xué)員作為主體，由學(xué)員根據(jù)前期準(zhǔn)備制作的幻燈片進(jìn)行講解，然后帶教老師根據(jù)不同情況進(jìn)行提問、課堂討論、補(bǔ)充、修正及總結(jié)，對(duì)實(shí)踐操作進(jìn)行準(zhǔn)確、規(guī)范的評(píng)價(jià)。3）課后活動(dòng)。由帶教老師引導(dǎo)住培學(xué)員課后對(duì)知識(shí)點(diǎn)及難點(diǎn)進(jìn)行歸納與總結(jié)，課后發(fā)布另一個(gè)相關(guān)的臨床真實(shí)案例，組內(nèi)住培學(xué)員討論后共同完成病例的診療思路，帶教老師公布臨床診療思路，指出臨床思維中的缺陷，幫助其強(qiáng)化記憶，增強(qiáng)培訓(xùn)效果。帶教老師對(duì)翻轉(zhuǎn)課堂模式下住培學(xué)員的課前、課堂、課后表現(xiàn)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，由帶教老師根據(jù)教學(xué)計(jì)劃及《兒科學(xué)》內(nèi)容進(jìn)行備課，每周安排1次理論授課，每月安排2次病例討論和教學(xué)查房，由具備帶教資格的醫(yī)生結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)授課，幫助住培學(xué)員掌握理論知識(shí)，積累臨床經(jīng)驗(yàn)。在進(jìn)行臨床操作帶教時(shí)，帶教老師講解實(shí)踐操作方法、注意事項(xiàng)等，先進(jìn)行培訓(xùn)示范，后對(duì)住培學(xué)員進(jìn)行分組操作練習(xí)，帶教老師巡回指導(dǎo)，最后進(jìn)行統(tǒng)一臨床技能考核。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組住培學(xué)員均按照教學(xué)計(jì)劃，6個(gè)月后進(jìn)行分階段的理論及臨床實(shí)踐技能考試，理論考試試題來自江蘇省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)出科理論考試題庫(kù)，臨床技能考試采用基于《江蘇省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》制定的臨床技能培訓(xùn)和考核計(jì)劃評(píng)分量表[4-5]，得出每名住培學(xué)員的最終成績(jī)。理論和技能考試總分均為100分。最后對(duì)住培學(xué)員以不記名形式填寫調(diào)查問卷，包括自主學(xué)習(xí)能力、臨床實(shí)踐能力、知識(shí)記憶、學(xué)習(xí)壓力及效果和團(tuán)隊(duì)合作等能力，統(tǒng)計(jì)住培學(xué)員對(duì)此教學(xué)方法的評(píng)價(jià)及滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組住培學(xué)員理論基礎(chǔ)知識(shí)和臨床實(shí)踐操作考核成績(jī)

兩組住培學(xué)員的理論知識(shí)考試成績(jī)和實(shí)踐技能成績(jī)見（表1），試驗(yàn)組平均考試成績(jī)顯著高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組住培學(xué)員理論基礎(chǔ)知識(shí)和臨床實(shí)踐操作考核成績(jī)比較（分，）

表1 兩組住培學(xué)員理論基礎(chǔ)知識(shí)和臨床實(shí)踐操作考核成績(jī)比較（分，）

組別 例數(shù) 理論基礎(chǔ)知識(shí)成績(jī) 臨床實(shí)踐操作成績(jī)?cè)囼?yàn)組 20 93.96±3.59 95.26±3.85對(duì)照組 20 87.54±2.75 89.74±3.11 t值 - 6.349 4.988 P值 - ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組教學(xué)效果調(diào)查問卷結(jié)果

兩組教學(xué)效果調(diào)查問卷結(jié)果見（表2），試驗(yàn)組住培學(xué)員喜歡翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，表示翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式可以激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自主學(xué)習(xí)能力、增強(qiáng)技能熟練程度、記憶知識(shí)更加牢固、增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作精神，兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組住培學(xué)員對(duì)培訓(xùn)效果的滿意度比較[名（%）]

3 討論

當(dāng)前我國(guó)兒童患者診療難度大，社會(huì)就醫(yī)環(huán)境差，使得兒科醫(yī)生的數(shù)量嚴(yán)重不足，同時(shí)兒科醫(yī)師面臨著巨大的壓力及挑戰(zhàn)。推進(jìn)兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，是提升兒科醫(yī)師專業(yè)素質(zhì)的重要手段。隨著國(guó)家對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的不斷普及和推廣，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已經(jīng)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后從事臨床工作的第一步。然而，對(duì)于剛離開校園的醫(yī)學(xué)生來說，如何盡快獲取臨床實(shí)踐技能，成為需要解決的首要問題。目前，國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院對(duì)兒科住培醫(yī)師都采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，如“以教師為中心”及“以傳授知識(shí)為主”的教學(xué)方法，其優(yōu)勢(shì)是有豐富經(jīng)驗(yàn)的帶教老師在短時(shí)間內(nèi)將知識(shí)精華總結(jié)提煉，節(jié)省了住培學(xué)員的時(shí)間及精力。然而該方法存在明顯弊端，學(xué)員始終處于被動(dòng)接受的狀態(tài)，忽視了學(xué)員的個(gè)體化程度，學(xué)員與帶教老師以及學(xué)員之間的互動(dòng)交流不足，不利于學(xué)員批判性思維的訓(xùn)練，易養(yǎng)成學(xué)員不愿思考、創(chuàng)新，被動(dòng)接受知識(shí)的懶惰習(xí)慣，導(dǎo)致其臨床決策能力不足，在住培結(jié)束后仍無法承擔(dān)本學(xué)科多發(fā)病、常見病等的獨(dú)立診療工作。傳統(tǒng)教學(xué)模式已經(jīng)很難滿足臨床帶教的需要，因此探索新的規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)模式、培養(yǎng)學(xué)員自主學(xué)習(xí)并自主解決問題的能力，是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)新階段的重要內(nèi)容[6-7]。

翻轉(zhuǎn)課堂是一種創(chuàng)新型教學(xué)模式，體現(xiàn)于帶教老師與住培學(xué)員之間的角色互換，學(xué)員轉(zhuǎn)變?yōu)榻虒W(xué)模式的主體[8]，這有利于發(fā)揮學(xué)員的主觀能動(dòng)性。因?yàn)榉D(zhuǎn)課堂教學(xué)需要學(xué)員在課前對(duì)理論知識(shí)進(jìn)行再次強(qiáng)化，需要多途徑搜索與課程相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)，因而在發(fā)現(xiàn)問題的過程中，學(xué)員加深了對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解，同時(shí)強(qiáng)化了自主學(xué)習(xí)的能力。在翻轉(zhuǎn)課堂的實(shí)踐過程中，帶教老師提供了大量的臨床病例資料，讓住培學(xué)員深入理解臨床實(shí)踐操作中的注意事項(xiàng)，加深對(duì)理論知識(shí)及操作技能的感性認(rèn)知。由于課前已有相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備，課上住培學(xué)員可以嘗試解決實(shí)際問題，充分發(fā)揮了學(xué)員的主觀能動(dòng)性，更有利于住培學(xué)員知識(shí)的鞏固。國(guó)內(nèi)外已有不少文獻(xiàn)證明了翻轉(zhuǎn)課堂在臨床教學(xué)過程中的積極促進(jìn)作用[9-10]。本研究在對(duì)兒科住培學(xué)員的臨床教學(xué)中采用翻轉(zhuǎn)課堂模式，在課前傳遞相關(guān)知識(shí)，課堂中學(xué)員間、師生間進(jìn)行討論，在課后應(yīng)用知識(shí)。通過對(duì)比兩組住培學(xué)員操作技能考核和理論知識(shí)考核成績(jī)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組在理論考核成績(jī)、臨床實(shí)踐技能方面優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式能更加有效地強(qiáng)化住培學(xué)員對(duì)理論知識(shí)、實(shí)踐操作的認(rèn)識(shí)，提高臨床思維能力。在后續(xù)的調(diào)查問卷中也說明，試驗(yàn)組學(xué)員對(duì)臨床綜合思維能力、自主學(xué)習(xí)能力等的滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明試驗(yàn)組學(xué)員不僅取得了更好的理論考核成績(jī)，而且與對(duì)照組相比，表現(xiàn)出更高的學(xué)習(xí)效率和更加濃厚的學(xué)習(xí)興趣，增加了師生間的互動(dòng)溝通，使帶教老師能夠依據(jù)住培學(xué)員實(shí)際情況進(jìn)行針對(duì)性教學(xué)，最大程度地解決住培學(xué)員提出的問題，住培學(xué)員的知識(shí)水平及技能水平、解決臨床問題的能力均得到了巨大的提高。翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式明顯提高了兒科住培學(xué)員臨床教學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。

然而在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，翻轉(zhuǎn)課堂的帶教模式也存在著一定的問題與挑戰(zhàn)[11-12]。首先，兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的對(duì)象是各種醫(yī)學(xué)背景下的醫(yī)學(xué)生，他們有來自基層醫(yī)院新畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生、新入職的醫(yī)生、外單位委培人員、社會(huì)人員，也有高校專業(yè)學(xué)位的碩士研究生，他們的知識(shí)結(jié)構(gòu)以及臨床水平差異顯著，使得培訓(xùn)同質(zhì)化具有一定難度。在實(shí)踐過程中也發(fā)現(xiàn)，由于住培學(xué)員層次水平的差異，在翻轉(zhuǎn)課堂活動(dòng)中會(huì)影響團(tuán)隊(duì)的表現(xiàn)。其次，翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式需要住培學(xué)員在前期查閱大量的相關(guān)文獻(xiàn)資料，由于臨床工作已較為繁重，如果住培學(xué)員的學(xué)習(xí)態(tài)度不端正，前期收集資料的效果也會(huì)不佳。本研究在實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)，一部分住培學(xué)員主動(dòng)參與學(xué)習(xí)及解決問題的能力有待提高，在翻轉(zhuǎn)課堂中對(duì)帶教老師的要求比傳統(tǒng)教學(xué)模式更高[13]。帶教老師作為兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的主體，需要設(shè)計(jì)臨床培訓(xùn)內(nèi)容，運(yùn)用科學(xué)方法教授臨床理論、技能、思維及培養(yǎng)住培學(xué)員的綜合人文素質(zhì)，同時(shí)需要他們更加巧妙地提出問題、歸納要點(diǎn)及引導(dǎo)學(xué)員共同參與，如何培訓(xùn)合格的翻轉(zhuǎn)課堂帶教老師也是需要進(jìn)一步探討的問題。因此如何使不同人群同步融入翻轉(zhuǎn)課堂中，還需要進(jìn)一步探索[14]。

兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是兒科醫(yī)生終生教育承前啟后的重要階段，是醫(yī)師初入臨床并奠定良好基礎(chǔ)的關(guān)鍵所在。在規(guī)范化培訓(xùn)過程中，采取翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式在多個(gè)方面存在巨大的優(yōu)勢(shì)[15]，有利于住培學(xué)員個(gè)人臨床實(shí)踐能力、學(xué)習(xí)效率等各方面的提高[16]。然而如何進(jìn)一步整合各種背景下學(xué)員的融合也需要進(jìn)一步的探索，同時(shí)也對(duì)帶教老師提出了更高的要求?？傮w而言，翻轉(zhuǎn)課堂是一種創(chuàng)新的教學(xué)模式，實(shí)踐證明，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式，提示在今后的教學(xué)培訓(xùn)中需結(jié)合學(xué)科和學(xué)員的特點(diǎn)，不斷探索和創(chuàng)新，以更好地推進(jìn)兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的發(fā)展，提高培訓(xùn)質(zhì)量。