案例教學(xué)法與常規(guī)教學(xué)法在普外科實(shí)習(xí)中的應(yīng)用對(duì)比

李合

臨床醫(yī)生承擔(dān)著救死扶傷、護(hù)佑健康的神圣使命，需要在臨床實(shí)踐過(guò)程中，不斷地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題、積累經(jīng)驗(yàn)、提升能力。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐技能的重要環(huán)節(jié)，對(duì)于醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)是一個(gè)質(zhì)的飛躍，他們所面對(duì)的不再是書(shū)本或沒(méi)有生命的實(shí)驗(yàn)品，而是活生生的患者。醫(yī)學(xué)生能否通過(guò)實(shí)習(xí)把他們的理論知識(shí)應(yīng)用到具體患者上，是其能否成為一名合格醫(yī)生的關(guān)鍵。尤其是普外科屬于外科學(xué)中范圍最大的?？?，具有疾病種類(lèi)繁多、病情變化復(fù)雜、臨床操作性強(qiáng)等特點(diǎn)，需要醫(yī)學(xué)生對(duì)普外科理論知識(shí)與臨床實(shí)踐技能融會(huì)貫通，這也是當(dāng)前臨床實(shí)習(xí)教學(xué)面臨的重要挑戰(zhàn)[1-2]。常規(guī)教學(xué)法主要是以帶教老師的講授為主，實(shí)踐鍛煉過(guò)程多以教學(xué)查房的方式進(jìn)行，逐漸難以滿足普外科教學(xué)的需求[3-4]。為此，本研究選取2019年6月至2020年1月在海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外科進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的70名2015級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制本科學(xué)生作為研究對(duì)象，對(duì)比分析案例教學(xué)法與常規(guī)教學(xué)法在普外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果，以期為改良臨床實(shí)習(xí)教學(xué)方式提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2020年1月在海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外科進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的70名2015級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制本科生作為研究對(duì)象，其均具有較好的身體條件，能夠順利地完成實(shí)習(xí)課程任務(wù)。將學(xué)生隨機(jī)分為兩組：案例組（n=35）與常規(guī)組（n=35）。案例組中，學(xué)生的年齡為20～25歲，平均年齡（22.14±0.53）歲，其中男生20名，女生15名。常規(guī)組中，學(xué)生的年齡為20～25歲，平均年齡（22.12±0.57）歲；其中男生19名，女生16名。兩組基礎(chǔ)資料的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組

采用案例教學(xué)法，具體內(nèi)容包括：1）以帶教老師的講授為主，依照人民衛(wèi)生出版社《外科學(xué)》（第8版）的教學(xué)大綱，通過(guò)PPT課件講授理論知識(shí)，充分強(qiáng)調(diào)理論知識(shí)的重要性；2）實(shí)施床邊帶教，從與患者接觸和溝通開(kāi)始，在教學(xué)查房的過(guò)程中，帶領(lǐng)學(xué)生詢問(wèn)患者病史、完善病例資料、開(kāi)展體格檢查、查看分析檢查結(jié)果、共同問(wèn)診、講解診療要點(diǎn)、作出診斷和鑒別診斷、制定治療方案、進(jìn)行治療操作、觀察治療效果、幫助答疑解惑、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)等，引導(dǎo)學(xué)生在掌握理論知識(shí)的基礎(chǔ)上，按照正確的診斷思路去分析、思考；3）指導(dǎo)學(xué)生練習(xí)打結(jié)、剪線、單手縫合等基本操作，從小的清創(chuàng)縫合術(shù)開(kāi)始參與實(shí)施，逐步增加手術(shù)的復(fù)雜程度，嚴(yán)格把好術(shù)前正確診斷、術(shù)中正確操作、術(shù)后正確處理這“三關(guān)”；4）在臨床實(shí)習(xí)即將結(jié)束時(shí)，組織學(xué)生參加閉卷考試，考核合格后，填寫(xiě)實(shí)習(xí)鑒定意見(jiàn)，考核未合格者再次強(qiáng)化學(xué)習(xí)直至考試合格后填寫(xiě)實(shí)習(xí)鑒定意見(jiàn)。

1.2.2 案例組

在常規(guī)組的基礎(chǔ)上，采用案例教學(xué)法，具體內(nèi)容包括：1）案例準(zhǔn)備：結(jié)合即將講授的課程內(nèi)容，帶教老師提前1周精心選擇好合適的案例，并整理形成相關(guān)的資料，提出討論學(xué)習(xí)的目標(biāo)和內(nèi)容，附上思考問(wèn)題和討論方案，交由學(xué)生做好課前預(yù)習(xí)，組成不同的小組，提前查閱資料，課前討論形成小組意見(jiàn)，進(jìn)行課前測(cè)驗(yàn)。2）案例分析：帶教老師在完成教學(xué)大綱的授課內(nèi)容后，組織學(xué)生對(duì)案例進(jìn)行分組討論與分析，每名學(xué)生輪流主持討論，依次積極發(fā)言，有理有據(jù)地表達(dá)自己的觀點(diǎn)，從病史和病例基本情況介紹、治療方案的設(shè)計(jì)、治療過(guò)程的資料、診斷與鑒別診斷、病例討論、由病例引發(fā)的思考并對(duì)思考問(wèn)題表達(dá)自己的觀點(diǎn)和看法等方面，將理論知識(shí)及原理與臨床案例有機(jī)地結(jié)合起來(lái)。3）歸納總結(jié)：帶教老師負(fù)責(zé)引導(dǎo)討論方向，出現(xiàn)分歧時(shí)答疑解惑；在充分討論后，帶教老師對(duì)整個(gè)案例進(jìn)行總結(jié)歸納，對(duì)大家的表現(xiàn)進(jìn)行綜合點(diǎn)評(píng)，糾正討論過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)誤，表?yè)P(yáng)學(xué)生有亮點(diǎn)的思路。4）課后反饋：所有學(xué)生總結(jié)和上交學(xué)習(xí)成果，帶教老師根據(jù)每名醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)情況進(jìn)行反饋，精準(zhǔn)施教。5）教學(xué)查房：在經(jīng)過(guò)案例的詳細(xì)討論后，帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生前往典型案例的病房進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查房，進(jìn)一步將理論知識(shí)融入臨床實(shí)踐操作中。

1.3 觀察指標(biāo)

在臨床實(shí)習(xí)結(jié)束后，比較兩組學(xué)生的滿意度測(cè)評(píng)情況及實(shí)習(xí)考試成績(jī)之間的差異。滿意度測(cè)評(píng)采用自制問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，包括拓展知識(shí)面、增強(qiáng)學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)效率、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神、提高歸納分析能力、教學(xué)重點(diǎn)明確、教學(xué)方式滿意七個(gè)方面，由第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行不記名調(diào)查，學(xué)生在不受干擾的情況下自主填寫(xiě)滿意或者不滿意，從而確定對(duì)每個(gè)方面的滿意度測(cè)評(píng)情況。實(shí)習(xí)考試分為醫(yī)學(xué)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐技能兩個(gè)方面，滿分各50分，統(tǒng)一組織閉卷考試后統(tǒng)計(jì)成績(jī)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生滿意度測(cè)評(píng)情況比較

案例組醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生認(rèn)為案例式教學(xué)方式在拓展知識(shí)面、增強(qiáng)學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)效率、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神、提高歸納分析能力、教學(xué)重點(diǎn)明確、教學(xué)方式滿意方面皆優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)（表1）。

表1 兩組學(xué)生滿意度測(cè)評(píng)情況比較[名（%）]

2.2 兩組學(xué)生的實(shí)習(xí)考試成績(jī)比較

案例組學(xué)生的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐技能考試成績(jī)皆高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)（表 2）。

表2 兩組學(xué)生的實(shí)習(xí)考試成績(jī)比較（分，）

表2 兩組學(xué)生的實(shí)習(xí)考試成績(jī)比較（分，）

組別 醫(yī)學(xué)理論知識(shí) 臨床實(shí)踐技能案例組（n=35） 45.52±2.41 43.37±3.18常規(guī)組（n=35） 39.92±3.61 37.39±4.50 t值 7.633 6.421 P值 0.000 0.000

3 討論

臨床醫(yī)學(xué)是一門(mén)理論性與實(shí)踐性都很強(qiáng)的專業(yè)學(xué)科，畢業(yè)前的臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)整體教學(xué)過(guò)程中必需的、非常重要的最后階段，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生實(shí)際工作能力、檢驗(yàn)教學(xué)效果的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。普外科是外科學(xué)中極為重要的一個(gè)分支專業(yè)，具有極強(qiáng)的技術(shù)性和操作性，臨床醫(yī)生水平的提高依賴于知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的積累。而絕大部分醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)以前沒(méi)有途徑和機(jī)會(huì)獲取實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，臨床思維能力主要來(lái)源于課本，局限性較大[5-6]。臨床實(shí)習(xí)是一項(xiàng)非常重要而艱巨的過(guò)程，對(duì)每名醫(yī)學(xué)生的成長(zhǎng)都具有不可替代的重要作用，是培養(yǎng)一名合格醫(yī)生的必經(jīng)之路。在臨床帶教中，從理論到實(shí)踐是根本，必須以此為原則開(kāi)展臨床實(shí)習(xí)教學(xué)工作，才能確保臨床實(shí)習(xí)不會(huì)偏離方向，取得實(shí)效。因此，如何采取有效的實(shí)習(xí)教學(xué)措施，在較短的時(shí)間內(nèi)提高普外科實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，對(duì)于醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)都有著非常重要的意義[7-8]。

臨床案例教學(xué)是強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力培養(yǎng)、促進(jìn)教學(xué)與實(shí)踐有機(jī)融合的重要途徑，是推動(dòng)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革的重要手段。開(kāi)啟臨床案例教學(xué)新模式，是筆者所在醫(yī)院為規(guī)范臨床帶教和提高臨床教學(xué)質(zhì)量的又一次探索和嘗試，有效地豐富了臨床教學(xué)手段。研究結(jié)果顯示，案例組學(xué)生認(rèn)為案例教學(xué)法在拓展知識(shí)面、增強(qiáng)學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)效率、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神、提高歸納分析能力、教學(xué)重點(diǎn)明確、教學(xué)方式滿意等方面皆優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。筆者認(rèn)為，在傳統(tǒng)的帶教模式下，學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中普遍處于被動(dòng)的地位，進(jìn)而限制了學(xué)習(xí)能力與專業(yè)技能的提升。案例教學(xué)法相比于常規(guī)教學(xué)法，在普外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用能夠取得更高的教學(xué)滿意度，獲得了更多學(xué)生的認(rèn)可。分析其原因可能是，案例教學(xué)法是一種互動(dòng)式、開(kāi)放式的教學(xué)方法，是以學(xué)生為中心，以案例為基礎(chǔ)，通過(guò)呈現(xiàn)案例情境，將理論與實(shí)踐緊密結(jié)合，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題，從而掌握理論、形成觀點(diǎn)、提高能力的一種教學(xué)方式。通過(guò)案例準(zhǔn)備、案例分析、教學(xué)查房等過(guò)程，突出以案例教學(xué)為中心，帶教老師一步一步地帶教，全面激發(fā)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)積極性，將其醫(yī)學(xué)理論知識(shí)一步一步地結(jié)合到具體患者的診治過(guò)程之中，培養(yǎng)其濃厚的學(xué)習(xí)興趣，在學(xué)習(xí)、討論的過(guò)程中，學(xué)生的參與感更強(qiáng)，可以把難以理解的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)用動(dòng)手實(shí)踐的辦法加以解決，對(duì)于臨床知識(shí)的理解也會(huì)更深[9-10]。在對(duì)案例的深入分析和對(duì)思考問(wèn)題的解答過(guò)程中，能夠有效地促使學(xué)生進(jìn)行主動(dòng)思考，使自己的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)從抽象走向具體、從理論知識(shí)聯(lián)系到實(shí)際臨床案例，用理論來(lái)指導(dǎo)實(shí)踐，用實(shí)踐來(lái)檢驗(yàn)理論，將理論和實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合，以便更直觀地學(xué)習(xí)與吸收，并真正參與到對(duì)實(shí)際患者的診斷和治療過(guò)程中，能夠有效檢驗(yàn)與核實(shí)對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的掌握情況，學(xué)習(xí)效果更好[11]。案例教學(xué)法更加注重臨床思維能力的培養(yǎng)與鍛煉，在普外科案例的討論、分析過(guò)程中，激烈的組間討論可以讓學(xué)生更好地把疾病知識(shí)融合到臨床決策中去，有效地彌補(bǔ)了常規(guī)教學(xué)法中理論知識(shí)教學(xué)與臨床實(shí)踐教學(xué)脫節(jié)的不足，從而有利于規(guī)范化、專業(yè)化臨床思維的養(yǎng)成，促進(jìn)理論知識(shí)向解決臨床實(shí)踐問(wèn)題的方向轉(zhuǎn)變[12-13]。同時(shí)，研究結(jié)果顯示案例組學(xué)生的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐技能考試成績(jī)皆高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。筆者認(rèn)為，在普外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，應(yīng)用案例教學(xué)法相比于常規(guī)教學(xué)法更加注重體現(xiàn)以案例為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心，打破傳統(tǒng)以教師為中心的說(shuō)教式、灌輸式的教學(xué)模式，能夠讓學(xué)生投入到以案例為先導(dǎo)的問(wèn)題的學(xué)習(xí)中，通過(guò)合作的方式思考、學(xué)習(xí)，環(huán)環(huán)相扣、層層遞進(jìn)，獨(dú)立分析和解決問(wèn)題，主動(dòng)探尋蘊(yùn)含在典型案例之中的知識(shí)點(diǎn)，從而大幅地提高學(xué)生的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐技能水平，具有較高的教學(xué)質(zhì)量。

綜上所述，與常規(guī)教學(xué)法相比，在普外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用案例教學(xué)法，能夠大幅增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)效率、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神、提高醫(yī)學(xué)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐技能水平，具有更高的教學(xué)滿意度。