MDT式壓瘡預(yù)防管理干預(yù)在脊柱后入路手術(shù)老年患者中的應(yīng)用

王韞琦，張麗

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 手術(shù)部，河南 鄭州 450000)

壓力性損傷是臨床困擾醫(yī)護人員的難題之一，患者機體因長時間機械性壓迫，出現(xiàn)局部血液循環(huán)不暢和持續(xù)性缺氧，從而導(dǎo)致其局部組織壞死，是患者常見并發(fā)癥[1]。脊柱后入路手術(shù)患者需長時間保持俯臥位，尤其老年患者皮膚著力點極易發(fā)生壓瘡，因此壓瘡預(yù)防已成為醫(yī)護人員關(guān)注重點。多學(xué)科團隊協(xié)作(MDT)是現(xiàn)階段醫(yī)療體系重視的一種診療模式，不同學(xué)科的專業(yè)人才為解決同一疑難問題各抒己見、互相討論，最后形成的診療方案，對提升治療效果有顯著作用[2-3]。本研究以鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的85例脊柱后入路手術(shù)老年患者為對象，實施MDT式壓瘡預(yù)防管理，旨在為臨床壓瘡護理工作創(chuàng)造新的可能性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年1月至2020年1月收治的85例脊柱后入路手術(shù)老年患者，按照患者入院順序編號分組。其中對照組42例，男25例，女17例；年齡61～82歲，平均(71.68±5.02)歲；病因：墜落傷11例、撞擊傷12例、其他19例。MDT組43例，男24例，女19例；年齡61～80歲，平均(70.89±4.51)歲；病因：墜落傷12例、撞擊傷14例、其他17例。兩組一般資料均衡可比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為脊柱后入路手術(shù)，體位為俯臥位；(2)患者家屬已簽訂知情同意書；(3)患者年齡＞60歲；(4)皮膚無破損；(5)手術(shù)時間均超過2 h。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并糖尿?。?2)存在精神障礙疾?。?3)存在凝血功能障礙；(4)癌癥晚期患者；(5)因疾病原因禁止翻身。

1.3 方法

對照組實施常規(guī)壓瘡管理。護理人員于術(shù)前評估患者的壓瘡風(fēng)險和營養(yǎng)狀況，檢查患者全身皮膚，對存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者術(shù)前予以腸內(nèi)腸外結(jié)合的營養(yǎng)支持，高危壓瘡風(fēng)險患者術(shù)中使用預(yù)防敷料，如水膠體、海綿墊等，在皮膚受壓部位涂抹賽膚潤，提醒出現(xiàn)壓瘡的患者及時遵醫(yī)囑并對其予以針對性治療措施。

MDT組實施MDT式壓瘡預(yù)防管理。(1)組建MDT壓瘡管理小組。由科室護士長作為組長，負(fù)責(zé)?？谱o士壓瘡預(yù)防知識培訓(xùn)及現(xiàn)場操作指導(dǎo)，組織MDT會診、查房，監(jiān)督護理質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)護理方案等。另外，小組核心成員包括營養(yǎng)科、感染科、外科、ICU等?？漆t(yī)生，以及科室內(nèi)護理經(jīng)驗3年以上的護士，其中?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)各自專科領(lǐng)域的相關(guān)咨詢和技術(shù)指導(dǎo)，選擇其中一名?？谱o士作為小組秘書，負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)小組成員、協(xié)助多學(xué)科查房、會診記錄等。通過釘釘建立“MDT壓瘡管理群”作為多學(xué)科日常交流平臺。(2)MDT壓瘡預(yù)防措施實施。①MDT術(shù)前評估。營養(yǎng)師采用NRS 2002營養(yǎng)風(fēng)險評估量表評估患者的營養(yǎng)風(fēng)險，?？谱o士采用Munro圍術(shù)期成人壓瘡風(fēng)險評估量表評估患者的壓瘡風(fēng)險，感染科、外科醫(yī)生結(jié)合患者病史、體征、病程、查體結(jié)果評估患者病情和感染發(fā)生率。各學(xué)科評估結(jié)束后聯(lián)合會診，為患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險分級，包括低風(fēng)險、中風(fēng)險、高風(fēng)險三個等級，不同風(fēng)險等級患者實施對癥壓瘡預(yù)防干預(yù)。②低風(fēng)險壓瘡干預(yù)。低風(fēng)險患者床頭設(shè)置綠色警示標(biāo)識，不需要采取強化營養(yǎng)支持，營養(yǎng)師提供合理的飲食建議，護士每天檢查患者的飲食情況。術(shù)中在患者壓瘡高發(fā)部位(下頜部、膝部、脛骨前段等)下放置軟墊。術(shù)后再次評估患者壓瘡風(fēng)險，及時調(diào)整風(fēng)險等級。定期更換患者的床單被罩，注意病房通風(fēng)，保持干燥適宜環(huán)境，叮囑家屬每3 h協(xié)助患者翻身一次。專科護士每天壓瘡查房一次，檢查患者全身皮膚狀況，詢問患者皮膚是否存在麻木、疼痛等癥狀。③中風(fēng)險壓瘡干預(yù)。中風(fēng)險患者床頭設(shè)置黃色警示標(biāo)識，給予腸內(nèi)+腸外的綜合營養(yǎng)支持，可經(jīng)口進(jìn)食的患者以經(jīng)口進(jìn)食為主，輔助靜脈輸注營養(yǎng)液，對無法經(jīng)口進(jìn)食的患者鼻飼營養(yǎng)乳劑聯(lián)合靜脈輸注營養(yǎng)液。手術(shù)時在患者身下放置可調(diào)節(jié)保溫毯，溫度設(shè)置為40℃，促進(jìn)患者血液循環(huán)，同時在受壓皮膚上涂抹賽膚潤并鋪墊膠體敷料，注意男性生殖器的減壓防護，術(shù)中監(jiān)測患者的皮膚溫度。術(shù)后MDT壓瘡管理小組每2 d聯(lián)合查房1次，護理人員觀察患者壓瘡情況，對其及時采取抗感染和外科治療，并同步強化營養(yǎng)支持。④高風(fēng)險壓瘡干預(yù)。高風(fēng)險患者床頭設(shè)置紅色警示標(biāo)識，術(shù)前、術(shù)后為患者加強腸內(nèi)+腸外的綜合營養(yǎng)支持，除營養(yǎng)液和營養(yǎng)乳劑外，依據(jù)患者飲食愛好定制營養(yǎng)餐，鼻飼3～4餐/d。術(shù)中在中風(fēng)險患者實施措施基礎(chǔ)上，安置患者體位時動作輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，防止皮膚張力過大及床單褶皺，依據(jù)體位適當(dāng)調(diào)節(jié)手術(shù)床前后傾角度，消毒水滲入皮膚時及時擦拭，盡量保持患者皮膚、床單、墊單干燥。術(shù)中加強對受壓皮膚的觀察，每小時按摩護理一次，必要時可對特殊著力點進(jìn)行按摩。聯(lián)合手術(shù)醫(yī)生意見，術(shù)后可適當(dāng)調(diào)整患者下頜、膝部、足跟等易壓瘡部位的位置。術(shù)后增加患者體位變化頻率和變換技術(shù)，MDT壓瘡管理小組每天聯(lián)合查房1次，針對患者壓瘡發(fā)生情況制定針對性治療方案。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 壓力性損傷風(fēng)險評估

評估工具：Munro圍術(shù)期成人壓瘡風(fēng)險評估量表[4]，評估時間為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，其中術(shù)中評分為術(shù)前與術(shù)中得分之和，總分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后累計評分。術(shù)前評估項目包括體質(zhì)量指數(shù)、年齡、營養(yǎng)狀況、30～180 d內(nèi)體質(zhì)量降低情況、健康不利因素、患者活動度；術(shù)中評估項目包括血壓波動情況、麻醉類型、術(shù)中表面移動情況、ASA評分、潮濕程度、患者體位、體溫；術(shù)后評估項目包括出血量、手術(shù)時間等。除健康不利因素為1～6分，其余每個條目均為1～3分，總分分值范圍為15～48分，得分越高壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險越高?！?6分(低風(fēng)險)；17～30分(中風(fēng)險)；＞30分(高風(fēng)險)。

1.4.2 壓瘡發(fā)生情況

評估工具：NPUAP壓瘡分期系統(tǒng)[5]，評估時間：手術(shù)結(jié)束后。評估標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期：皮膚完整但有紅斑，局部存在麻痛、紅腫；Ⅱ期：局部皮膚呈紫紅色，表現(xiàn)為淺表開放的紅粉色創(chuàng)面或水皰，無壞死組織潰瘍，有疼痛、硬腫感覺；Ⅲ期：全皮層破損，可見皮下脂肪，有腐肉但未涉及深部組織；Ⅳ期：全皮層缺損，伴有骨骼、肌肉暴露，傷口表面有腐肉或焦痂。

1.4.3 營養(yǎng)狀況

評估工具：NRS 2002營養(yǎng)風(fēng)險評估量表[6]；評估時間：干預(yù)前后。該量表內(nèi)容包括營養(yǎng)狀態(tài)(0～6分)、疾病狀態(tài)(1～6分)、年齡(70歲及以上得1分)，總分分值范圍為1～13分，得分越高營養(yǎng)狀況越差。其中總評分≥3分表示患者營養(yǎng)狀況差；總評分＜3分表示營養(yǎng)狀況尚可，但需每周復(fù)查營養(yǎng)評定。

1.4.4 患者滿意度

評估工具：PZB的服務(wù)質(zhì)量量表(Servqual)[7]，評估時間：干預(yù)后。該量表從可靠性、反應(yīng)性、保證性、有形性、移情性5個維度出發(fā)，每個維度計0～5分，總分范圍為0～25分，得分越高患者滿意度越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

選擇SPSS 25.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料以±s表示，t檢驗；計數(shù)資料以%表示，χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組壓力性損傷風(fēng)險評估比較

MDT組低風(fēng)險發(fā)生率高于對照組，中風(fēng)險、高風(fēng)險發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組壓力性損傷風(fēng)險評估比較[n(%)]

2.2 兩組壓瘡發(fā)生情況比較

MDT組Ⅰ期(9.30%)、Ⅱ期(4.65%)發(fā)生率低于對照組(30.95%、23.81%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組Ⅲ期、Ⅳ期發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組壓瘡發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 兩組營養(yǎng)狀況比較

干預(yù)前兩組營養(yǎng)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后兩組營養(yǎng)評分低于干預(yù)前，且MDT組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組營養(yǎng)狀況比較(± s )

表3 兩組營養(yǎng)狀況比較(± s )

注：與同組干預(yù)前比較，①P＜0.05

單位：分組別 例數(shù) 營養(yǎng)狀況評分干預(yù)前 干預(yù)后MDT組 43 4.59±0.63 2.46±0.17①對照組 42 4.42±0.48 3.02±0.29①t 1.397 10.892 P 0.166 ＜0.001

2.4 兩組患者滿意度比較

MDT組患者滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者滿意度比較(± s )

表4 兩組患者滿意度比較(± s )

單位：分組別 例數(shù) 可靠性評分 反應(yīng)性評分 保證性評分 有形性評分 移情性評分 滿意度評分MDT組 43 4.32±0.47 3.91±0.52 4.08±0.41 3.74±0.36 4.23±0.59 20.28±3.46對照組 42 3.51±0.30 3.25±0.33 3.45±0.29 3.28±0.17 3.49±0.31 16.98±2.67 t 9.446 6.968 8.161 7.503 7.213 4.915 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討 論

壓瘡存在于各種類型的醫(yī)療機構(gòu)中，目前已成為世界性的健康難題，壓瘡的預(yù)防和管理也是醫(yī)院衡量護理質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)[8]。手術(shù)患者是壓瘡預(yù)防的重點人群，由于長時間的肢體制動使受壓皮膚承受巨大壓力，對此患者出現(xiàn)急性壓瘡的風(fēng)險較高，同時增加其身心痛苦[9]，故采取有效的壓瘡預(yù)防護理具有重要意義。

壓瘡的發(fā)生和治療與諸多因素相關(guān)，據(jù)報道[10-11]，營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病等均為影響壓瘡發(fā)生和治療效果的重要因素，該癥狀與多個學(xué)科相關(guān)。鑒于此，多學(xué)科診療預(yù)防和治療壓瘡具有一定必要性。本研究組建MDT壓瘡管理小組，對脊柱后入路手術(shù)老年患者進(jìn)行MDT式壓瘡預(yù)防管理。結(jié)果顯示，與對照組比較，MDT組患者的壓瘡發(fā)生風(fēng)險和壓瘡發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，這表明MDT模式對改善患者的壓瘡狀況具有良好效果。分析原因認(rèn)為，MDT模式能針對患者的壓瘡問題，經(jīng)過相關(guān)?？频墓餐懻揫12-13]，發(fā)現(xiàn)利用?？漆t(yī)生的相關(guān)技術(shù)優(yōu)勢制定出更加精準(zhǔn)、有效的治療護理方案，在避免單一學(xué)科對壓瘡認(rèn)知片面性的同時，還能提高醫(yī)患溝通效率。本研究MDT壓瘡管理小組由營養(yǎng)科、感染科、外科、ICU等相關(guān)學(xué)科組成，通過采取術(shù)前術(shù)后合理營養(yǎng)支持、術(shù)后抗感染治療、外科針對性壓瘡治療、ICU加強監(jiān)護等多學(xué)科措施，對預(yù)防老年患者壓瘡發(fā)生有積極作用。同時研究依據(jù)多學(xué)科評估結(jié)果劃分患者壓瘡風(fēng)險等級，不同等級實施不同治療護理措施，該法促使管理措施更加具有針對性和有效性，進(jìn)而能提升壓瘡預(yù)防管理效果。

本研究結(jié)果表明，與干預(yù)前比較，干預(yù)后MDT組患者的營養(yǎng)評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，該結(jié)果提示MDT式壓瘡預(yù)防管理模式對改善患者營養(yǎng)狀態(tài)效果顯著。有研究[14-15]指出，營養(yǎng)失調(diào)是壓瘡發(fā)生的重要因素，蛋白質(zhì)、微量元素、維生素與皮膚狀態(tài)和傷口愈合關(guān)系密切，營養(yǎng)干預(yù)是預(yù)防和管理壓瘡的必要措施。本研究聯(lián)合營養(yǎng)科專家對不同壓瘡風(fēng)險等級患者實施營養(yǎng)支持策略，確保患者術(shù)前有良好的營養(yǎng)狀態(tài)接受手術(shù)，術(shù)后能充分滿足傷口愈合時的營養(yǎng)消耗，加強壓瘡預(yù)防管理效果。此外，結(jié)果還顯示患者對MDT式壓瘡預(yù)防管理的滿意度更高，進(jìn)一步說明該模式有較高的應(yīng)用價值。

綜上所述，MDT式壓瘡預(yù)防管理對脊柱后入路手術(shù)老年患者壓瘡發(fā)生風(fēng)險和壓瘡發(fā)生率有積極影響，還能改善患者營養(yǎng)狀況，提升患者滿意度。