LPFP與PFNA內(nèi)固定術(shù)治療不同類(lèi)型老年股骨粗隆間骨折的療效及并發(fā)癥觀察

吳茗莎

(南陽(yáng)市中心醫(yī)院 骨一科，河南 南陽(yáng) 473005)

股骨粗隆間骨折患者的高發(fā)年齡段為70歲。因股骨粗隆間具有豐富的血液循環(huán)供應(yīng)，故患者骨折后愈合度較高，但是極易出現(xiàn)髖內(nèi)翻。病人由于長(zhǎng)期床上制動(dòng)，且年齡過(guò)大，極易引發(fā)多種并發(fā)癥，約有15%～20%的病死率[1]。大粗隆和小粗隆之間為股骨粗隆部位[2]，股骨干上后內(nèi)側(cè)為小粗隆，附著髖腰肌。高齡病人因驟然跌撲、扭轉(zhuǎn)下肢，大粗隆直接觸地引發(fā)骨折。在向前呈角、內(nèi)翻的作用下，粗隆部可出現(xiàn)嵌壓小粗隆、髖內(nèi)翻畸形等癥狀，一般為粉碎型粗隆部骨折。有研究指出[3]，股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折高齡患者予以股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘療法術(shù)后髖關(guān)節(jié)恢復(fù)較佳。本研究選取南陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的76例老年股骨粗隆間骨折患者，觀察老年股骨粗隆間骨折不同類(lèi)型進(jìn)行股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)與股骨近端鎖定解剖板(LPFP)內(nèi)固定術(shù)治療的臨床效果和并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取本院2020年2月至2022年2月收治的76例老年股骨粗隆間骨折患者，根據(jù)治療方式的不同分組，分為對(duì)照組(N=38)、觀察組(N=38)。76例老年股骨粗隆間骨折患者中有男性46例，女性30例；年齡70～78歲，平均(75.2±3.1)歲；病變部位：左側(cè)40例，右側(cè)36例；骨折Evans分型：I型10例，Ⅱ型14例，Ⅲ型20例，IV型16例，V型16例。觀察組中有男性23例，女性15例；年齡70～78歲，平均年齡(75.3±3.1)歲；病變部位：左側(cè)20例，右側(cè)18例；骨折Evans分型：I型5例，Ⅱ型7例，Ⅲ型10例，IV型8例，V型8例。對(duì)照組有中男性23例，女性15例；年齡70～78歲，平均年齡(75.2±3.2)歲；病變部位：左側(cè)20例，右側(cè)18例；骨折Evans分型：I型5例，Ⅱ型7例，Ⅲ型10例，IV型8例，V型8例。兩組的骨折Evans分型、病變部位、性別、平均年齡等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)創(chuàng)傷后局部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙較為明顯；腫脹、壓痛、肢體短縮、遠(yuǎn)側(cè)骨折段處于極度外旋位置，嚴(yán)重者可達(dá)到90°外旋，還可伴有內(nèi)收畸形[4]；(2)臨床經(jīng)核磁共振、CT、X線檢查、近期外傷史明確診斷，全部病例均為單側(cè)發(fā)病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后失訪；(2)凝血功能異常；(3)機(jī)體狀態(tài)無(wú)法耐受手術(shù)；(4)其他部位骨折、病理性骨折；(5)精神異常。

1.2 方法

觀察組進(jìn)行PFNA內(nèi)固定術(shù)治療，病人體位為仰臥位，醫(yī)護(hù)人員予以其腰硬聯(lián)合麻醉，患肢予以骨科牽引床牽引，骨折復(fù)位予以C臂機(jī)透視下完成，予以PFNA內(nèi)固定，縱向切開(kāi)患側(cè)股骨大粗隆定點(diǎn)近端外側(cè)4～6 cm，根據(jù)操作需要可延長(zhǎng)切口大??；股骨髓腔內(nèi)置入導(dǎo)針，進(jìn)針點(diǎn)為大粗隆定點(diǎn)處，股骨干予以軟鉆擴(kuò)髓；完成擴(kuò)髓后，PFNA主釘順導(dǎo)針導(dǎo)入，瞄準(zhǔn)器監(jiān)測(cè)下插入螺旋刀片、遠(yuǎn)端鎖釘，擰緊。監(jiān)測(cè)下確認(rèn)骨折復(fù)位和內(nèi)固定部位。

對(duì)照組進(jìn)行LPFP內(nèi)固定術(shù)治療，體位選擇和麻醉方式與觀察組相同；縱向切開(kāi)股骨大粗隆向遠(yuǎn)端外側(cè)，長(zhǎng)約4～6 cm，完全顯露骨折端，復(fù)位骨折處，臨時(shí)固定克氏針，明確適宜位置后將鎖定螺釘擰入后固定，C臂機(jī)監(jiān)測(cè)前傾角，打入3個(gè)近端導(dǎo)針，在C臂機(jī)的透視下完成良好的位置固定，將股骨距拉力釘打入，和鋼板角度呈現(xiàn)120°，至軟骨下1.5 cm，臨時(shí)固定克氏針，骨折遠(yuǎn)端予以3個(gè)鎖定釘，2個(gè)拉力釘固定呈95°角，鎖釘螺釘替代普通拉力螺釘完成固定，確定未發(fā)生移位。

1.3 觀察指標(biāo)

分析兩組兩組臨床指標(biāo)(骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間、下床負(fù)重時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間)；分析兩組治療前后的世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定簡(jiǎn)表(WHOQOL-BREF評(píng)分)、Harris-髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分；分析兩組術(shù)后生物力學(xué)特性(載荷800 N時(shí)壓縮移位、載荷800 N時(shí)壓縮剛度、扭轉(zhuǎn)1.5°扭矩、扭轉(zhuǎn)1.5°時(shí)扭轉(zhuǎn)剛度)；分析兩組術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[5]

世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定簡(jiǎn)表(WHOQOLBREF)：分值0～100分，生活質(zhì)量與分值呈正相關(guān)。

Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分共有9個(gè)子條目，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度(1個(gè))、畸形(1個(gè))、功能(6個(gè))、疼痛(1個(gè))，分值范圍0～100分，髖關(guān)節(jié)功能與評(píng)分呈正相關(guān)。

生理鹽水浸濕標(biāo)本，將標(biāo)本表面置入克氏釘，股骨干冠狀面處于內(nèi)收位，夾具固定于萬(wàn)能材料試驗(yàn)機(jī)主機(jī)底座上，長(zhǎng)軸和地面呈25°；扭轉(zhuǎn)載荷試驗(yàn)：按下肢外旋予以漸進(jìn)式夾具扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)，5°/min加載速度，評(píng)估角度改變，當(dāng)角度改變曲線穩(wěn)定后，持續(xù)加載20 s后停止加載，最大加載力低于2 kN；壓縮載荷試驗(yàn)：予以靜力加壓模式緩慢加壓，設(shè)置10 N/s加載速度，分析位移改變，當(dāng)位移曲線趨于穩(wěn)定后，持續(xù)加載20 s后停止，評(píng)估載荷800 N時(shí)的壓縮位移、剛度、扭轉(zhuǎn)1.5°扭矩、扭轉(zhuǎn)1.5°時(shí)扭轉(zhuǎn)剛度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0軟件系統(tǒng)處理分析全部數(shù)據(jù)，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，采用±s表示，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，采用%表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較

與對(duì)照組相比，觀察組的骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間、下床負(fù)重時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間等臨床指標(biāo)顯著減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較(± s )

表1 兩組臨床指標(biāo)比較(± s )

組別 例數(shù) 骨折愈合時(shí)間/周 住院時(shí)間/d 下床負(fù)重時(shí)間/d 術(shù)中出血量/mL 切口長(zhǎng)度/cm 手術(shù)時(shí)間/min觀察組 38 11.2±2.1 18.4±1.4 7.5±1.3 96.7±5.8 4.1±0.2 43.1±6.2對(duì)照組 38 17.3±2.9 26.5±2.6 11.7±2.4 121.5±11.3 6.6±1.4 64.6±9.4 t 10.50 16.91 9.49 12.04 10.90 11.77 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

與術(shù)前相比，兩組術(shù)后的WHOQOL-BREF評(píng)分、Harris-髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均有增高，而與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后WHOQOL-BREF評(píng)分、Harris-髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(± s )

表2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(± s )

單位：分組別 例數(shù) WHOQOL-BREF評(píng)分 t P Harris-髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分 t P術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 38 52.2±5.1 87.3±10.9 17.98 ＜0.01 51.5±6.5 82.3±8.9 17.23 ＜0.01對(duì)照組 38 52.3±5.2 66.5±7.6 9.51 ＜0.01 51.4±6.4 70.5±7.6 11.85 ＜0.01 t 0.08 9.65 0.07 6.22 P 0.93 ＜0.01 0.95 ＜0.01

2.3 兩組治療前后生物力學(xué)指標(biāo)比較

與術(shù)前相比，兩組載荷800 N時(shí)壓縮移位均有下降，術(shù)后載荷800 N時(shí)壓縮剛度、扭轉(zhuǎn)1.5°扭矩、扭轉(zhuǎn)1.5°時(shí)扭轉(zhuǎn)剛度均有增高，但與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后載荷800 N時(shí)壓縮移位均有下降，載荷800 N時(shí)壓縮剛度、扭轉(zhuǎn)1.5°扭矩、扭轉(zhuǎn)1.5°時(shí)扭轉(zhuǎn)剛度顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3，續(xù)表3。

表3 兩組治療前后生物力學(xué)指標(biāo)比較(± s )

表3 兩組治療前后生物力學(xué)指標(biāo)比較(± s )

組別 例數(shù) 載荷800 N時(shí)壓縮位移/mm t P 載荷800 N時(shí)壓縮剛度/(N·mm-1) t P術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 38 1.2±0.7 0.8±0.2 3.39 ＜0.01 515.5±6.5 602.3±8.9 48.55 ＜0.01對(duì)照組 38 1.3±0.6 1.0±0.4 2.56 0.01 515.4±6.4 570.5±7.6 34.19 ＜0.01 t 0.67 2.76 0.07 16.75 P 0.51 ＜0.01 0.95 ＜0.01

續(xù)表3 兩組治療前后生物力學(xué)指標(biāo)比較(± s )

續(xù)表3 兩組治療前后生物力學(xué)指標(biāo)比較(± s )

組別 例數(shù) 扭轉(zhuǎn)1.5°扭距/(N·m) t P 扭轉(zhuǎn)1.5°時(shí)扭轉(zhuǎn)剛度/(N·m/°) t P術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 38 2.1±0.4 3.5±1.3 6.35 ＜0.01 2.2±0.9 3.9±1.4 6.30 ＜0.01對(duì)照組 38 2.2±0.5 2.7±0.8 3.27 ＜0.01 2.3±0.8 2.5±1.0 2.96 0.03 t 0.96 3.23 0.51 5.02 P 0.34 ＜0.01 0.61 ＜0.01

2.4 兩組的術(shù)后并發(fā)癥比較

與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后尿路感染、下肢靜脈血栓、內(nèi)固定松動(dòng)、髖內(nèi)翻、骨折延遲愈合等并發(fā)癥顯著減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

本研究結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，觀察組的骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間、下床負(fù)重時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間顯著減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；與術(shù)前相比，兩組術(shù)后的WHOQOL-BREF評(píng)分、Harris-髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均有增高，而與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后的WHOQOL-BREF評(píng)分、Harris-髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均顯著增高，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；與術(shù)前相比，兩組術(shù)后載荷800 N時(shí)壓縮剛度、扭轉(zhuǎn)1.5°扭矩、扭轉(zhuǎn)1.5°時(shí)扭轉(zhuǎn)剛度均有增高，而載荷800 N時(shí)壓縮移位均有下降，但與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后載荷800 N時(shí)壓縮剛度、扭轉(zhuǎn)1.5°扭矩、扭轉(zhuǎn)1.5°時(shí)扭轉(zhuǎn)剛度顯著增高，而載荷800 N時(shí)壓縮移位顯著減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后尿路感染、下肢靜脈血栓、內(nèi)固定松動(dòng)、髖內(nèi)翻、骨折延遲愈合等并發(fā)癥顯著減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。上述結(jié)果與付會(huì)斌的研究[5]結(jié)果大體一致，PFNA系統(tǒng)屬于閉合復(fù)位髓內(nèi)釘系統(tǒng)，其螺旋刀片鎖定技術(shù)替代了螺釘固定，螺旋刀片未鎖定時(shí)在骨質(zhì)內(nèi)自旋轉(zhuǎn)入，可填壓骨質(zhì)，當(dāng)骨質(zhì)鎖定刀片后鉚合骨質(zhì)，松動(dòng)性較小，穩(wěn)定性更高。而LPFP的模板為近端股骨解剖形態(tài)[6-7]，其生物力學(xué)原理為成角設(shè)計(jì)螺釘及鋼板，進(jìn)而穩(wěn)定骨折端，與骨折旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生接抗力，但LPFP手術(shù)具有較大的創(chuàng)傷性[8]，術(shù)中過(guò)多剝離軟組織，會(huì)延遲骨折愈合時(shí)間，對(duì)內(nèi)固定的效果產(chǎn)生一定的影響。生物力學(xué)研究[9-11]發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定療法會(huì)對(duì)骨折周?chē)难┖徒M織造成破壞，且鉆孔螺釘過(guò)程中會(huì)較大程度的破壞骨質(zhì)，而老年人常合并骨質(zhì)疏松，固定骨折的穩(wěn)定性較差，骨量可直接影響生物力學(xué)的特性的局部恢復(fù)。PFNA中心固定螺旋刀片，可更緊密的壓縮松質(zhì)骨，保證良好的固定骨折塊，其生物力學(xué)的穩(wěn)定性更強(qiáng)[11-14]。另外，PFNA可自體提高生理應(yīng)力，促進(jìn)功能康復(fù)，進(jìn)而促進(jìn)骨折愈合[15-18]。而LPFP具有較低的力學(xué)穩(wěn)定性，術(shù)后極易出現(xiàn)骨愈合延遲、釘板斷裂、松脫。

綜上所述，與LPFP內(nèi)固定術(shù)相比，老年股骨粗隆間骨折不同類(lèi)型PFNA內(nèi)固定術(shù)可促進(jìn)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)及加速骨折愈合，生物力學(xué)性能優(yōu)越、可簡(jiǎn)單操作、創(chuàng)傷性較小，并發(fā)癥少。