重型血友病A患兒關(guān)節(jié)出血與血FⅧ活性及TEG指標(biāo)的關(guān)系研究

劉云婧

[鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(河南省兒童醫(yī)院鄭州兒童醫(yī)院) 血液病實(shí)驗(yàn)室，河南 鄭州 450000]

血友病是臨床常見(jiàn)的先天性出血性疾病，血友病A作為其主要類(lèi)型，臨床又對(duì)其稱(chēng)第Ⅷ因子缺乏癥，是用第Ⅷ因子的cDNA探針(p1.8)與限制性?xún)?nèi)切酶BglⅠ消化后的DNA進(jìn)行Southerm印跡雜交，是臨床常見(jiàn)的遺傳學(xué)疾病[1-2]。血友病A容易出血，且常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)、肌肉深部出血，反復(fù)關(guān)節(jié)出血可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)病變、關(guān)節(jié)障礙，嚴(yán)重者導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和殘疾[3-4]。因此早期明確診斷，判斷出血對(duì)患兒生活質(zhì)量有重要意義。凝血因子Ⅷ常參與血液凝固過(guò)程，其主要是在出血時(shí)被生理性激活，聯(lián)合血小板粘連共同填補(bǔ)血管缺口。研究顯示[5-6]，凝血因子FⅧ缺乏是血友病A患兒典型的臨床特征，因此分析血FⅧ活性水平與患兒關(guān)節(jié)出血的關(guān)系現(xiàn)已引起研究者們的廣泛關(guān)注。目前臨床對(duì)于機(jī)體凝血機(jī)制的評(píng)價(jià)常通過(guò)參考凝血指標(biāo)和血栓彈力圖(TEG)臨床指標(biāo)，TEG是從血小板聚集、凝血和纖溶等動(dòng)態(tài)過(guò)程進(jìn)行臨床監(jiān)測(cè)，并模擬人體凝血過(guò)程的相關(guān)機(jī)制，進(jìn)而展示血液凝固—纖溶的動(dòng)態(tài)變化，常用于監(jiān)測(cè)和分析血樣中的凝結(jié)狀態(tài)[7-8]。然而目前臨床對(duì)重型血友病A患兒關(guān)節(jié)出血與TEG指標(biāo)之間關(guān)系的研究相對(duì)較少，故本次研究旨在探討重型血友病A患兒關(guān)節(jié)出血與血FⅧ活性及TEG指標(biāo)的關(guān)系，為臨床提供一定參考和幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年1月至2022年1月在鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治的76例重型血友病A患兒作為研究對(duì)象。根據(jù)是否伴有關(guān)節(jié)出血分組為出血組(N=22)與未出血組(N=54)。出血組：年齡3～13歲，平均(8.34±2.27)歲；身高84～146 cm，平均(114.87±15.34)cm；體重15～42 kg，平均(28.36±6.37)kg。未出血組：年齡3～13歲，平均(8.41±2.19)歲；身高84～146 cm，平 均(114.61±15.42)cm； 體 重15～42 kg， 平均(28.22±6.30)kg。出血組與未出血組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本次研究符合《赫爾辛基宣言》基本要求，且經(jīng)本院倫理委員會(huì)通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合重型血友病A的臨床診斷指南，F(xiàn)Ⅷ:C＜1%[9]；(2)均為男性患兒。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)72 h內(nèi)應(yīng)用血漿制品、凝血因子治療；(2)認(rèn)知異常；(3)臨床資料不完整。

關(guān)節(jié)出血判定標(biāo)準(zhǔn)：患兒自覺(jué)關(guān)節(jié)感覺(jué)異常，伴以下任何一條：(1)關(guān)節(jié)表面腫脹或皮溫暖；(2)疼痛；(3)進(jìn)行性活動(dòng)受限或四肢較平日活動(dòng)困難[10]。對(duì)于嬰兒或小幼兒，僅不愿活動(dòng)四肢可能提示有關(guān)節(jié)或肌肉出血。

1.2 方法

根據(jù)本研究目的設(shè)計(jì)調(diào)查表，收集患兒一般臨床資料，包括年齡、身高、體重、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、血友病關(guān)節(jié)健康評(píng)分(HJHS)、凝血因子Ⅷ的活性(FⅧ:C)和TEG相關(guān)指標(biāo)。

1.3 TEG、FⅧ:C和APTT檢測(cè)

采集患兒空腹靜脈血2.7 mL置于枸緣酸鈉抗凝(血∶抗凝劑體積為9∶1)的真空采血管，混勻后放置30 min，取1 mL進(jìn)行TEG檢測(cè)，記錄凝血反應(yīng)時(shí)間(R)、血凝塊形成時(shí)間(K)、a角、最大振幅(MA)、凝塊形成最大速度(MRTG)、到達(dá)最大速度需要時(shí)間(TMRTG)。余下抗凝血在4℃下離心并分離血漿(3 000 r，15 min)，取上層血漿檢測(cè)FⅧ:C和APTT，試劑盒購(gòu)自上海古朵生物有限公司。

1.4 關(guān)節(jié)功能

選擇臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的康復(fù)科醫(yī)師觀察患兒關(guān)節(jié)功能活動(dòng)情況，采用HJHS評(píng)分系統(tǒng)[11]對(duì)患兒的關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分。該評(píng)分包括雙肘膝及踝關(guān)節(jié)腫脹情況、腫脹持續(xù)時(shí)間、肌肉萎縮及運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)摩擦音，屈曲及伸展度降低、關(guān)節(jié)疼痛、肌力及總體步態(tài)9個(gè)方面。所有技能均在正常范圍為0分，評(píng)分越高，患兒關(guān)節(jié)功能越差。該量表的Cronbach's α=0.83，信效度良好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究中納入重型血友病A患兒進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以±s表示，出血組和未出血組患兒組間資料比較行兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)，采用Pearson相關(guān)性分析APTT、HJHS評(píng)分與FⅧ:C的關(guān)系，APTT、HJHS評(píng)分與TEG檢測(cè)指標(biāo)的關(guān)系，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組重型血友病A患兒APTT、HJHS評(píng)分比較

出血組重型血友病A患兒APTT、HJHS評(píng)分均高于未出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組重型血友病A患兒APTT、HJHS評(píng)分比較(± s )

表1 兩組重型血友病A患兒APTT、HJHS評(píng)分比較(± s )

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2.2 兩組重型血友病A患兒FⅧ:C和TEG檢測(cè)指標(biāo)比較

出血組重型血友病A患兒FⅧ:C、a角、MRTG低于未出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，R、K、TMRTG均高于未出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組MA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組重型血友病A患兒FⅧ:C和TEG檢測(cè)指標(biāo)比較(± s )

表2 兩組重型血友病A患兒FⅧ:C和TEG檢測(cè)指標(biāo)比較(± s )

組別 例數(shù) FⅧ:C/% R/min K/min a角/deg MA/mm MRTG/(mm·min-1) TMRTG/min出血組 22 0.51±0.11 96.33±10.64 20.12±2.98 15.34±1.98 48.65±5.52 1.66±0.23 92.14±10.14未出血組 54 0.72±0.14 82.17±10.72 15.77±2.64 23.67±2.65 47.12±5.37 2.45±0.32 85.66±9.96 t 6.961 5.233 6.275 13.289 1.175 10.507 2.559 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.267 ＜0.001 0.013

2.3 重型血友病A患兒APTT、HJHS評(píng)分與FⅧ:C的關(guān)系相關(guān)性分析

重型血友病A患兒APTT、HJHS評(píng)分均與FⅧ:C呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=-0.698、-0.757，P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 重型血友病A患兒APTT、HJHS評(píng)分與FⅧ:C的關(guān)系相關(guān)性分析

2.4 重型血友病A患兒APTT、HJHS評(píng)分與TEG檢測(cè)指標(biāo)的關(guān)系相關(guān)性分析

重型血友病A患兒APTT與R、K、TMRTG均呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.412、0.435和0.434，P＜0.05)；HJHS評(píng)分與R、K、TMRTG均呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.426、0.441和0.410，P＜0.05)；APTT與a角、MRTG均呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=-0.314和-0.379，P＜0.05)；HJHS評(píng) 分 與a角、MRTG均呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=-0.337和-0.368，P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 重型血友病A患兒APTT、HJHS評(píng)分與TEG檢測(cè)指標(biāo)的關(guān)系相關(guān)性分析

3 討 論

重型血友病主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)、肌肉和臟器自發(fā)性、輕微外傷后出血，其中關(guān)節(jié)出血占70%～80%，是重型血友病的嚴(yán)重不良事件[12-13]。局部關(guān)節(jié)有出血改變后，滑膜組織對(duì)局部出血發(fā)揮一定的重吸收效應(yīng)，使得關(guān)節(jié)部位細(xì)胞因子和血管生成因子不斷刺激滑膜細(xì)胞復(fù)制增長(zhǎng)，發(fā)生關(guān)節(jié)部位周?chē)M織增生，并使毛細(xì)血管脆性增加，更容易發(fā)生出血，導(dǎo)致“出血—滑膜炎—出血”病情反復(fù)，進(jìn)而引發(fā)關(guān)節(jié)疼痛、屈曲和攣縮，進(jìn)展為關(guān)節(jié)畸形，因此需早期識(shí)別出血并進(jìn)行臨床干預(yù)，對(duì)延緩病變進(jìn)展意義重大。

本次研究發(fā)現(xiàn)，出血組重型血友病A患兒APT T、HJHS評(píng)分均高于未出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。APTT是反映內(nèi)源性凝血時(shí)間長(zhǎng)短的常見(jiàn)指標(biāo)，當(dāng)APTT延長(zhǎng)時(shí)，機(jī)體發(fā)生內(nèi)源性凝血功能障礙[14]，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)出血傾向，故而出血組APTT明顯偏高。HJHS常被用于血友病患兒的關(guān)節(jié)功能(關(guān)節(jié)腫脹、腫脹持續(xù)時(shí)間、肌肉萎縮、肌肉力量和關(guān)節(jié)屈曲度下降)評(píng)價(jià)，是反映局部關(guān)節(jié)功能損傷程度的常見(jiàn)評(píng)分量表[15]。當(dāng)重型血友病A患兒局部關(guān)節(jié)腫脹程度較為明顯，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，患兒肌力和肌肉萎縮的病理現(xiàn)象更為嚴(yán)峻，使得患兒關(guān)節(jié)活動(dòng)性降低，增加主觀疼痛感受，直接影響患兒生活質(zhì)量。

重型血友病A患兒關(guān)節(jié)出血的發(fā)生不僅取決于FⅧ:C水平，還與患兒整體凝血功能狀態(tài)密切相關(guān)，其中與TEG關(guān)系密切，TEG可以清晰區(qū)分臨床出血次數(shù)較多和出血次數(shù)較少的人群，其以所描記的圖形提示凝血因子活性、血小板生理功能和纖維蛋白的溶解。本次研究發(fā)現(xiàn)，出血組重型血友病A患兒FⅧ:C、a角、MRTG低于未出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，R、K、TMRTG均高于未出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。FⅧ:C是通過(guò)其糾正因凝血因子缺乏而使凝固時(shí)間增加，常被用于血友病A的疾病診斷和分型，在血友病輕度、中度和重度的臨床診斷中發(fā)揮重要作用，近年來(lái)還可應(yīng)用于凝血機(jī)制失調(diào)和高凝狀態(tài)診斷[16-17]。a角、MRTG、R、K、TMRTG均是TEG檢測(cè)的常見(jiàn)指標(biāo)，通過(guò)在模擬人體體內(nèi)環(huán)境中全血標(biāo)本的血液粘彈性變化來(lái)反映血液凝固的動(dòng)態(tài)變化，用物理學(xué)原理監(jiān)測(cè)從凝血因子激活到形成血小板—纖維蛋白、血小板聚集和血凝塊過(guò)程，直至纖維蛋白溶解，以此來(lái)反映血凝塊形成的速率、強(qiáng)度及穩(wěn)定性，主要應(yīng)用于血栓性疾病、血小板異常性疾病和凝血因子缺陷性疾病的臨床診斷與評(píng)價(jià)[18]。其中a角和K反映血凝塊形成的速度，是纖維蛋白原和血小板在血凝塊開(kāi)始形成時(shí)的共同作用，主要與纖維蛋白原水平和功能相關(guān)；R代表凝血因子充分激活至形成第一塊血凝塊的時(shí)間，以此評(píng)估凝血因子在凝血過(guò)程中所發(fā)揮的效果。既往王冬梅[19]的研究發(fā)現(xiàn)，在產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的TEG等凝血指標(biāo)監(jiān)測(cè)中，出血組R、K值均明顯升高，MA呈下降特征。本次研究中出血組R、K值均高于未出血組，這與其研究中結(jié)論部分類(lèi)似，表明高R、K值的重型血友病A患兒出血風(fēng)險(xiǎn)更高，可見(jiàn)在相同凝血因子水平下，可以考慮將TEG作為評(píng)價(jià)血友病兒童是否存在出血的參考指標(biāo)，進(jìn)而為臨床預(yù)防性干預(yù)提供一定參考和幫助。但與其研究不同的是，本次研究中出血組與未出血組MA值比較無(wú)明顯差異，分析其原因可能是由于本研究中樣本納入量相對(duì)較少導(dǎo)致的，未來(lái)研究將會(huì)擴(kuò)大樣本量和樣本納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行更為深入的探討。

經(jīng)Pearson相關(guān)性分析可見(jiàn)，重型血友病A患兒APTT與R、K、TMRTG均呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.412、0.435和0.434，P＜0.05)；HJHS評(píng)分與R、K、TMRTG均呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.426、0.441和0.410，P＜0.05)；APTT與a角、MRTG均呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=-0.314和-0.379，P＜0.05)；HJHS評(píng)分與a角、MRTG均呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=-0.337和-0.368，P＜0.05)。上述結(jié)果提示臨床可以通過(guò)FⅧ:C和TEG指標(biāo)檢測(cè)判斷患兒是否存在關(guān)節(jié)出血傾向和關(guān)節(jié)功能損傷，并及時(shí)干預(yù)治療，以規(guī)避關(guān)節(jié)出血傾向和關(guān)節(jié)功能損傷的發(fā)生。

綜上所述，重型血友病A患兒關(guān)節(jié)出血與FⅧ:C水平呈負(fù)相關(guān)，與TEG中R、K、TMRTG均呈正相關(guān)，與a角、MRTG均呈負(fù)相關(guān)，臨床可通過(guò)FⅧ:C和TEG指標(biāo)檢測(cè)為提供一定參考和幫助。