環(huán)乳暈入路保留乳頭乳暈乳腺癌改良根治術(shù)治療早期乳腺癌患者的近期隨訪研究

王景，惠麗

(河南省滎陽市人民醫(yī)院 普外科，河南 鄭州 450100)

乳腺癌為全球常見惡性腫瘤，是由多種致癌因子作用引起上皮細(xì)胞增殖失控而誘發(fā)的疾病，近年來，患病人數(shù)呈逐年遞增趨勢發(fā)展，臨床早期表現(xiàn)為乳頭溢液、乳房腫塊等，進(jìn)展至晚期時癌細(xì)胞可向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重威脅患者身體健康。研究[1]顯示，有效治療早期乳腺癌患者，臨床治愈率可達(dá)90%。乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)切除術(shù)為治療乳腺癌的主要手段，臨床應(yīng)用廣泛，效果確切，但其切除范圍較大，會破壞乳房正常生理結(jié)構(gòu)，術(shù)后患者乳房美容效果較差，會在一定程度上增加患者自卑感，從而損害身心健康、降低生活質(zhì)量。隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)進(jìn)步，乳腺癌生存期限得以延長，患者對治療的要求也逐漸提高，關(guān)注度逐漸向?qū)徝婪矫孓D(zhuǎn)移。環(huán)乳暈入路保留乳頭乳暈乳腺癌改良根治術(shù)(環(huán)乳暈入路NSM)為近年新型術(shù)式，能有效清除腫瘤，并保留乳頭、乳暈，提高美觀度[2]。本研究選取滎陽市人民醫(yī)院收治的86例早期乳腺癌患者，旨在分析環(huán)乳暈入路NSM的具體應(yīng)用價值，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年5月至2019年1月收治的86例早期乳腺癌患者作為研究對象，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對照組(43例)年齡26～58歲，平均(42.19±7.65)歲；腫瘤直徑0.5～3.0 cm，平均(1.59±0.53)cm；體質(zhì)量指數(shù)19.6～28.3 kg/m2，平均(23.47±1.80)kg/m2；臨床分期：22例Ⅰ期、21例Ⅱ期；發(fā)病部位：22例外上象限、16例外下象限、3例內(nèi)上象限、2例內(nèi)下象限。觀察組(43例)年齡26～58歲，平均(43.45±7.18)歲；腫瘤直徑0.5～3.0 cm，平均(1.60±0.59)cm；體質(zhì)量指數(shù)19.6～28.3 kg/m2，平均(23.66±1.71)kg/m2；臨床分期：21例Ⅰ期、22例Ⅱ期；發(fā)病部位：20例外上象限、17例外下象限、3例內(nèi)上象限、3例內(nèi)下象限。兩組一般資料均衡可比(P＞0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)均為單側(cè)腫瘤；(3)腫瘤直徑≤3 cm；(4)非中央?yún)^(qū)乳腺癌；(5)與胸肌及表面皮膚無粘連；(6)腫瘤至乳暈邊緣距離≥3 cm；(7)擬行手術(shù)治療；(8)患者知情本研究并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)淋巴、血行轉(zhuǎn)移；(2)合并其他惡性腫瘤；(3)侵犯基底膜；(4)乳頭無溢液、歪斜等異樣表現(xiàn)；(5)肝、腎等臟器功能障礙；(6)乳房表面皮膚出現(xiàn)橘皮樣變；(7)手術(shù)禁忌證；(8)免疫系統(tǒng)障礙；(9)癌細(xì)胞浸潤；(10)血液系統(tǒng)功能障礙；(11)嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

行超聲檢查，確定腫瘤位置、皮瓣分離范圍等，并于乳房表面進(jìn)行標(biāo)記。

1.3.2 手術(shù)方法

觀察組接受環(huán)乳暈入路NSM治療?；颊呷⊙雠P位，醫(yī)護(hù)人員對其實施麻醉(全麻)，根據(jù)標(biāo)記，依照腫瘤部位、大小、活檢切口或穿刺點(diǎn)位置情況，設(shè)計手術(shù)切口，需保證切口距腫瘤邊緣≥2 cm。將乳房外側(cè)象限腫瘤作為中心，于乳房中上、下腫塊處作梭形切口，使用電刀，銳性分離皮瓣后游離，切除皮瓣下胸大肌筋膜、乳腺腺體組織，刀片游離乳暈乳頭，將病理組織送檢，進(jìn)一步對腋窩、乳腺組織、多數(shù)皮下脂肪等部位進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。置引流管，行負(fù)壓吸引。使用4-0微喬線對手術(shù)切口進(jìn)行縫合，術(shù)后2～3 d，實施負(fù)壓引流球引流，術(shù)后3～4周自行吸收。

對照組接受乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)切除術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，醫(yī)護(hù)人員對其實施麻醉(全麻)，結(jié)合患者病灶具體位置，于距離病灶約3 cm處切除周圍皮膚，包括乳頭乳暈，然后清掃胸大肌間、腋窩淋巴結(jié)，保留胸大小肌外側(cè)緣。于腋窩處負(fù)壓引流，加壓包扎。

1.3.3 術(shù)后干預(yù)

兩組患者均在術(shù)后創(chuàng)口愈合后行常規(guī)化療治療，包括靜脈給予75 mg/cm2表柔比星(生產(chǎn)廠家：山東新時代藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123260，規(guī)格：10 mg)、25～500 mg氟尿嘧啶(生產(chǎn)廠家：北京斯利安藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020223，原料藥1 kg/袋)、400～600 mg環(huán)磷酰胺(生產(chǎn)廠家：江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32024654，規(guī)格：N/A)，結(jié)束后進(jìn)行常規(guī)放療治療。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)中失血量。(2)比較兩組術(shù)后1年美容學(xué)優(yōu)良率。采用本院自制量表評估，經(jīng)預(yù)實驗，本問卷評估一致性信度Cronbach's α為0.894，效度系數(shù)為0.871，量表內(nèi)容包括疤痕大小、與對側(cè)對稱度等，百分制，＞80分為優(yōu)，＜60分為差，介于兩者之間為良。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。(3)比較兩組術(shù)后1年局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、生存率。采用乳腺鉬靶、彩超或MRI、腫瘤標(biāo)志物、頭胸腹部CT等方法評估局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，其中，局部復(fù)發(fā)包括胸壁、同側(cè)乳腺組織、疤痕部位復(fù)發(fā)，同側(cè)腋窩、乳腺內(nèi)乳淋巴結(jié)、鎖骨上下淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移包括腦部、骨骼、皮膚軟組織、肺臟、肝臟等轉(zhuǎn)移。(4)比較兩組術(shù)前、術(shù)后1年生活質(zhì)量。采用乳腺癌患者生命質(zhì)量測定量表(QLQ-BR53)[4]評估，量表總分為53～218分，得分越高表示患者生活質(zhì)量越差，量表內(nèi)容包括QLQ-C30、QLQ-BR23兩個部分，其中，QLQ-C30共30題，用于測量患者共性部分，總分30～126分，QLQ-BR23共23題，用于測量患者特異性模塊，總分23～92分。(5)比較兩組術(shù)前、術(shù)后3 d應(yīng)激指標(biāo)水平，包括血清一氧化氮(NO)、超氧化物歧化酶(SOD)、皮質(zhì)醇(Cor)。采集患者約5 mL靜脈血液，2 500 r/min離心，時間15 min，取血清，使用化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(美國貝克曼庫爾特ACCESS型)、化學(xué)發(fā)光法測定血清NO、SOD、Cor水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計量資料(手術(shù)指標(biāo)、生活質(zhì)量、應(yīng)激指標(biāo)水平等)以±s表示，組內(nèi)、組間比較分別采用配對t檢驗、獨(dú)立樣本t檢驗，計數(shù)資料(美容學(xué)優(yōu)良率、局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、生存率等)以%表示，χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

與對照組對比，觀察組手術(shù)時間較長，術(shù)中失血量較少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；而淋巴結(jié)清掃數(shù)量對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較(± s )

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較(± s )

組別 例數(shù) 手術(shù)時間/min淋巴結(jié)清掃數(shù)量/個 術(shù)中失血量/mL觀察組 43 148.22±13.59 15.68±2.74 104.23±15.81對照組 43 125.76±14.08 16.01±2.83 126.18±17.34 t 7.526 0.549 8.605 P＜0.001 0.584 ＜0.001

2.2 兩組美容學(xué)優(yōu)良率比較

術(shù)后1年，觀察組美容學(xué)優(yōu)良率(92.86%)較對照組(69.05%)高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組美容學(xué)優(yōu)良率比較[n(%)]

2.3 兩組局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、生存率比較

術(shù)后1年，兩組局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、生存率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、生存率比較[n(%)]

2.4 兩組生活質(zhì)量比較

兩組術(shù)前生活質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1年，兩組生活質(zhì)量均提高，且觀察組QLQ-BR53評分較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量比較(± s )

注：術(shù)后1年，觀察組、對照組均失訪1例；與本組術(shù)前比較，①P＜0.05。

單位：分組別 例數(shù) QLQ-C30評分 QLQ-BR23評分 QLQ-BR53評分術(shù)前 術(shù)后1年 術(shù)前 術(shù)后1年 術(shù)前 術(shù)后1年觀察組 42 80.56±7.30 55.96±5.12① 65.48±5.73 42.17±4.82① 146.04±11.58 98.12±7.44①對照組 42 78.94±6.83 60.37±5.64① 63.92±5.41 50.33±5.04① 142.86±10.47 110.70±8.25①t 1.050 3.752 1.283 7.583 1.320 7.339 P 0.297 ＜0.001 0.203 ＜0.001 0.191 ＜0.001

2.5 兩組應(yīng)激指標(biāo)水平比較

術(shù)前，兩組血清NO、SOD、Cor水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后3 d，兩組應(yīng)激指標(biāo)水平均有所變化，且觀察組血清NO、SOD水平較對照組高，血清Cor水平較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組應(yīng)激指標(biāo)水平比較(± s )

注：與本組術(shù)前比較，①P＜0.05。

單位：分組別 例數(shù) NO/(μmol·L-1) SOD/(μ·mL-1) Cor/(nmol·L-1)術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d觀察組 43 72.59±6.04 63.12±4.74① 96.12±8.04 73.69±5.28① 172.40±16.58 196.08±15.41①對照組 43 74.11±6.55 60.28±5.13① 97.33±8.56 69.24±5.71① 169.31±14.70 205.16±18.33①t 1.119 2.666 0.676 3.752 0.914 2.486 P 0.267 0.009 0.501 ＜0.001 0.363 0.015

3 討 論

乳腺癌為女性發(fā)病率極高的腫瘤，全美2018年新增乳腺癌確診病例約占女性腫瘤的1/3，病死率居第2位，其在我國的發(fā)生率也較高，每年約有26.9萬新發(fā)女性乳腺癌患者[5]。得益于檢查技術(shù)的進(jìn)步及廣泛應(yīng)用，乳腺癌可以被早發(fā)現(xiàn)、早治療，這也提高了更多患者的生存質(zhì)量，延長了其生存期限。乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)切除術(shù)為傳統(tǒng)術(shù)式，術(shù)中對乳房組織切除過多，易造成畸形，影響女性形態(tài)美，甚至?xí)o部分患者帶來身心創(chuàng)傷，引起社交障礙，降低生活質(zhì)量。因此，積極探索臨床更為有效、美觀性更高的術(shù)式具有重要作用。

本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組手術(shù)時間較長，術(shù)中失血量較少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。該數(shù)據(jù)表明，環(huán)乳暈入路NSM治療早期乳腺癌，效果確切，能有效減少術(shù)中失血量，但手術(shù)時間較長。環(huán)乳暈入路NSM可縮小手術(shù)范圍，有利于減少術(shù)中失血量，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，但其手術(shù)時間較長[6]。環(huán)乳暈入路NSM外科解剖基礎(chǔ)為乳頭乳暈區(qū)皮膚血供來自皮下真皮血管網(wǎng)，手術(shù)關(guān)鍵在于腫瘤大小、乳頭乳暈復(fù)合體是否出現(xiàn)癌細(xì)胞浸潤，以及病灶距離乳暈的安全距離等[7-8]，而本研究在距腫瘤邊緣≥2 cm處作切口，能有效保證淋巴清掃范圍，從而可保證清除效果。

手術(shù)作為應(yīng)激源，可對患者術(shù)后恢復(fù)造成影響。NO、SOD、Cor均為常見應(yīng)激指標(biāo)，其中，NO為血管活性物質(zhì)，由上皮、巨噬、血管內(nèi)皮、部分神經(jīng)細(xì)胞釋放產(chǎn)生，具有擴(kuò)張肺血管、支氣管平滑肌等作用，表達(dá)水平較低時可使患者心理高度緊張；SOD表達(dá)水平在一定程度上能反映機(jī)體自由基清除能力；Cor由腎上腺分泌，能反映腎上腺皮質(zhì)分泌功能，正常情況下機(jī)體表達(dá)水平較低，但其在應(yīng)激作用下會迅速升高，加重應(yīng)激反應(yīng)[9-11]。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后3 d，兩組應(yīng)激指標(biāo)水平均有所變化，且觀察組血清NO、SOD較對照組高，Cor較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。該結(jié)果表明，早期乳腺癌患者接受兩種術(shù)式治療均可引起應(yīng)激反應(yīng)，但環(huán)乳暈入路NSM較小。其主要原因為：相較于乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)切除術(shù)，環(huán)乳暈入路NSM對正常組織的損傷小，創(chuàng)傷較小，故而能減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。

乳房作為女性第二性征，對女性生活質(zhì)量、身心健康等具有重要作用。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后1年美容學(xué)優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，且術(shù)后1年，兩組局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、生存率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。由此可見，環(huán)乳暈入路NSM治療早期乳腺癌，能提高美容學(xué)效果，且不會影響預(yù)后效果。環(huán)乳暈入路NSM可在清除病灶的基礎(chǔ)上，極大限度保留乳房，克服乳頭再造的困難，且能保留兩側(cè)乳房對稱性，從而可提高術(shù)后美容效果，進(jìn)而促進(jìn)生活質(zhì)量提升[12]。且該術(shù)不會增加術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，可保證患者生存期限。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年，兩組生活質(zhì)量均提高，且觀察組QLQ-BR53評分較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。上述數(shù)據(jù)表明，環(huán)乳暈入路NSM治療早期乳腺癌可提高患者生活質(zhì)量。其主要與觀察組患者術(shù)后乳房美觀度較高，從而能減小女性乳房第二性特征缺損對心理造成的影響，進(jìn)而提高生活質(zhì)量有關(guān)。

綜上所述，環(huán)乳暈入路NSM治療早期乳腺癌，手術(shù)時間較長，效果確切，能有效減少術(shù)中失血量，提高美容學(xué)效果、生活質(zhì)量，減小對應(yīng)激指標(biāo)影響，且不會降低預(yù)后效果。